„She died giving birth to a baby.” Aceste cuvinte teribile rezonează de-a lungul timpului, iar sângerarea hemorragică probabil a omorât mai multe femei decât orice altă complicație obstetrică din istorie. În fiecare an, aproximativ 150.000 de decese materne sunt cauzate de hemoragia obstetricală. Femeile însărcinate peste 20 de săptămâni sunt expuse riscului de PPH și de complicațiile ce decurg din aceasta.”
Bleeding în primele 24 de ore după naștere se numește hemoragie postpartum primară sau precoce, în timp ce cea ce apare între 24 de ore și 12 săptămâni este numită hematurgie postpartum secundară sau târzie. Definiția hemoragiei postpartum este complexă: sângerarea poate să nu fie vizibilă, iar sângele diluat poate amesteca cu fluidul amniotic. Există dovezi solide că obstetricienii subestimează adesea pierderea de sânge la naștere.”
Pe baza definițiilor tradiționale, aproximativ jumătate dintre nașteri ar implica hemoragie postpartum. Exsanguinarea maternă poate apărea rapid dacă mecanismele de reducere a sângerării sunt ineficiente. Uterul contractează după naștere pentru a bloca vasele de sânge și a preveni sângerarea abundentă; această contracție este principalul mecanism de hemostază postnatale. Dacă uterul se contractă bine imediat după naștere și apare sângerarea, probabil este rezultatul unei leziuni sau răniri la nivelul tractului genital.”
Gestionarea primară a HPP trebuie să asigure mai întâi contracția uterului, apoi să identifice și să repare eventualele leziuni ale tractului genital. Volumul de sânge matern crește cu 40-50% în timpul sarcinii, din cauza creșterii atât volumului plasmatic, cât și masei de celule roșii; aceste schimbări naturale par să protejeze mama de consecințele sângerării în timpul și după naștere. După naștere, femeia poate pierde până la 20% din volumul sanguin înainte ca semnele clinice să devină evidente.”
Există multiple cauze ale hemoragiei postpartum. În practică clinică, ele sunt denumite „cele patru Ts”: ton (atonia uterină), țesut (implantare placentară anormală sau placentă retenată), traumă (Lacerări ale canalului de naștere, ruptură uterină, lacerări cervicale, inversiune uterină) și trombină (coagulopatie). După livrarea placentei, există posibilitatea unei contracții inadecvate a mioometrului, numită atonie uterină, care duce la sângerare excesivă. Această complicație apare aproximativ la 1 din 20 de nașteri.”
La cezariană, extensia laterală a inciziei uterine poate provoca sângerare. Femeile însărcinate pot fi considerate în pericol dacă au travaliu prelungit sau dificil (consecința oboselii suplimentare și contractilitate insuficientă a miometrului) sau dacă au chorioamnionită. Totuși, același studiu arată că pierderea de sânge nu este redusă după operație. Fibrinoliza activată în timpul nașterii poate fi inhibată de acidul tranexamic. Uterul poate fi contractat eficient prin oxytocin, care este primul medicament ales în prevenția și tratamentul hemoragiilor postpartum.”
Se cunoaște faptul că receptorii de oxitocină sunt prezenți în miometru începând din săptămâna a 13-a de gestație, distribuția fiind inegală, predominând în fond uterin. Oxitocina, eliberată în spațiul extracelular după absorbție, are debut rapid dacă administrarea este intravenousă. De obicei, se administrează intravenos pentru doză precisă și reacție rapidă în caz de reacție adversă. La cezariană, se recomandă 10 unități injecție intramusculară imediat ce placenta este livrată. Originea oxitocinei este în nucleul paraventricular al hipotalamusului, iar oxitocina este eliberată de glanda pituitară posterioară.”
Doza și ritmul administrării oxitocinei în timpul cezarianei rămân subiect de cercetare; protocolul „rule of threes” încearcă să reducă efectele adverse legate de doză și rată prin administrare standardizată, începând cu 3 unități la 5 secunde după livrarea feților, repetând după fiecare 3 minute dacă tonul uterin rămâne scăzut. Efectele adverse includ instabilitate hemodinamică (hipotensiune, tahicardie), ischemie, aritmii și greață, vărsături, cefalee, înroșire. Hipotensiunea și tahicardia fiind cele mai comune efecte adverse.
Ergotaminele (ergotalkaloidele) acționează ca agoniste pentru receptorii serotonergici, cu efecte uterotonice, dar pot implica contraindicații în hipertensiune severă sau boli coronariene; injectarea poate fi intramuscular sau intravenos în funcție de țară, cu debut rapid și efecte de durată. Carbetocina (analog de oxitocină) poate fi mai benefică în unele situații decât oxitocina, în special pentru prevenția hemoragiilor postpartum la nașterile prin cezariană, conform unor studii; pentru nașterile vaginale, carbetocina este asociată cu sângerare mai redusă și efecte secundare mai puține.
