Dr. Sarcina este o stare protrombotică, prin hipercoagulabilitate şi staza venòasă, determinând o creştere de 5 ori a riscului de tromboembolism venos. Scopul terapiei anticoagulante în timpul sarcinii este de a găsi un echilibru, în condiţii de siguranţă, între riscul matern de tromboembolism/hemoragie şi riscul fetal de expunere la anticoagulante. În timp ce sarcina progresează, riscul hipercoagulabilităţii creşte, din cauza creşterii nivelurilor factorilor VII, VIII şi X, a factorului von Willebrand, a fibrinogenului, precum şi a scăderii nivelului proteinei S. Riscul cel mai crescut este în perioada imediat post-partum şi scade gradual în 8 până la 12 săptămâni postpartum.1
Ca urmare, riscul de tromboembolism venos este maxim peripartum. Totuşi, la femeile cu valve cardiace mecanice, tromboza valvulară poate apărea mai ales în timpul primului trimestru, din cauza anticoagulării subterapeutice în timpul tranziţiei de la AVK la heparine, a farmacocineticii în continuă schimbare a agentului anticoagulant (în special HGMM) în timpul sarcinii sau a întreruperii AVK de teama efectelor teratogene. Pacientele cu valve mecanice mitrală sau tricuspidă sunt cele mai expuse riscului de complicaţii tromboembolice în sarcină, indiferent de agentul anticoagulant utilizat. Naşterea prezintă riscul cel mai crescut de hemoragie.
Este necesară întreruperea tratamentului cu anticoagulante cu acţiune lungă, în vederea anesteziei locale sau pentru naşterea prin cezariană. Pentru a scădea riscul hemoragic, Societatea Americană de Anestezie Locală recomandă ca, înainte de folosirea la naştere a rahianesteziei sau a anesteziei peridurale, anticoagulantele orale să fie întrerupte, astfel încât INR ≤ 1,5, iar HGMM să fie întrerupte de minim 12-24 de ore.2 Riscul hemoragiei fetale în timpul naşterii este crescut de tratamentul cu AVK deoarece acestea traversează placenta. Pentru a preveni acest risc, dacă gravida este anticoagulantă complet cu AVK, se recomandă naşterea prin cezariană.
Anticoagulantele orale AVK traversează placenta şi, în afară de scăderea sintezei factorilor coagulării, determină şi scăderea unor proteine implicate în organogeneză. Afectarea osteocalcinei şi a altor proteine osoase explică embriopatia determinată de AVK: hipoplazie nazală şi displazia epifizei osoase. Acest defecte apar la expunerea la AVK în săptămânile 6-12 şi predominant la doze de warfarină >5mg/zi. Heparinele nu traversează placenta şi nu sunt teratogene, însă pot fi subdozate datorită modificărilor fiziologice din timpul sarcinii. Farmacocinetica HGMM este modificată prin creşterea eliminării lor renale şi creşterea volumului de distribuţie. Din acest motiv, în cazul sarcinii, dozele HGMM trebuie ajustate în funcţie de activitatea antifactor Xa, măsurată repetat. Heparina nefracţionată (HNF) utilizată subcutanat are rezultate suboptimale, fiind asociată cu un risc mare de tromboze.
În concluzie, tratamentul cu anticoagulante orale este cel mai sigur pentru mamă, însă cu mai puţin de 2/3 născuţi vii, pe când tratamentul cu HGMM este cel mai sigur pentru copil, însă cu preţul complicaţiilor materne. În afară de protezele valvulare mecanice, alte condiţii care impun tratament anticoagulant în timpul sarcinii sunt: trombofilia, tromboflebita, fibrilaţia atrială. În concluzie, femeile ce necesită terapie anticoagulantă au nevoie de o atenţie specială pe întreaga durată a sarcinii precum şi în perioada postpartum. Riscurile şi beneficiile asupra mamei şi a fătului ar trebui luate în consideraţie în alegerea unei terapii anticoagulante, a unui grad de monitorizare şi a unei ţinte terapeutice.
Durata tratamentelor anticoagulante în sarcină poate varia în funcţie de condiţie. Terapia cu AVK poate fi indicată în protezele valvulare, dar în perioadele critice se consideră trecerea la heparine, în special HGMM, pentru a reduce riscul teratogen. Se recomandă monitorizarea INR şi antifactor Xa pentru HGMM, precum şi planificarea naşterii cu posibilitatea inducţiei promovate pentru a minimiza suprasolicitarea terapiei. Heparinele, atât nefracţionate cât şi fracţionate, pot fi utilizate în tratamentul tromboembolismului venos în sarcină. Heparinele cu greutate moleculară mică reprezintă, în schimb, anticoagulantul ideal în sarcină datorită unui răspuns anticoagulant mai predictibil, cu incidenţă redusă a osteoporozei şi trombocitopeniilor induse de heparină.
