Bazinul osos normal. Bazinul obstetrical. Pelvisul minor Terminologie: pelvis mic sau pelvis minor, denumit si excavatie pelvina, bazin dur, bazin obstetrical sau cavitate pelvina.
Bazinul osos este un canal format din doua parti telescopate: - canalul extern dur sau canalul osos, format din: oasele iliace, sacru si coccis, unite anterior prin simfiza pubiana si posterior prin simfizele sacro-iliace. Articulatiile de tip simfizar sunt sustinute de ligamente, din acest motiv mobilitatea fiind foarte redusa. - canalul intern moale, format din: colul uterin, vagin si inelul vulvar.
Din punct de vedere anatomic este greu de definit bazinul normal ca fiind bazinul ideal, acesta trebuie ca prin forma si dimensiuni sa permita trecerea capului fetal. Localizarea bazinului osos: intre coloana vertebrala si membrele inferioare, prin acestea transmitand greutatea corpului la sol. Situat sub linia terminalis este implicat direct in mecanismul nasterii.
Forma bazinului este de trunchi con, orientat cu baza mare superior. Fata endopelvina a bazinului este impartita de linii nenumite in doua portiuni: 1. Marele bazin sau pelvisul fals este format de fosele iliace interne de pe fata interna a celor doua oase coxale si nu are interes obstetrical. 2. Micul bazin sau bazinul obstetrical: - forma de trunchi de con cu baza mare orientata superior. - doua fete: externa-exopelvina, interna-endopelvina. - patru pereti: anterior, posterior, laterali. Peretii sunt inegali, posterior au inaltimea de 12 cm diminuandu-se treptat, anterior ajung sa masoare 4-5 cm la nivelul simfizei pubiene, iar peretii laterali sunt convergenti in jos.
Fata endopelvina a canalului dur este formata din: - posterior: fata anterioara a sacro-coccisului, concava de sus in jos. - lateral: fata interna a spinelor sciatice si corpul ischioanelor. - anterior: fata posterioara a corpurilor pubiene si simfizei pubiene, avand sub marginea superioara proeminenta numita culmenul retropubian al lui Crouzat. Canalul dur este delimitat superior si inferior de stramtoarea superioara, respectiv inferioara, intre care se gaseste escavatia pelvina.
Cele 3 etaje ale micului bazin: - orificiul de intrare-stramtoarea superioara cilindrica. - excavatia cu rol esential in mecanismul de rotatie, datorita dimensiunilor superioare capului fetal. - orificiul inferior al bazinului a lui Farabeuf. Pentru a cunoaste mecanismul nasterii este necesara cunoasterea detaliilor anatomice ale stramtorilor si excavatiei.
A. 1. Definitie: stramtoarea superioara reprezinta portiunea de angajare a prezentatiei. 2. Delimitarea stramtorii superioare: dinspre posterior spre anterior: promontoriu, marginea anterioara a aripioarei sacrate, articulatia sacro-iliaca, linia nenumita, eminenta ileo-pectinee, creasta pectineala, marginea superioara a simfizei pubiene. Tinand cont de faptul ca elementele care delimiteaza stramtoarea superioara nu se afla toate la acelasi nivel, datorita faptului ca promontoriu si simfiza pubiana se afla situate mai sus decat planul liniilor nenumite, mai multi autori considera ca stramtoarea superioara este canalul (cu inaltimea de 1,5 cm) delimitat de planul ce trece la nivelul promontoriului si marginii superioare a simfizei pubiene si inferior prin planul liniilor nenumite, plan in care se descrie diamentrul antero-posterior „adevarat”. 3. Elementele anatomice ale stramtoriii superioare: a) simfiza pubiana: prezinta la nivelul fetei posterioare o proemnenta denumita: tubercului lui Crouzat. De la acest nivel pana la marginea inferioara a simfizei se gaseste o portiune de 1,3 cm. Grosimea maxima a simfizei este de 12 mm, limita de: 5-22 mm (necesar pentru calcularea diametrelor utile). Simfiza pubiana poate fi orientata normal, redresata sau mult inclinat inainte, asociindu-se cu modificari de inclinare a pelvisului. b) promontoriul (unghiul lombo-sacrat): unghiul format intre cea de-a 5-a vertebra lombara si baza sacrumului. Varful acestui unghi este orientat anterior si este cuprins intre 110-150°. Poate suferi o serie de modificari situandu-se deasupra sau sub planul liniilor nenumite. 