Hemoragia post-partum (HPP) rămâne una dintre principalele cauze de morbiditate și mortalitate materne la nivel mondial, iar un răspuns rapid, corect și ghidat de protocoale poate transforma un potențial dezastru într-o stabilizare și recuperare. Acest articol sintetizează definițiile, cauzele, factorii de risc, semnele clinice, drumul de diagnostic și etapele de tratament în contextul îngrijirii moderne, cu accent pe intervențiile care salvează vieți, adaptate atât nașterilor vaginale, cât și celor prin cezariană, și pe importanța prevenirii prin managementul activ al perioadei a treia a nașterii și monitorizarea postnatală riguroasă.
Ce este hemoragia postpartum și cum se evaluează severitatea
HPP este definită ca pierdere de sânge peste 500 ml după naștere vaginală sau peste 1000 ml după cezariană, cu debut în primele 24 de ore (hemoragie primară) sau până la șase săptămâni postpartum (hemoragie secundară). Hemoragia postpartum poate apărea imediat sau să se dezvolte în prima perioadă postpartum; adesea sângele nu este vizibil integral, fiind amestecat cu fluidele asociate nașterii. Semnele de instabilitate includ tahicardie, hipotensiune, paloare, transpiratii reci, amețeală și slăbiciune; nivelul de severitate nu se poate evalua doar vizual, iar pierderea de sânge poate fi subestimată.
Cauze și mecanisme: cele 4 Ts
În practica clinică, cauzele principale sunt cunoscute ca „cele patru T”: tone (tonus ut lo, adică atonie uterină), tissue (tissue: atașamentul placentei anormal sau retenția placentei), trauma (lacerări ale canalului de naștere, rupturi uterine, uter inversie) și thrombin (coagulopatii). Atoniua uterină este cea mai frecventă cauză, reprezentând aproximativ 80% dintre cazuri. Placenta poate fi implicată prin praevia, ablație sau retenție, iar tornebina poate potența sângerarea prin afectarea coagulării.
Factori de risc pentru atonie și complicații
Factorii de risc includ sarcină multipară, sarcină cu un făt mare, polihidramnios, travaliu prelungit sau foarte rapid, inducția sau augmentarea cu oxitocină, corioamniotită, antecedente de HPP și fibroame uterine. În cezariană, extensia inciziei laterale poate genera sângerare suplimentară. Traumatismele obstetricale, precum rupturi cervicale, vaginale sau perineale, pot complica situația, iar un proces de coagulare afectat poate necesita motivări specifice în terapia de substituție a factorilor de coagulare.
Diagnosticul și monitorizarea inițială
Diagnosticul începe cu evaluare clinică amănunțită, istoric detaliat (cantitatea de sânge pierdută, tipul nașterii, antecedentele de tulburări de sângerare) și examinare fizică (tonus uterin, integritatea placentei, lacerații). Analizele de laborator utile includ hemogramă, coagulare, fibrinogen, grupă sanguină și crossmatch pentru transfuzii. Ecografia poate ajuta la identificarea retenției de țesut placentar sau a altor anomalii. Stabilizarea pacientei și identificarea rapidă a cauzei sunt obiectivele majore în situațiile de urgență.
Protocoale de prevenție și management în timpul perioadei a III-a a nașterii
Managementul activ al perioadei a III-a a nașterii (MASTN) include administrarea unui uterotonic imediat după nașterea fătului, clamping-ul cordonului în mod controlat, tracțiunea controlată a cordonului și masajul uterin extern. Regimuri uterotonice eficiente includ combinații precum oxitocină + ergometrină sau oxitocină + misoprostol, iar carbetocină poate oferi avantaje prin administrare simplă cu doza unică. În unele situații, administrarea de tranexamic acid precoce poate reduce pierderea sanguină în hemoragia severă, în acord cu protocoalele instituționale. În cazul în care sângerarea persista, se pot utiliza balon tamponat intrauterin (exemplu, Balonul Bakri) și, dacă este necesar, intervenții chirurgicale sau hemostază avansată (transfuzii de masă eritrocitară și produse de coagulare). DCC (clampare cordon prelungită) de minimum 60 de secunde poate crește hemoglobina neonatală și reduce anemia infantului, iar contactul piel-la-piele precoce este în mod demonstrat benefic pentru nou-născut și nu crește riscul pentru mamă. Însă unele ghiduri sugerează flexibilitate în componentele MASTN, iar utilizarea exactă a fiecărui element poate varia în funcție de contextul practic și resursele disponibile.