Tratamentele de lungă durată pot necesita întreruperea în caz de naştere naturală sau cezariană. În timpul travaliului, întreruperea terapiei cu anticoagulante este necesară, iar naşterea prin cezariană poate fi recomandată pentru a reduce riscul de hemoragie. În cazul gravidelor cu proteză valvulară, opţiunea optimă poate fi warfarina în doze mici, în special la protezele cu înalt risc tromboembolologic; dacă este necesară doze mari, se poate utiliza heparină în primul trimestru urmată de warfarină pe durata sarcinii.
O altă modalitate de reducere a riscurilor este inducerea naşterii electiv înainte de apariţia complicaţiilor, pentru a scurta perioada în care se poate întrerupe tratamentul anticoagulant. Pacienta este îndrumată să ajusteze dozele în funcţie de monitorizare, iar transplantul de tratament trebuie realizat sub supraveghere multidisciplinară. În concluzie, clinicianul trebuie să individualizeze terapia anticoaguulantă în sarcină, punând în balanţă raportul cost/beneficiu, riscul maternal şi fătal, precum şi prioritizarea siguranţei fatului.
Tratamentul tromboembolismului venos în sarcină și opțiunile antitrombotice
Anticoagulantele orale au fost asociate cu riscuri teratogene, în timp ce heparinele nu traversează placenta, dar pot necesita ajustări dozale. HGMM este preferat în sarcină datorită profilului său de siguranță pentru fat, dar necesită monitorizare antifactor Xa și ajustări de doză. HNF este asociată cu un profil de siguranță depline, dar poate avea rezultate suboptimale, fiind legată de risc crescut de tromboze. În cazul protezelor valvulare, tratamentul este individualizat în funcţie de tipul protezei și de intervalul gestational.
Medicamente permise și interzise în sarcină pentru afecțiuni comune
Medicamentele pentru gripă/raceală în sarcină necesită prudență: paracetamolul este adesea permis pentru febră și dureri, însă ibuprofenul și aspirina se recomandă a se evita în trimestrele avansate. Antihistaminicele pot fi utilizate sub supraveghere, iar spray-urile nazale cu corticosteroizi pot fi utilizate dacă sunt recomandate. Pentru tuse, se recomandă siropuri non-stimulative și expectorante în doze recomandate. Evitarea supresantelor scăzute pe termen lung este indicată, iar tratamentele naturiste trebuie discutate cu medicul.
- Paracetamol pentru durere și febră, în dozele recomandate de medic
- Antialgice în timpul sarcinii, cu acordul medicului
- Antihistaminice în dozele sugerate, pentru alergii
- Picături de ochi sigure în sarcină
- Sprayuri nazale cu corticosteroizi dacă este necesar
- Siropuri de tuse și expectorante, în dozele indicate
Este foarte important să nu se înceapă sau să se întrerupă tratamentul fără consultarea medicului curant, deoarece unele medicamente pot afecta dezvoltarea fătului sau pot pune viața mamei în pericol. Vitaminele prenatale, în special acidul folic și iodul în zonele deficitar, sunt recomandate sub supraveghere medicală.
Antibiotice și infecții în sarcină
Antibioticele pot fi necesare în unele infecții; siguranța utilizării fiecărui tip variază. Medicul poate recomanda antibiotice compatibile cu sarcina, iar monitorizarea atentă este esențială. Este crucial să nu se administreze antibiotice fără recomandare medicală, deoarece alegerea incorectă poate afecta fătul.
Tratamente naturiste și recomandări generale
Tratamentele naturiste pot fi utilizate doar după consultarea medicului; multe dintre ele nu au studii suficiente privind siguranța. Odihna, hidratarea, alimentația echilibrată și exercițiile compatibile cu sarcina susțin recuperarea în cazul răcelii sau gripei. Vaccinarea antigripală este recomandată în anumite trimestre pentru a reduce riscurile infecției și complicatiilor.
Răceala în Sarcină: Riscuri pentru mamă și făt
Monitorizarea și planificarea tratamentului în sarcină
Planificarea tratamentului se face de către o echipă multidisciplinară în funcție de indicațiile cardiace (valve mecanice, trombofilia etc.), starea mamei și riscul pentru făt. Este esențial să se evalueze mereu raportul beneficii/risc pentru fiecare medicament, să se monitorizeze parametrii farmacologici relevanți și să se adapteze terapia în conformitate cu evoluția sarcinii.
Indicatori de monitorizare și recomandări practice
- Monitorizarea INR pentru AVK și antifactor Xa pentru HGMM, cu ajustări de doză în funcție de rezultate.
- Încetarea anticoagulantelor cu acțiune lungă înainte de naștere pentru a minimiza riscul hemoragiei, conform ghidurilor ridicate de practică.
- Planificarea nașterii prin inducerea acesteia în cazuri selective pentru a reduce durerea și riscul tromboembolismului în timpul travaliului.
tags: #cate #luni #trebuie #tinut #tratament #pentru