4. Diametrele si axele stramtorii superioare a) diametrele sagitale sau antero-posterioare: - diametrul promonto-suprapubian: conjugata anatomica delimitata de promontoriu si marginea superioara a simfizei pubiene avand o lungime de 11 cm. - diametrul promonto-retropubian: diametrul util al lui Pinard, numita si conjugata vera uneste promontoriul si tuberculul retropubian a lui Crouzat, cu o lungime de 10, 5-11 cm. - diametrul promonto-subpubian: numit si conjugata diagonalis este delimitat de promontoriu si marginea inferioara a simfizei pubiene masurand 12 cm. - diametrul antero-posterior „adevarat” a fost descris de Caldwell si Moloy, situat in planul liniilor nenumite, plan la care stramtoarea superioara formeaza un cerc osos complet. Determinarea dimensiunilor acestui diametru nu poate fi realizata clinic, doar radiologic si are o medie de 12 cm. Acest diametru este delimitat de liniile ce prelungesc anterior si posterior liniile nenumite si ajung anterior la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, iar posterior la nivelul fetei anterioare a vertebrei sacrate S1. Aceste diametre antero-posterioare pot suferi modificari in functie de situatia celor doua extremitati ale sale. In regiunea posterioara pot aparea modificari reprezentate de sacralizare sau lomarizare completa sau incompleta, iar in portiunea anterioara pot fi modificate de gradul de inclinare a simfizei pubiene. b) diametrele transversale: - diametrul transversal maxim uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor nenumite, masurand 13-13,5 cm. Este mai apropiat de simfiza decat de promontoriu, deci este situat mai anterior. Nu este utilizat de prezentatie datorita proeminentei promontoriului. - diametrul transversal median sau util: situat la egala distanta intre simfiza si promontoriu, unind cele doua puncte de pe liniile nenumite. Imparte stramtoarea superioara in doua arcuri egale si masoara 12-12,8 cm. Arcul anterior trece prin exremitatile diametrului transvers median si simfiza pubiana si are raza de 6,5 m. Arcul posterior, aflat in spatele diametrului transvers este impartit de promontoriu in doua elipse secundare ce reprezinta ariile de angajare. Axul acestor elipse se intinde de la nivelul eminentei ileo-pectinee si articulatia sacro-iliaca reprezintand diametrele oblice. c) diametrele oblice: in numar de doua unesc eminenta ileo-pectinee cu articulatia sacro-iliaca de partea opusa. Diametrul oblic stang este denumit si diametrul oblic I si masoara 12, 5 cm, iar diametrul oblic drept, denumit si diametrul II, masoara 12 cm si este deosebit de important pentru ca este folosit in angajarea prezentatiei. Pentru a pastra simetria bazinului, intre cele doua diametre oblice nu trebuie sa existe o diferenta mai mare de 1 cm. In cazul prezentatiei oblice, sinusul sacro-cotiloidian reprezinta partea posterioara a ariei de angajare. 5. Forma stramtorii superioare: Forma este variabila in functie de limitele fiziologice, cunoscandu-se faptul ca factorii patogenici (rahitism, leziuni vertebrale, leziuni ale articulatiei coxo-femurale) actioneaza determinand modificari ale bazinului normal si in acelasi timp si a stramtorii superioare, iar aceste modificari influenteaza intr-un grad variabil prognosticul de nastere. In absenta factorilor patogeni anamnestici, bazinul ar trebui sa fie normal, iar prognosticul obstetrical sa fie bun. Totusi chiar si in aceasta situatie, bazinul poate fi inadecvat din punct de vedere obstetrical datorita formei care este mai mult sau mai putin favorabila unei nasteri eutocice. Pentru a permite trecerea fatului la nastere, stramtoarea superioara trebuie sa aiba anumite dimensiuni dar si o anumita forma. Forma acesteia poate fi asemanata cu inima unei carti de joc, cu axul mare transversal. Jumatatea anterioara a acesteia este regulata, iar arcul posterior deformat de promontoriu cuprinde cele doua sinusuri sacro-iliace.
