Românii se vor putea trata în spitalele private, iar o parte din sumă va fi decontată de Casa Națională de Asigurări de Sănătate. Decontarea se va face doar în baza cardului de sănătate pe care îl prezintă pacientul. Înainte, însă, fiecare asigurat va putea cere mai multe oferte de la unitățile medicale. Va primi și un deviz estimativ, valabil 5 zile lucrătoare, timp în care va putea să caute și alte oferte pentru tratamentul necesar. Toate explicațiile despre toți pașii pe care pacienții trebuie să îi urmeze, dar și cum se face decontarea. Pacientul trebuie întâi să decidă dacă vrea să meargă la un spital public sau unul privat. Dacă alege un spital privat, trebuie să spună ce analize sau ce intervenție vrea să facă, iar spitalul îi va da un deviz estimativ, astfel încât pacientul să știe la final cât va plăti.
Până acum, aceste costuri nu se cunoșteau decât la final și de multe ori se ajungea la scandaluri din cauza sumelor mari rezultate. După ce pacientul primește acest deviz, are la dispoziție cinci zile pentru a se decide ce să facă. În această perioadă poate merge și la alte spitale pentru a vedea care sunt prețurile la acestea pentru serviciile de care el are nevoie. Dacă se decide să aleagă spitalul privat, va ști exact ce servicii plătește din buzunar și cât decontează Casa de asigurări. De menționat că CNAS plătește o parte din bani din fondul național de sănătate, restul e contribuția personală, care reprezintă diferența până la costul total care trebuie acoperit.
Ce înseamnă tarifele decontate și cum se calculează
Casă Națională de Asigurări de Sănătate decontează pentru cazurile de spitalizare acuți sume cuprinse între 624 de lei (ex. proceduri pentru strabism) și 21.132 lei (ex. traheostomie). Din Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate se rambursează contravaloarea cazurilor de spitalizare acuți în funcție de complexitatea lor, indiferent de formă de proprietate a unităților sanitare cu care casele de asigurări de sănătate se află în relații contractuale. Tariful decontat de CNAS se calculează astfel: tarif pe caz ponderat (TCP) înmulțit cu Valoarea relativă a cazului (VR), valoare care exprimă raportul dintre tariful unui diagnostic şi tariful mediu al tuturor diagnosticelor și care poate fi subunitar, 0,42 (ex. proceduri pentru strabism) sau supraunitar, chiar 14,23 (ex. traheostomie).
TCP (tariful pe caz ponderat) este relativ fix - în jur de 1.485 de lei pentru majoritatea spitalelor. Pentru a obține tariful care se decontează de casă de asigurări, TCP de 1.485 se înmulțește cu valoarea relativă a cazului, care poate varia între 0,42 și 14,23, în funcție de complexitatea cazului. Astfel, tarifele de decontare variază între 624 de lei (ex. proceduri pentru strabism) și 21.132 lei (ex. traheostomie).
Pentru o naștere la privat, casa de asigurări de sănătate decontează spitalului cu care se află în contract, pornind de la aproximativ 1.400 lei pentru o naștere normală fără complicații, până la aproximativ 3.400 lei pentru o naștere cezariană cu complicații grave. CNAS face decontări pentru 10% din paturile din spitalul privat. În spitalele private sunt 12.000 de paturi, iar CNAS face decontări pentru 10% din ele. Notăm că 10% nu se referă la bani, ci la numărul de paturi.
Condiții, controverse și mecanisme de plată
Dacă banii CNAS se termină, guvernul va face rectificare și bugetul va fi suplimentat, astfel încât toți pacienții să aibă acces la servicii medicale. Ce se întâmplă dacă pe parcursul intervenției cheltuielile cresc față de devizul inițial? Sunt încă discuții ce se poate întâmpla, de exemplu dacă un pacient va avea nevoie să rămână mai multe zile în secția ATI, ceea ce ar implica costuri mult mai mari la spitalul privat. Soluțiile înclină spre un transfer la un spital public.
Contribuția personală nu este coplată. „Contribuția personală” reprezintă, în cazul unei spitalizări, diferența dintre tariful decontat din Fondul național unic al asigurărilor sociale de sănătate pentru rezolvarea cazului și tariful perceput de furnizorul privat pentru rezolvarea aceluiași caz. Contribuția personală se aplică în spitalele private care au contract cu CNAS. Coplata se aplică în spitalele publice.
