În asistența medicală primară se acordă consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei. Astfel, femeia gravidă este luată în evidență de medicul de familie încă din primul trimestru al sarcinii și, în cazul în care sarcina evoluează normal, fără complicații, din luna a treia până în luna a șaptea se efectuează lunar câte o consultație de supraveghere. Din luna a șaptea până în luna a noua aceste consultații sunt bilunare. În cadrul supravegherii gravidei medicul de familie promovează alimentaţia sugarului exclusiv cu lapte matern, în primele șase luni de viață, precum și continuarea alimentației la sân pentru încă minim alte șase luni. Odată cu prima prezentare la medicul de familie a femeii însărcinate, acesta ia în evidență gravida și poate elibera o adeverință prin care se atestă existenţa sarcinii. Serviciul include și depistarea sarcinii, după caz.
În cazul unei asemenea internări, spitalul are obligația să efectueze consultații de specialitate și următoarele analize/investigații: hemoleucogramă completă, determinarea grupului sanguin ABO și Rh, uree serică, acid uric seric, creatinină serică, glicemie, TGP, TGO, TSH, examen complet de urină (sumar + sediment), VDRL sau RPR, testare HIV, evaluarea infecţiilor cu risc pentru sarcină (rubeolă, toxoplasmoză, citomegalovirus, hepatită B şi C), secreție vaginală, examen Babeş-Papanicolau sau test de toleranță la glucoză per os +/- hemoglobină glicată, biometrie fetală, detecția streptococului de grup B, precum și ecografie de confirmare, viabilitate și datare a sarcinii. Menționăm că unele din analize nu pot fi efectuate decât în anumite perioade ale sarcinii.
Între săptămâna a 11-a și a 19-a a sarcinii se poate efectua un screening prenatal, tot în internare de zi, care trebuie să includă obligatoriu o consultație de specialitate obstetrică-ginecologie, un dublu test/triplu test și o ecografie pentru depistarea anomaliilor fetale. Pentru acordarea acestui serviciu, medicul specialist trebuie să aibă și competenţă/atestat de pregătire complementară în ultrasonografie obstetricală şi ginecologică sau supraspecializare în medicina materno-fetală. De asemenea, în regim de spitalizare de zi pot fi efectuate și servicii de amniocenteză, cordonocenteză, respectiv biopsie de vilozități coriale, numai de medicii obstetriceni-ginecologi cu supraspecializare în medicină materno-fetală. Biopsia de vilozităţi coriale și amniocenteza se efectuează pentru cazuri cu anomalii majore confirmate imagistic anterior procedurii, în caz de patologie genetică în familie cu risc de transmitere la descendenţi sau în caz de risc de aneuploidii mai mare de 1/250 în urma screening-ului genetic prenatal: test combinat (markeri ecografici şi dublu test sau triplu test).
Cordonocenteza se efectuează pentru cazuri cu indicaţie în scop diagnostic sau terapeutic. La laboratoarele din ambulatoriu gravidele pot efectua următoarele analize medicale specifice chiar şi peste valoarea plafonului lunar, pe baza biletului de trimitere emis de medicul de familie sau de cel specializat în obstetrică-ginecologie: hemoleucogramă completă, determinare grup sanguin și Rh, testare HIV, timpul Quick și INR, APTT, fibrinogenemie, proteine serice totale, feritină serică, uree serică, acid uric seric, creatinină serică, bilirubină totală și directă, glicemie, TGP, TGO, Gama GT, fosfatază alcalină, sodiu, potasiu, magneziu, calciu total și ionic seric, examen complet de urină, dozare proteine urinare, albumină serică, HBA1c, TSH, FT4, AgHBs, VDRL sau RPR, proteina C reactivă, anticorpi anti HCV, urocultură, exudat faringian, examen Babeş-Papanicolau, examen microscopic nativ şi colorat din secreţii vaginale.
„Începând cu 1 iulie 2023, sumele alocate laboratoarelor pentru serviciile medicale paraclinice legate de sarcină se pot suplimenta şi peste valoarea plafonului lunar, astfel încât gravidele să beneficieze de analize într-un interval de timp cât mai scurt posibil.”
Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) și boala Crohn (BC) sunt formele majore de boală inflamatorie intestinală (BII), ce prezintă caracteristici particulare și necesită abordare terapeutică distinctă. RCUH reprezintă o afecțiune inflamatorie cronică a tractului digestiv caracterizată prin perioade de activitate și remisiune, a cărei etiopatogenie este incomplet explicată. Cea mai frecventă ipoteză are la bază interacțiunea dintre substratul patogenic imun, microbiota și factorii de mediu la subiecții cu predispoziție genetică. În RCUH inflamația interesează rectul și se poate extinde proximal la nivelul colonului fără a depăși valva ileo-cecală. Tabloul clinic este determinat de extensia și severitatea inflamației, simptomele cele mai sugestive sunt diareea sanguinolentă și rectoragia care pot fi însoțite de tenesme rectale, dureri abdominale difuze/crampe, proctalgii, senzația de defecație imperioasă. RCUH poate afecta femeile tinere aflate în perioada reproductivă, cu implicații asupra fertilității, sarcinii și alăptării.