Clasificari ale bazinelor: Clasificarea lui Von Stein: bazata pe criterii morfologice: bazin rotund, eliptic longitudinal, transversal si trunchiat. Turner a propus o clasificare a bazinelor in functie de forma in bazin dolicopelic, mesatipelic, platipelic. Thoms imbunatateste clasificarea lui Turner: - bazin dolicopelic: diametru antero-posterior mai mare decat diametrul transversal maxim. - bazin mesatipelic: diametru antero-posterior egal cu diametrul transvers maxim. - bazin brahipelic: diametrul antero-posterior mai mare cu 1-3 cm fata de diametrul transvers maxim. - bazin platipelic: diametrul transvers maxim este mai mare cu 3 cm decat diametrul antero-posterior. Dupa forma stramtorii superioare, Caldweel si Molloy impart bazinele in: - bazin ginecoid: are forma aproximativ rotunda si corespunde bazinelor mesatipelic si brahipelic ale lui Thoms. - bazin antropoid: cu forma de elipsa si axul mare antero-posterior. - bazin platipeloid: corespunde bazinului platipelic a lui Thoms. - bazin android: are aspect triunghiular asemanator bazinului masculin. Se remarca o crestere a riscului obstetrical o data cu cresterea frecventei tipurilor inadecvate de bazin.
6. Orientarea stramtorii superioare Planul stramtorii superioare este definit prin diametrul transvers maxim si punctul cel mai proeminent de la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, atingand sacrumul la 15 mm sub promontoriu. B. Escavatia 1. Definitie: escavatia se defineste a fi spatiul cuprins intre stramtoarea superioara si inferioara. 2. Delimitarea: superior-stramtoarea superioara, inferior-stramtoarea inferioara, posterior-un perete inalt de 12 cm, anterior-un perete de 4-5 cm, lateral-peretii laterali ai pelvisului ce scad in inaltime dinapoi inainte. In timp, escavatia participa la mecanismul nasterii. Pe sectiune, escavatia are forma regulata, cu diametrul de 12 cm, compatibila cu dimensiunile capului fetal usor flectat. 3. Elemente anatomice ale escavatiei Peretele posterior este format din fata anterioara a sacrumului si a coccisului, de forma concava in sens vertical dar si antero-posterior. Fata anterioara a sacrumului are raport important cu plexul sacrat, fapt care explica durerile exagerate din timpul coborarii prezentatiilor posterioare. Apasarea exercitata de prezentatia posterioara pe plexul sacrat este mai mare decat apasarea exercitata de prezentatia anterioara, fapt care explica parezele de sciatic popliteu extern mai ales atunci cand concavitatea sacrumului este mult diminuata. Peretele anterior este format din fata posterioara a simfizei pubiene si de unghiul pubisului. Inaltimea este de 3,5-5 cm iar grosimea de 1,5 cm. Orientarea simfizei este de sus in jos si dinainte inapoi si face cu verticala un unghi de 50° deschis inferior. Pe fata sa posterioara, simfiza pubiana prezinta o proeminenta denumita tuberculul lui Crouzat si reprezinta extremitatea anterioara a diametrului antero-posterior promonto-retropubian. Peretii laterali sunt delimitati superior de linia nenumita iar inferior de stramtoarea inferioara, inaltimea lor scazand dinspre posterior unde ating 12 cm spre simfiza pubiana unde masoara 4-5 cm. Acesti pereti sunt formati de fata interna a coxalului, situata sub liniile nenumite, care corespunde fundului cavitatiii cotiloide, spinele sciatice si corpul ischionului. Escavatia poate fi asemanata cu un cilindru, initial rectiliniu, care se curbeaza anterior, deschizandu-se apoi la nivelul stramtorii inferioare. 4. Diametrele escavatiei La nivelul segmentului superior al excavatiei, diametrele antero-posterioare, oblice si transverse sunt aproape egale si masoara 12,5 cm. La nivelul stramtorii mijlocii se descriu diametrele sagitale, oblice si transverse. Date despre stramtoarea mijlocie: Definitie: stramtoarea mijlocie este portiunea ingustata a escavatiei situata la nivelul spinelor sciatice, neavand puncte sigure de reper. Clasic delimitarea stramtorii mijlocii este data de: marginea inferioara a simfizei pubiene, spinele sciatice, marginea inferioara a micilor ligamente sacro-sciatice si varful sacrumului, repere aflate pe planuri diferite. Stramtoarea mijlocie este delimitata de proeminenta spinelor sciatice. Planul acestei stramtori mijlocii nu este paralela cu stramtoarea superioara fiind mai putin inclinat pe orizontala. Diametrele sagitale ale stramtorii mijlocii: - subsacro-subpubian: 11-11,5 cm. - antero-posterior al lui