Folosirea pe scară largă a tehnicilor de reproducere umană asistată a dus la creşterea numărului de sarcini gemelare sau multiple. Asociat cu acest fenomen a apărut şi o creştere a fenomenului de vanishing twin. Studiile publicate în domeniu au demonstrat un risc perinatal crescut corelat cu apariţia sindromului de vanishing. Corionicitatea şi vârsta gestaţională la care are loc decesul unui embrion/făt dintr-o sarcină multiplă sunt factori de risc suplimentari asociaţi acestei patologii.
Tendinţa ultimilor ani, la nivel global, de creştere a vârstei materne la momentul concepţiei a dus, pe de o parte, la creşterea adresabilităţii tehnicilor de reproducere umană asistată, precum şi la o creştere a prevalenţei sarcinilor multiple şi, o dată cu aceasta, şi la creşterea morbidităţii perinatale. Majoritatea cazurilor de fertilizare in vitro (FIV) pornesc de la transferul intrauterin a mai mult de un embrion pentru a putea obţine o sarcină, în acest mod crescând exponenţial numărul de sarcini gemelare sau multiple. Odată cu dezvoltarea tehnicilor de ultrasonografie de prim trimestru, a fost descris şi un concept mai nou - sindromul de vanishing twin.
Acesta se referă la reducerea spontană a numărului de embrioni viabili intrauterini la o vârstă gestaţională mică, însoţită de cele mai multe ori de liza totală sau parţială. Se consideră că, la mai mult de 50% dintre cazurile de sarcini confirmate cu trei sau mai mulţi saci gestaţionali, se va identifica fenomenul de vanishing twin până la 12 săptămâni - figura 1. În ceea ce priveşte sarcinile gemelare, este raportată o incidenţă de circa 36% a procesului de reducere embrionară, dar incidenţa corectă a acestui fenomen nu poate fi estimată, dat fiind numărul mare de cazuri subdiagnosticate - figura 2.
Ce este reducerea embrionară în sarcina multiplă?
Sarcinile multiple pot prezenta un risc semnificativ pentru binele mamei şi al fătului. Sindromul vanishing twin se asociază atât sarcinilor obţinute prin fertilizare asistată, cât şi celor obţinute spontan. Fetus papiraceus este o entitate frecvent descrisă în sarcinile gemelare: moartea unui făt dintr-o sarcină multiplă, iar fătul rămas poate fi resorbit parţial sau aproape complet, de cele mai multe ori în trimestrul al II-lea. Incidenţa fetus papiraceus a fost raportată ca fiind aproximativ 0,54% în rândul sarcinilor gemelare. Decesul fetal in utero, în trimestrul al III-lea sau la sfârşitul celui de-al doilea trimestru, reprezintă o altă formă a fenomenului, cu implicaţii majore asupra conduitei medicale.
În toate aceste entităţi, studiile au arătat creştere a morbidităţii asociate. Doi factori predictivi ai posibilelor complicaţii sunt corionicitatea şi vârsta gestaţională la care apare decesul embrionar/fătul. Determinarea corionicităţii în primul trimestru este esenţială, deoarece gemenii monocoriotici prezintă un risc mai mare de complicaţii faţă de cei bicoriotici. Sindromul vanishing twin poate fi asociat cu naştere prematură sau greutate mică la naştere, iar această reducere spontană poate altera profilul biochimic al screeningului de prim trimestru şi testele pentru aneuploidii.
Etiopatogenia sindromului de vanishing twin nu este pe deplin elucidată; diferite teorii includ anomalii cromozomiale, defecte de placentă sau defecte structurale care ar conduce la oprirea evoluţiei unui embrion. Oprirea embrionului dintr-o sarcină multiplă în primul trimestru poate implica risc maternal scăzut în primele etape, dar cu înaintarea gestaţiei atât morbiditatea maternă, cât şi cea fetală cresc. Riscul pentru fătul viabil este direct proporţional cu vârsta gestaţională la care se produce decesul. În cazul decesului în trimestrul II sau III, apare o serie de complicaţii fetale asociate, inclusiv parţial sau total transfer de produse toxice de degradare din fătul mort către cel viabil prin intermediul anastomozelor placentare.
Deşi sindromul vanishing twin poate fi asociat şi cu prematuritate, există date care susţin că reducţia spontană fetală este un factor de risc independent pentru mortalitatea perinatală. Fetus papiraceus poate genera defecte tegumentare, cum ar fi aplazia cutis, cu distribuţie simetrică la nivelul trunchiului, feselor şi membrelor inferioare, sugerând un mecanism vascular ce implică hipoperfuziunea. Oprirea evoluţiei embrionare poate influenţa riscul de naştere prematură, iar decizia terapeutică necesită o evaluare atentă a balanţei între conservarea sarcinii supravieţuitoare şi riscurile de diseminare ale produselor de degradare în cazul naşterii populare.
În general, relaţia dintre corionicitate, vârsta gestaţională la decesul embrionar/făt şi riscul de complicaţii materne şi fetale determină necesitatea monitorizării atente a sarcinilor cu risc crescut. Examinarea histopatologică a placentei poate, uneori, să fie singura marcă a existenţei fenomenului de vanishing twin. Săptămânile de risc ridicat pentru sarcina multiplă cuprind atât monitorizarea clinică, cât şi investigaţiile suplimentare care pot include ecografii speciale, teste de screening prenatal, monitorizarea indicilor biochimici, şi intervenţii în caz de necesitate pentru optimizarea rezultatelor perinatale.