Prezentare caz clinic. Pacientă în vârstă de 31 de ani, fără antecedente personale patologice, cu istoric familial negativ, prezintă în primul trimestru de sarcină 1-2 scaune moi/zi și rectoragie minimă motiv pentru care efectuează un consult gastroenterologic. Examenul clinic obiectiv este normal, teste de laborator în limite normale cu excepția calprotectinei fecale -260 ng/g fecale, rectoscopia relevă eritem, granularitate, diminuarea desenului vascular și friabilitate la nivelul mucoasei rectale. Se stabilește diagnosticul de proctită formă ușoară scor Mayo 1 și se decide inițierea tratamentului cu Mesalazină supozitoare 1g/zi cu evoluție favorabilă și normalizarea scaunelor.
În săptămâna 34 de sarcină pacienta se prezintă în serviciul de urgență acuzând contracții uterine dureroase, scaune diareeice multiple cu sânge proaspăt și dureri abdominale localizate în pelvis. S-a evaluat și monitorizat starea materno-fetală ecografic și cardiotocografic, rezultatele menținându-se în parametri fiziologici. S-a administrat tratament antispastic și tocolitic, s-a efectuat profilaxia detresei respiratorii fetale cu corticoterapie (Dexametazonă) și reechilibrare hidroelectrolitică. Examenul obiectiv relevă paloare, abdomen distens, scaune diareice cu sânge, sindrom emetic. Testele de laborator evidențiază leucocitoză, trombocitopenie ușoară, anemie moderată, sindrom inflamator, hipoproteinemie și valori ridicate ale Calprotectinei fecale. Examen coproparazitologic, Toxina A/B Clostridium difficile etc. Sunt diagnosticate formele de Rectocolită ulcero-hemoragică pancolică în puseu acut, cu severitate Mayo 8, și tratamente inițiale conform protocolului; ulterior naștere prin cezariană pentru indicatie obstetricală în contextul bolii. Pacienta este monitorizată în gastroenterologie; se decide escaladare terapeutică cu factori biologici anti-TNF-α - Infliximab, dar evoluția la 48h este still staționară, cu agravarea semnelor de boală și necesitatea intervenției chirurgicale de urgență. Intraoperator se practică colectomie totală cu ileostomă, iar monitorizarea postoperatorie indică pregătirea pentru tratamente suplimentare.
Discuții. Evoluția RCUH în timpul sarcinii se corelează cu nivelul activității bolii la concepție. Dacă sarcina începe în remisiune, boala poate rămâne inactivă pe durata sarcinii; dacă este activă la concepție, poate avea o evoluție nefavorabilă cu risc crescut de naștere prematură și greutate mică la naștere. Conform ghidului ECCO, majoritatea medicamentelor utilizate în tratamentul BII sunt considerate sigure pentru mamă și făt. Corticoterapia convențională și preparatele nonsulfatate de 5-ASA (Mesalazina) nu cresc riscul de anomalii congenitale. Managementul sarcinii asociate RCUH necesită echipă multidisciplinară; planificarea sarcinii în perioada de remisiune este crucială, iar medicația uzuală din RCUH nu reprezintă un risc major pentru mamă, făt sau alăptare, cu excepția Metotrexatului și Tofacitinib.
Diagnosticul boreliozei în sarcină este discutat în contextul raportului de caz. Borelioza este una dintre cele mai frecvente boli transmise de căpuşe. Diagnosticul clinic este pus cu dificultate datorită manifestărilor diverse și a posibilității ca eritemul migrator să lipsească la 20-40% dintre pacienți. Testele serologice principale includ imunofluorescența și ELISA, urmate de Western Blot pentru confirmare. Anticorpii IgM apar de obicei la 2-4 săptămâni, IgG la aproximativ 6 săptămâni; IgG persistă luni sau ani. Există cazuri cu rezultate fals-negative și fals-positive; uneori tratamentul precoce poate opri răspunsul imun și dezvoltarea IgG. În cazul raportat, s-a administrat ceftriaxonă, apoi amoxicilină; evoluția sarcinii a fost normală, fără malformații fetale. În studii, infecția maternă poate fi asociată cu evoluții nefavorabile ale produsului de concepție, dar sindromul boreliozei congenitale este puțin probabil. În săptămâna a 39-a s-a decis extragerea fătului prin cezariană pentru uter cicatriceal; placenta a avut aspect normal la examinarea macroscopică, iar circulația placentară a prezentat semne de vasculopatie placentară. Examinarea histopatologică nu a evidențiat infecție placentară, ci leziuni etiologice trombofilice. Screening-ul serologic pentru Borrelia burgdorferi la mamă și nou-născut a arătat IgM pozitiv la mamă în contextul deleterului de anticorpi, IgG negativ la nou-născut, și evoluția a fost favorabil atât la mamă, cât și la copil.
Complexul Borrelia este împărțit în mai multe specii genomice, distribuite geografic diferit, iar dacă boala Lyme poate fi transmisă transplacentar, incidența acestui transfer rămâne neclară. Diagnosticul clinic este supus evaluărilor epidemiologice, iar testele serologice pot fi afectate de tratamentele administrate pentru alte infecții. În cazul raportat, diagnosticul a fost susținut de context epidemiologic, analiză serologică și confirmat prin monitorizare postpartum, iar evoluția atât a mamei, cât și a nou-născutului a fost favorabilă.
tags: #caz #clinic #prezentare #gravida
Postări populare:
- Ginecologie privată în Satu Mare: serviciile oferite și importanța laboratorului de reproducere asistată
- Infrastructura secției de pediatrie a Spitalului Județean din Pitești și impactul asupra sănătății copiilor
- Tradiție și excelență în obstetrică-ginecologie la Craiova: inovații în medicină
- Ghid despre funcționarea termometrului suzetă Beurer BY20
- Neurologie pediatrică la Institutul Clinic Fundeni – lista medicilor