Brindeau ajunge posterior mai sus de varful sacrumului si masoara 11,8 cm. - sagital anterior: de la simfiza pubiana la spina sciatica: 8,5-9,6 cm. - sagital posterior: de la diametrul bisciatic la varful sacrumului: 5-5,5 cm. - sagital integral: format din diametrul sagital anterior si diametrul sagital posterior si masoara 11,4 cm. - distanta lui Steer: de la varful sacrumului la planul coronal: 3-4,5 cm. Diametrele transversale ale stramtorii mijlocii: - diametrul bispinos: 10-11 cm. - diametrul bispinos luat la baza spinelor sciatice: 10,2 cm. - diametrul transvers maxim situat inaintea diametrului bispinos: 11-12 cm. Diametrele oblice: 11-11, 5cm. 5. Planurile si axele escavatiei Escavatia are forma unui cilindroid neregulat, care este curbat anterior si taiat superior de sus in jos si dinapoi inainte, iar inferior este taiat invers. Este format prin suprapunerea mai multor segmente si deci axa escavatiei este rezultata din unirea successiva a tuturor centrelor ariilor sau planurilor ce constituie escavatia. Aceasta axa a fot studiata de Brindeau si Budin, reprezinta axul obstetrical si este curbat ventral, fiind paralel cu cocavitatea sacro-coccigiana. 6. Forma escavatiei. Tipurile morfologice de bazin Clasificarea dupa Caldwell si Molloy: - bazin ginecoid sau mezatipelic. - bazin android sau brahipelic. - bazin antropoi sau dolicopelic. - bazinul platipeloid sau platipelic. - tipuri mixte de bazin.
Bazinul inferioara este orificiul inferior de iesire din bazinul osos sau orificiul de degajare a fatului. 2. Delimitarea: anterior-marginea inferioara a simfizei pubiene, posterior- varful coccisului, lateral-marginea inferioara a marilor ligamente sacro-sciatice si a ramurilor ischio-pubiene. Reperele ce o delimiteaza nu sunt situate in acelasi plan, deci delimiteaza de fapt un canal. 3. Diametrele stramtorii inferioare a) diametrele sagitale: - diametrul cocci-subpubian: de la marginea inferioara a simfizei pubiene pana la nivelul varfului coccisului, masoara 9,5 cm si poate ajunge la 12,5 cm dupa retropulsia coccisului. - diametrul sagital posterior uneste linia intertuberozitara cu varful sacrumului si masoara 8,5 cm. Atunci cand unghiul subpubian este inchis, importanta diametrului sagital posterior creste, pentru ca prezentatia sa poate fi impinsa indarat de convergenta ramurilor ischiopubiene.
De ce este copilul meu în prezentație pelviană? De cele mai multe ori copilul nu se întoarce din pură întâmplare. Uneori însă, există anumiți factori care împiedică întoarcerea copilului:• prima sarcină• placentă jos inserată (atunci când placenta ocupă porțiunea inferioara a uterului)• prea mult sau prea puțin lichid amniotic• sarcini gemelare sau triplețiExtrem de rar însă, persistența în poziție pelviană poate ascunde o problemă asociată sarcinii.
Versiunea cefalică externă (VCE) - manevra de întoarcere a unui copil din prezentație pelviană în uter Versiunea cefalică externă implică aplicarea unei presiuni ușoare dar ferme pe abdomen în scopul de a ajuta copilul să se repoziționeze cu capul în jos.Uneori pentru succesul acestei manevre se poate administra înainte un medicament (injectabil) pentru relaxarea mușchiului uterin. Acest medicament se asociază cu senzația de palpitație (inima bate mai frecvent) și senzația de caldură a feței. Aceste efecte sunt de scurtă durată imediat după administrare și dispar de la sine. Înainte de manevră se va efectua o ecografie pentru a confirma poziția exactă a copilului și ți se va monitoriza pulsul și tensiunea. Ecografia se va efectua și la finalul procedurii pentru a confirma sau infirma schimbarea poziției copilului.Versiunea cefalică externă se efectuează de obicei după 36-37 săptămâni de sarcină când are șansele cele mai mari de succes dar se poate efectua până în stadiul incipent al travaliului, cu șanse de succes mai reduse. Pentru manevră nu sunt necesare pregătiri specifice. Manevra poate asocia uneori discomfort sau chiar durere dar are avantajul că se poate întrerupe oricând. De obicei, procedura este nedureroasa și durează doar câteva minute, marea majoritate a copiilor întorcându-se la prima încercare. Atunci când repoziționarea nu se întâmplă din prima încercare, manevra se poate relua în siguranță fie imediat fie la câteva zile distanță. Dacă ai Rh negativ și partenerul Rh pozitiv este recomandat să faci profilaxia izoimunizării prin injectarea de imunoglobulină anti-D după procedură.