În tratamentul hemoragiilor care rezistă la tratament medical, utilizarea tampoane tamponade endouterine, cum este balonul Bakri, poate reduce sângerarea prin sigilarea cavității uterine, necesitând mai puțină pregătire chirurgicală decât tehnicile reconstructive majore. Otimizarea tratamentului poate include și suturi uterine de tip Hayman sau B-Lynch în caz de atonie severă. Diagnosticarea rapidă și intervenția multidisciplinară între obstetrică și anestezie sunt cruciale pentru reducerea morbidității și mortalității asociate cu hemoragia postpartum.”
Hemoragia postpartum poate fi facilitată de ruperi cervicale sau vaginale, hematom vaginal, sau rupturi uterine; radiografiile pot ajuta în diagnosticul de ruperi și în decizia de tratament. În caz de ruptură uterină, tratamentul optim este histerectomia dacă este necesar; îndepărtarea placentei reziduale sau a membranelor poate fi efectuată manual sau prin chiuretaj cu ajutorul aspiratorului, iar detectarea țesuturilor reținute poate fi ghidată de ecografie. Inversiunea uterină necesită încetarea uterotonicului și readucerea fundului uterin în poziția normală, cu ajutorul intervențiilor chirurgicale dacă manual nu se reușește.
În cazul coagulopatiilor obstetrice, precum manifestări în sindromul HELLP sau amniotice embolice, plasma poate înlocui factorii de coagulare, iar cryoprecipitatul poate furniza fibrinogenul necesar. Postpartum hemorrhage rămâne o complicație terifiantă, dar cu un diagnostic precoce și intervenție adecvată, pacientele au șanse bune de recuperare completă. În sarcină, sângerările pot apărea în primele 12 săptămâni și pot semnala avort spontan sau altă afecțiune; totuși, multe sangerări timpurii nu reprezintă o problemă gravă, iar sarcina poate evolua normal. În orice caz, consultarea la obstetrician este esențială pentru identificarea cauzei și stabilirea unui tratament adecvat.”
Gestionarea practică a hemoragiilor obstetricale
O schemă de abordare recomandată implică: evaluarea rapidă a stării hemodinamice, controlul tonusului uterin cu Oxytocin (cu dozare atentă), identificarea și tratarea leziunilor, utilizarea balonului Bakri dacă este necesar, și intervenții chirurgicale conservatoare (suturi uterine) sau definitive (histerectomie) în cazuri rezistente. Intervențiile farmacologice includ oxitocină, ergotamină, carbetocină, cu beneficii în reducerea pierderii de sânge și minimizarea complicațiilor cardiovasculare. De asemenea, profilaxia și tratarea coagulopatiilor se bazează pe administrarea plasmei, cryoprecipitatului și monitorizarea coagulării.
Diagnosticul diferențial și evaluarea inițială în sarcină cu sângerări includ examinări vaginale și pelviene, ecografie transvaginală, ecografie abdominală, analize de sânge pentru hormonii și evaluarea simptomelor asociate (crampe, durere, amețeli). În cazuri de sângerare în trimestrul întâi, dacă semnele persistă sau dacă există simptome severe, se recomandă monitorizarea atentă sau internația pentru tratament. Deși unele sângerări timpurii pot indica avort spontan sau alte condiții, multe pot fi gestionate în cabinetul medicului obstetrician sau prin intervenții minimal invazive.
Important de reținut este că informațiile nu înlocuiesc consultul medical, iar tratamentul medicamentos trebuie să fie urmat doar la recomandarea unui specialist. Comunicarea strânsă între pacientă și echipa medicală, precum și pregătirea multidisciplinară, pot reduce semnificativ morbiditatea și mortalitatea asociate cu hemoragia postpartum.
Managementul hemoragiei postpartum (HPP) | Etiologii, prevenție, tratament | TVASurg
În cazul dezordinii coagulationale, cum ar fi insuficiența de vitaminizare sau coagulopatii congenitale, utilizarea produselor de substituție adecvate poate fi crucială pentru stabilizarea pacientei și prevenirea reinversării sângerării. În plus, monitorizarea postpartum pentru semne de hipovolemie, revărsări și supraveghere hemodinamică rămâne o componentă esențială a îngrijirii.
| Aspect | Descriere | Exemple |
|---|---|---|
| Tone uterin | Atonie și contracție insuficientă | Oxytocin, carbetocină, suture uterine |
| Tissue | Placenta retenată, aderente anomale | Balon ballon Bakri, terapie chirurgicală |
| Trauma | Lacerări, rupturi, inversiune | Reparare chirurgicală, detecție cu ecografie |
| Thrombin | Coagulopatii | Plasma, cryoprecipitat, tratament specific |
În caz de placentare cu resturi, îndepărtarea acestora poate implica manevre manuale sau aspiratoare, iar ecografia poate ghida intervenția. Inversiunea uterină necesită relaxare uterină și, dacă este necesar, intervenții chirurgicale, urmate de tratament cu uterotonice după stabilizare. În cazul rupturilor uterine sau al altor complicații, decizia chirurgicală variază în funcție de extinderea leziunilor și de starea pacientei.
tags: #hemoragiile #obstetricale #sunt #intalnite #in #urmatoarele