Managementul sarcinilor cu risc crescut: rolul monitorizării și a investigațiilor
Sarcina multiplă este încadrată ca risc crescut din primul trimestru şi necesită tratament şi supraveghere mai atentă. Predispune la naştere prematură, iar sarcina unică asociată cu vanishing twin poate prezenta riscuri similare în ceea ce priveşte prematuritatea şi morbiditatea perinatală. Monitorizarea complicatiilor în timpul sarcinii include investigaţii precum ecografia specializată, teste de laborator (de exemplu, fibronectina fetală, profilul biofizic), măsurarea lungimii colului uterin şi posibilitatea de amniocenteză sau biopsie de vilozităţi coriale în funcţie de risc. În cazul placenta praevia sau a altor situaţii de localizare atipică a placentei, se impun măsuri de repaus relativ, monitorizare atentă a sângerărilor şi, în unele cazuri, planificarea naşterii prin cezariană.
Sarcina gemelară sau multiplă poate fi rezultatul atât al FIV, cât şi al concepţiei spontane, iar factorii de risc includ vârsta maternă avansată, istoricul de sarcini multiple, predispoziţia genetică şi profilul placentar particular al fiecărei situaţii. În cadrul tratamentului FIV, transferul mai multor embrioni creşte probabilitatea unei sarcini multiple; însă, prevalenţa în NAT poate fi de asemenea crescută în funcţie de factori genetici sau de condiţii materne. Riscurile pot aparea atât la nivelul mamei (diabet gestational, hipertensiune indusă de sarcină, sângerări, nevoia de intervenţii) cât şi la nivel fetal (greutate mică pentru vârsta gestaţională, malformaţii, tulburări neurologice).
În cazul unei sarcini gemelare cu risc înalt, deciziile discutate între medic şi pacientă includ opţiuni precum fetocidul selectiv (fetoreducţie) în sarcinile bicoriale, pentru a evita complicaţii deteriorante cauzate de un făt malformat sau pentru a reduce riscurile de diseminare a produselor de degradare către fătul viabil. Astfel de intervenţii sunt efectuate sub ghidaj ecografic, eventual în sala de operaţie, cu suportul echipei medicale specializate în medicina materno-fetală. În cazul experienţei M.O., reducţia fetală a fost un succes, în condiţii de monitorizare atentă, iar celălalt făt a rămas sănătos până în momentul prezent, demonstrând utilitatea unei abordări personalizate în managementul sarcinilor gemelare cu risc sporit.
- Diagnosticul precoce al sarcinii multiple prin ecografie în primul trimestru pentru stabilirea corionicităţii.
- Evaluarea riscurilor de naştere prematură şi adaptarea planului de supraveghere în funcţie de vârstă gestaţională şi tipul de corionicitate.
- Monitorizarea clinică frecventă, cu teste de screening relevante pentru prim trimestru şi investigaţii suplimentare conforme cu riscul personalizat.
- Considerarea fetocidului selectiv în situaţii de sarcină multiplă bicorială sau în alte situaţii medicale restrictive, după evaluări etice şi consimțământ informat.
Este important ca femeile însărcinate cu risc crescut să beneficieze de consiliere adecvată, suport psihologic și coordonare între obstetrician, medicii specialişti în medicina materno-fetală și centrele de fertilitate. Monitorizarea atentă, realizarea testelor complementare și intervențiile terapeutice, atunci când este necesar, pot îmbunătăți semnificativ prognosticul matern și fetal.
Investigatiile si testele recomandate în cazul sarcinilor cu risc crescut includ:
- Ecografie specializată pentru evaluarea dezvoltării fetale, a corionicităţii şi a vârstei gestaţionale.
- Biopsia de vilozităţi coriale sau amniocenteza în funcţie de risc și vârsta sarcinii.
- Teste de laborator, cum ar fi fibronectina fetală, profilul biofizic și testele de screening pentru aneuploidii.
- Masurarea lungimii colului uterin pentru prevenirea naşterii premature.
- Cordocenteza, în cazuri speciale, după săptămâna a 18-a de sarcină.
Exemple practice și concluzii clinice
Sarcinile multiple necesită o planificare atentă a naşterii şi a perioadei postpartum. Recuperarea mamei poate fi mai lentă, iar necesitatea alăptării și îngrijirii multipli poate impune adaptări suplimentare ale sprijinului social și medical. Înțelegerea diferenţelor faţă de sarcina unică ajută la o gestionare mai bună a riscurilor și la pregătirea adecvată pentru naştere şi perioada postnatală.
Vanishing Twin - Vanishing Twin Syndrome (Official Video)
Indicatori cheie pentru practicarea în siguranță
- Determinarea corionicităţii în primul trimestru pentru a orienta profilul de risc.
- Monitorizarea atentă a greutăţii fetale, a nivelului de amniotic fluid, a creşterii placentae şi a semnelor de travaliu prematur.
- Planificarea unei naşteri în centru cuExpertiză în medicină materno-fetală pentru cazuri complexe.
tags: #ablatia #unui #fat #in #sarcina #tripla