Este versiunea sigură pentru mine și copilul meu? Versiunea este în general sigură cu o incidență a complicațiilor foarte scazută. Global nu există un risc pentru copilul tău după efectuarea procedurii. De obicei după procedură se va efectua o monitorizare cardiotocografică și vei putea pleca acasă în aceeași zi. În cazul în care copilul s-a repoziționat, atunci când se va declanșa nașterea, șansele de a avea nevoie de operație cezariană, naștere prin aplicație de ventuză sau forceps sunt ușor mai mari decât în cazul gravidelor ce au copiii cu capul în jos fără această manevră. Aceasta diferență este însă extrem de mică. În cursul manevrei, foarte rar (1 caz din 200 de proceduri) există riscul de apariție a unor complicații (sângerare de la placentă sau modificări in ritmul cardiac al copilului) ce necesită operație cezariană de urgență.Versiunea cefalică externă se poate încerca și la pacientele care au născut anterior prin operație cezariană.
Când nu se poate efectua versiunea cefalică externă?• Când există o indicație clară de operație cezariană (placentă praevia, malformații materne sau fetale, restricție severă de creștere, patologii asociate sarcinii, etc)• Sângerare vaginală recentă• Monitorizarea fătului (testul de non-stress, cardiotocografia) este anormală• Membranele s-au rupt sau ești în travaliu avansat• Sarcini multiple (gemeni, tripleti)
Ce șanse de succes are manevra? Șansele de succes raportate sunt de aproximativ 50% (unul din 2 copii se întorc în urma manevrei). Succesul este influențat și de factorii asociați cum ar fi:• Șanse crescute: ai mai avut o naștere vaginală anterior, poziția copilului este oblică, transversă sau pelviană completă• Șanse scăzute: lichid amniotic scăzut, placentă situată anterior, circulara de cordon ombilical, capul fetal în extensie
Dacă manevra a avut succes și copilul s-a întors, există un risc de aprox 5% de a se întoarce înapoi până la momentul nașterii.
Pot face și altceva pentru a ajuta copilul meu să se întoarcă? Nu există nicio dovadă validă științific în acest sens. Sunt în studiu diverse poziții particulare materne care contribuie la întoarcerea copilului. Există unele dovezi în ceea ce privește acupunctura și terapia Moxa (arderea unei plante chinezești denumită Artemisia vulgaris la 33-35 săptămâni ce ar încuraja mișcările copilului), dar acestea sunt limitate.
Ce opțiuni există în cazul în care copilul meu rămâne în prezentație pelviană? În cazul în care nu efectuezi procedura sau procedura nu are succes poți planifica operația cezariană sau poți aștepta declanșarea nașterii în prezentație pelviană. Dovezile sugerează faptul că nașterea prin operație cezariană este asociată cu riscuri mai mici decât nașterea în prezentație pelviană. Dacă alegi să planifici operația cezariană și nașterea se declanșează înainte de data programată, medicul va face o examinare a colului uterin la internare. Uneori, în cazul unui travaliu avansat poate fi mai sigur să naști vaginal decât prin operație cezariană. Aceste situații sunt însă extrem de rare. Dacă alegi nașterea în prezentație pelviană, aceasta trebuie să se desfășoare în cadrul unui spital pregătit și pentru situații de urgență (40% din travaliile planificate în prezentație pelviană au nevoie de operație cezariană de urgență). Declanșarea sau inducția travaliului nu este recomandată. În timp ce succesul nașterii pe cale vaginală în prezentație pelviană asociază mai puține riscuri și o recuperare mai rapida pentru tine, pentru copil însă, crește ușor riscul de complicații pe termen scurt.
tags: #ginecologie #masurarea #diametrelor #bazinului #la #gravida