Poziționarea pacientelor în intervențiile ginecologice: profilaxia complicațiilor perioperatorii și rolul programelor ERAS în cancerul ginecologic

Diverselor tipuri de poziţionare a pacientelor pe durata intervenţiilor chirurgicale ginecologice le corespund modificări hemodinamice şi mecanice semnificative, iar poziția optimă necesită un compromis între accesul chirurgical şi toleranţa pacientei. Obiectivul acestui articol este descrierea principalelor tipuri de poziţionare în intervenţiile ginecologice, analizând totodată precauţiile necesare pentru profilaxia complicaţiilor aferente. Pozițiile discutate includ supinaţia (decubit dorsal), Trendelenburg şi litotomie (ginecologică).

1. Poziția de supinație: caracteristici fiziologice, riscuri și precauții

Poziția de supinație - în care pacientul este aşezat pe spate - poate implica abducerea moderată a membrilor superioare pe suporturi sau legarea acestora; există modificări fiziologice minime ale gradienţilor vasculari, iar bătăile inimii şi rezistenţa vasculară periferică sunt în general scăzute comparativ cu alte poziţii. Întoarcerea venoasă la inimă şi debitul cardiac pot creşte dacă picioarele sunt ridicate. Totuşi, sarcina avansată sau masa abdominală voluminoasă pot crea risc de compresie aortocavă şi hipotensiune în această poziţie.

Leziunile nervoase perioperatorii pot apărea în ciuda poziţiei considerate optime; braţele trebuie poziţionate astfel încât să minimizeze riscul leziunilor plexului brahial sau al nervului ulnar. Punctele de presiune - proeminenţele osoase în contact cu masa de operaţie - prezintă risc de leziuni tisulare; capul trebuie susţinut corespunzător în suport din spumă sau gel pentru a evita presiunea occipitală și alopecia. Dacă este posibil, o repoziţionare uşoară a capului în timpul anesteziei poate reduce riscul de leziuni. Călcâiul şi sacrul sunt zone cu risc de presiune, necesitând protecţie suplimentară.

Poziția de supinație poate permite creşterea întoarcerii venoase la inimă şi a debitului cardiac dacă picioarele sunt ridicate, însă este asociată cu un risc relativ scăzut pentru unele complicaţii respiratorii în comparaţie cu alte poziţii. În cazul sarcinii sau al masei abdominale, riscul de compresie aortocavă poate creşte, necesitând monitorizare atentă a hemodinamicii.

2. Poziția Trendelenburg: adaptări fiziologice, riscuri respiratorii și recomandări

Poziția Trendelenburg este o poziţie de supinaţie în care capul mesei este înclinat spre podea, pentru a facilita expunerea organelor pelviene în intervenţiile abdominale sau laparoscopice; poate fi utilizată pentru plasarea liniei centrale. Pentru poziţionări acute, se folosesc huse antialunecare, benzi, flexia genunchilor, bean bags sau suporturi pentru umeri.

Efectele fiziologice sunt mai pronunţate decât în supinaţie: creşte întoarcerea venoasă şi presiunea arterială medie (PAM). Cu înclinaţii de până la 45 de grade, debitul cardiac şi PAM pot creşte, iar presiunea venoasă centrală poate creşte semnificativ. Modificările pulmonare includ scăderea capacităţii reziduale funcţionale şi a compli­anţei pulmonare, crescând riscul de atelectazie. Se poate majora şi presiunea intraoculară, iar efectele clinice ale acestei creşteri la pacienţii fără antecedente de hipertensiune oculară nu sunt clare.

Leziunile nervoase asociate cu Trendelenburg includ riscul compresiei rădăcinilor plexului brahial dacă suporturile de umeri sunt poziţionate la baza gâtului; abducerea braţelor poate provoca întinderea plexului brahial. Suporturi rigide pentru umerii sau suporturi tip „bean bag” nu sunt recomandate din cauza riscului de leziune a plexului brahial; dacă se folosesc, să fie plasate lateral, la nivelul articulaţiei acromio-claviculare.

Problemele privind căile respiratorii pot apărea prin edem facial şi laríngeal, în special în perioadele prelungite cu fluidoterapie; este necesară o strategie de extubare cu plan de reintubare în caz de nevoie. Riscul de regurgitare pasivă crește deoarece stomacul se află deasupra glotei, necesitând monitorizare riguroasă și pregătire pentru eventuale situații de reintubare.