Tratamentul hemoragiei postpartum în situații clinice variate
În atonie, primordiale sunt masajul uterin, administrarea uterotonice și monitorizarea tonusului. În caz de sângerare persistentă, se recurge la tamponamente intrauterine, hemostază chirurgicale și, dacă situația evoluează spre șoc, la transfuzia de eritrocite și produse de coagulare ( plasmă, trombocite, crioprecipitat/fibrinogen). Histerectomia rămâne ultima soluție atunci când toate celelalte măsuri eșuează. În caz de coagulopatii, substituția coagulation factors (fibrinogen, factor VIII, factor XIII, von Willebrand factor) poate fi necesară, iar cryoprecipitatul poate fi utilizat în lipsa altor factori specifici.
Prevenția și supravegherea postpartum
Prevenția HPP începe în timpul sarcinii: identificarea factorilor de risc, planificarea nașterii într-un centru capabil să gestioneze urgențele obstetricale, corectarea anemiei prenatale și evitarea epiziotomiei de rutină atunci posibil. Managementul perioadei a III-a a nașterii și monitorizarea după naștere sunt esențiale pentru detectarea precoce a complicațiilor. Lohiile (scurgerile vaginale postpartum) scad în volum în timp, trecând prin faze (lohia rubra, lohia seroasă, lohia alba), iar igiena, monitorizarea sângerării, precum și identificarea semnelor de infecție sunt parte integrantă a îngrijirii postpartum. Evitarea constipației și promovarea unei diete adecvate, hidratarea, odihna și exercițiile Kegel pot facilita reabilitarea perineală, întărirea planșeului pelvin și revenirea la activitatea normală.
Rolul echipei medicale și al spațiilor de îngrijire
În practică, personalul medical evaluează starea vitală, asigură acces venos și reechilibrarea volemică, efectuează teste de laborator, monitorizează tonusul uterin, integritatea placentei și lacerațiile; ecografia poate ghida managementul retenției de țesut. Transfuzia și administrarea produselor de coagulare sunt coordonate de evoluția clinică și de analizele de laborator. Planul terapeutic este adaptat dorințelor pacientei, în măsura în care este posibil, și la resursele disponibile ale unității medicale. Îngrijirea postnatală include monitorizarea continuă, sprijin psihologic, nutriția adecvată, odihna și pregătirea pentru revenirea la viața familială și socială.
Provocări globale și orientări viitoare
OMS și FIGO au dezvoltat foi de parcurs între 2023 și 2030 pentru combaterea HPP, axate pe îmbunătățirea rezultatelor, consolidarea cooperării internaționale, cercetarea și implementarea ghidurilor. Dintre concluziile actuale, se evidențiază necesitatea utilizării regimurilor uterotonice eficiente, a clampării întârziate a cordonului și a contactului piel-la-piele precoce, precum și reevaluarea rolului exact al masajului uterin extern în practică. Accesul la medicamente precum carbetocina în regimuri optime, împreună cu o instruire adecvată a personalului, rămâne esențial pentru reducerea incidenței HPP la nivel global. Implementarea practică trebuie adaptată contextului local, cu luarea în considerare a costurilor, disponibilității resurselor și a particularităților fiecărui sistem de sănătate.
Indicatori practici pentru echipele de urgență
- Evaluare rapidă a sângerării: timpul de umplere al absorbantului (<1 oră) și prezența cheagurilor mari.
- Stabilizarea imediată: acces venos, administrare de fluide cristaloide/coloide, reechilibrare volemică și pregătire pentru transfuzie dacă este necesar.
- Tratament specific la tonus: masaj uterin, uterotonice (oxytocină, ergometrină, misoprostol, carbetocină).
- Intervenții mecanice: tamponament intrauterin cu balon (Bakri) dacă sângerarea persistă.
- Intervenții chirurgicale: hemostază, rezecție/ligatură, rezecții uterine, histerectomie în cazuri refractare.
- Gestionarea coagulopatiilor: înlocuirea factorilor de coagulare, crioprecipitat/fibrinogen, plasmă, trombocite.
tags: #ingrijirea #pacientei #cu #hemoragie #postpartum
Postări populare:
- Ghid complet despre diversificarea bebelușului
- Primul trimestru al sarcinii: dezvoltarea de la zigot la făt în săptămânile 1–12
- Rarități în obstetrică-ginecologie: cazuri analizate de un specialist de top
- Rolul lui Aqua Baby în dezvoltarea reflexelor de natație la sugari
- Spitalul M. S. Curie în alergologia pediatrică: evoluții și rute de îngrijire în București