Proceduri decontate prin CAS la naștere și intervenții în clinici private
În unele cazuri, decontarea prin CAS acoperă nașteri în clinici private contractate cu CNAS, cu valori aproximative: circa 1.400 lei pentru o naștere normală fără complicații, până la aproximativ 3.400 lei pentru o naștere cezariană cu complicații grave. Pentru anumite intervenții, cum ar fi excizia lipoamelor dureroase, îndepărtarea chisturilor sau tratamentul unor afecțiuni venoase, porțiunile decontate pot varia în funcție de complexitate. În plus, există situația ca, în cazul procedurilor decontate, pacienții să beneficieze de controale postoperatorii incluse în pachetul CAS.
La Regina Maria, serviciile de ambulatoriu, analize, investigații imagistice și servicii în regim de spitalizare de zi pot fi decontate în baza biletului de trimitere și a cardului de sănătate, iar Programul Monitor oferă acces la analize și investigații decontate și după epuizarea plafonului. Procesul implică verificarea disponibilității fondurilor CAS la momentul programării, cu opțiunea realocării fondurilor sau efectuarea serviciului cu plată, dacă este necesar. În cazul lipsei cardului național, se poate emite o adeverință de asigurat păstrând valabilitatea acesteia până la prezentarea la consultație.
În cazul intervențiilor private, pacientul primește un deviz estimativ, iar CNAS acoperă o parte din costuri în funcție de TCP și VR. Dacă spitalul nu are contract cu CNAS, pacientul nu va beneficia de suma decontată. De asemenea, pacientului i se poate atribui un medic curant internat în unitatea publică; dacă pacientul dorește un anumit medic curant în regim privat, intervenția poate fi efectuată fără decontare CAS.
Pașii practici pentru accesarea decontării prin CAS
- Asiguratul verifică eligibilitatea: card de sănătate activ, bilet de trimitere valabil (30-90 de zile) de la medicul de familie sau specialist, și diagnostic justificat de o intervenție.
- Pacientul poate solicita mai multe oferte de la unități medicale private în două zile lucrătoare pentru deviz estimativ, valabil 5 zile lucrătoare.
- Se decide dacă se optează pentru spitalul public sau privat; dacă privat, se revizuiește costul total și suma decontabilă de CNAS; se poate realiza o comparație între ofertele primite.
- Se confirmă decontarea în funcție de TCP și VR; se alocă paturi contractate dacă se efectuează proceduri în rețeaua cu CNAS.
- În timpul spitalizării, dacă apar costuri suplimentare neprevăzute, se poate negocia sau se poate transfera pacientul către un spital public, în funcție de reglementări.
Întrebări frecvente și detalii de contact
Întrebări frecvente despre serviciile de spitalizare prin CAS includ clarificări despre valabilitatea biletului de trimitere, posibilitatea de a face analize în regim decontat chiar dacă programarea este la un specialist, și limbajul regulilor privind fondurile lunare alocate CAS. CNAS a publicat norme despre calculul tarifelor decontate pentru spitalizare acuți (DRG), inclusiv valori VR și TCP, iar hotărârile ministeriale recente stabilesc plafonările pentru numărul de paturi contractate în sectorul privat.
Este recomandat să verificați disponibilitatea fondurilor CAS, să cereți devize estimative clare, și să informați echipa de programări despre dorința de a utiliza serviciile decontate CAS. Dacă nu dețineți Cardul Național de Asigurări de Sănătate, puteți utiliza o adeverință de asigurat emisă de CNAS, în baza căreia să continuați procedura până la prezentarea cardului la consultație.
Dicționar Antreprenorial | Ce este CAS (Contribuția de Asigurări Sociale)
Note suplimentare despre accesa serviciile CAS
CNAS precizează că valoarea VR poate varia între 0,42 și 14,23 în funcție de complexitatea cazului, iar valorile DRG se situează între 624 de lei și 21.132 lei pentru cazuri precum strabismul sau traheostomia. NUMĂRUL de paturi contractate în spitalele private este plafonat, iar orice excedent poate necesita rectificări bugetare guvernamentale pentru a asigura continuitatea serviciilor. În cazul nașterii, destinația decontării către private variază în funcție de complexitate, cu intervale aproximative de la 1.400 lei la 3.400 lei.
tags: #este #operatia #de #cezariana #decontata