3. Poziția de litotomie (ginecologică): caracteristici, leziuni nervoase și precauții

Poziția de litotomie este o poziţie în supinaţie cu picioarele separate, şoldurile şi genunchii flexate în jur de 90 de grade; poate include un grad de Trendelenburg în funcţie de procedură. Pentru unele intervenţii, se pot utiliza etriere şi curele pentru sprijinul picioarelor; braţele pot fi abdu­se sau lipite de pacientă, la fel ca în poziţia de supinaţie. În această poziţie, întoarcerea venoasă este în general crescută faţă de supinaţie, deşi creşterea poate fi minoră sau tranzitorie; diafragma poate fi împins cefalic de conţinutul abdominal, reducând capacitatea pulmonară reziduală şi complianta pulmonară.

Leziunile nervoase pot implica mai frecvent nervii membrei inferioare în comparaţie cu alte poziţii: nervul peroneu, nervul safen, nervul femural lateral şi nervul obturator. Unghiul de flexie la coapse peste 90 de grade poate întinde ligamentele inghinale şi poate afecta nervii trecând prin aceste ligamente. Nervul sciatic poate fi întins la nivelul şoldului sau genunchiului sau comprimat în fosa poplitee. În general, poziţionarea şoldurilor şi a genunchilor în timpul anesteziei trebuie să corespundă poziţiei confortabile preoperator.

Răspunderea pentru poziţionarea pacientelor în timpul anesteziei revine echipei de îngrijire din sala de operaţie; riscul de sindrom de compartiment poate apărea în orice poziţie, de obicei în intervenţii lungi (>2-3 ore). Durerea de spate poate fi agravată la paciente cu hernie de disc lombară; poziţia poate scoate curba lordotică naturală, provocând discomfort chiar și la paciente fără antecedente.

4. Perioada perioperatorie și programul ERAS în cancerul ginecologic

Cancerele ginecologice generează morbiditate și mortalitate semnificative; chirurgia, fie laparoscopică, fie deschisă, rămâne o componentă centrală a tratamentului. În ultimii ani, scepticismul faţă de practici perioperatorii tradiţionale a crescut, iar programele ERAS (Recovery After Surgery) au fost introduse pentru a reduce stresul chirurgical și a evita practici dăunătoare, precum laxativele orale și clismele care pot provoca dezechilibre electrolitice și deshidratare.

ERAS vizează scurtarea duratei spitalizării, reducerea timpului de tranzit intestinal după operaţie şi scăderea ratelor de readmisie la 30 de zile. Datele disponibile indică că ERAS poate reduce timpul de spitalizare și poate accelera recuperarea funcţiei intestinale, fără a crește semnificativ complicațiile la 30 de zile. Însă, dovezile privind efectele ERAS asupra mortalității la 30 de zile, satisfacției pacientelor sau calității vieții sunt limitate și cu grade de incertitudine.

Studiile analizate până în octombrie 2020 includ 747 de femei cu cancer ginecologic, recrutate în context de chirurgie laparotomică sau laparoscopică; majoritatea au beneficiat de programe ERAS perioperatorii versus îngrijire tradițională. Concluzia generală este că ERAS poate reduce timpul de spitalizare, poate scurta timpul de recuperare intestinală și poate diminua ratele de readmisie, fără a crește riscul de complicații, însă nivelul de încredere este moderat din cauza calității studiilor.

Consecințe practice pentru practicieni

• Planificarea poziționării: implicați chirurgul, anestezistul și asistentele în alegerea poziției optime, cu verificări preoperatorii dacă este posibil în timpul conștienței pacientei.
• Prevenția leziunilor: redistribuirea presiunii, utilizarea dispozitivelor adecvate pentru distribuirea presiunii în zonele protejate, monitorizarea atentă a plexurilor nervoase în timpul poziționării, evitarea suporturilor rigide pentru umeri.
• Management perioperator ERAS: adoptarea principiilor ERAS poate diminua stresul chirurgical, accelera recuperarea și reduce spitalizarea, cu grijă asupra siguranței pacientelor cu cancer ginecologic.

Tabloul sumar al riscurilor per poziție poate facilita pregătirile echipei:

ERAS în cancerul ginecologic promite reduceri ale duratei spitalizării și ale readmiterilor, dar necesită studii suplimentare pentru confirmare privind mortalitatea la 30 de zile, satisfacția pacientelor și impactul asupra calității vieții. Beneficiile pot include accelerarea recuperării funcției intestinale și optimizarea îngrijirii perioperatorii, fără a crește riscul de complicații semnificative.

tags: #culegere #date #ginecologie #mastectomie #caz

Postări populare:

• Rolul central al casierului în retail și finanțe
• Discuție asupra avortului ca infanticid: argumente etice și implicații sociale
• Ghid practic pentru redactarea unui rezumat al caietului de sarcini, cu exemple din textul furnizat
• Caracteristicile jucăriei ideale pentru micii părinți: Nenuco cu bucătărie
• Beneficiile pungiilor de stocare pentru alăptare flexibilă