Ne aflăm într-o perioadă în care prevalența bolilor cardiovasculare, preexistente sau dobândite în timpul sarcinii a crescut, facilitată și de vârsta mai avansată la care sarcina se obține dar și de tehnicile moderne de reproducere asistată. Așadar este nevoie de consiliere, educație și evaluare pentru orice cuplu care dorește o sarcină. Pentru femeile cu patologie cardiacă preexistentă acest deziderat devine obligatoriu. Situațiile de mare risc cardiac ce contraindică sarcina trebuie discutate în detaliu, întotdeauna în echipă multidisciplinară. Se vor discuta potențialele complicații, inclusiv riscul de deces matern. Cardiologul poate recomanda o probă de efort în vederea evaluării statusului funcțional (de exemplu într-o boală valvulară cu indicație incertă de reparare chirurgicală).
Analiza riscurilor și a indicațiilor pentru consiliere preconcepțională
- În cazul obținerii unei sarcini neplanificate la această categorie de paciente, se recomandă o evaluare cardiologică precoce în vederea bilanțului de risc matern, a deciziei informate de continuare a sarcinii și pentru discuții fundamentate asupra tuturor opțiunilor posibile.
- Care sunt afecțiunile cardiace ce contraindică sarcina și de ce? CARDIOCLINIC continuă să fie deschisă în această perioadă, respectând cu strictețe regulile de siguranță!
- Toate aceste afecțiuni, în contextul modificărilor adaptative pe care organismul le suferă în decursul sarcinii, pot determina o suprasolicitare inacceptabilă a sistemului cardiovascular, ducând frecvent la insuficiență cardiacă maternă și la un risc crescut de decese materne și fetale.
Hipercoagulabilitatea în sarcină și opțiuni de anticoagulare
Sarcina este o stare protrombotică, prin hipercoagulabilitate şi stază venoasă, determinând o creştere de 5 ori a riscului de tromboembolism venos. Scopul terapiei anticoagulante în timpul sarcinii este de a găsi un echilibru, în condiţii de siguranţă, între riscul matern de tromboembolism/hemoragie şi riscul fetal de expunere la anticoagulante. În timp ce sarcina progresează, riscul hipercoagulabilităţii creşte, din cauza creşterii nivelurilor factorilor VII, VIII şi X, a factorului von Willebrand, a fibrinogenului, precum şi a scăderii nivelului proteinei S.
Riscul cel mai crescut este în perioada imediat post-partum şi scade gradual în 8 până la 12 săptămâni postpartum. Ca urmare, riscul de tromboembolism venos este maxim peripartum. La femeile cu valve cardiace mecanice, tromboza valvulară poate apărea mai ales în timpul primului trimestru, din cauza anticoagulării subterapeutice în timpul tranziţiei de la AVK la heparine, a farmacocineticii în continuare a HGMM sau a întreruperii AVK de teama efectelor teratogene. Pacientele cu valve mecanice mitrală sau tricuspidă sunt cele mai expuse riscului de complicaţii tromboembolice în sarcină, indiferent de agentul anticoagulant utilizat.
Naşterea prezintă riscul cel mai mare de hemoragie. Este necesară întreruperea tratamentului cu anticoagulante cu acţiune lungă, în vederea anesteziei locale sau pentru naşterea prin cezariană. Pentru a scădea riscul hemoragic, înainte de folosirea la naştere a rahianestezii sau a anesteziei peridurale, anticoagulantele orale să fie întrerupte, astfel încât INR ≤ 1,5, iar HGMM să fie întrerupte de minim 12-24 de ore. Riscul hemoragiei fetale în timpul nașterii este crescut de tratamentul cu AVK deoarece acestea traversează placenta. Dacă gravida este anticoagulantă cu AVK, se recomandă nașterea prin cezariană.
Anticoagulantele orale AVK traversează placenta și, în afară de scăderea sintezei factorilor coagulării, determină și scăderea unor proteine implicate în organogeneză. Embriopatia asociată cu AVK este explicată prin hipoplazie nazală și displazia epifizei osoase, în special la doze mari de warfarină. Heparinele nu traversează placenta și nu sunt teratogene, însă pot fi subdozate datorită modificărilor fiziologice din timpul sarcinii. Farmacocinetica HGMM este modificată prin creșterea eliminării renale și a volumului de distribuție; dozele trebuie ajustate în funcție de activitatea antifactor Xa, măsurată repetat. Heparina nefracționată (HNF) are rezultate suboptimale, fiind asociată cu risc mare de tromboze.
În concluzie, tratamentul cu anticoagulante orale este cel mai sigur pentru mamă, însă cu mai puțin de 2/3 nașteri vii, pe când tratamentul cu HGMM este cel mai sigur pentru copil, însă cu prețul complicațiilor materne. În afară de protezele valvulare mecanice, alte condiții care impun tratament anticoagulant în timpul sarcinii sunt: trombofilia, tromboflebita, fibrilația atrială. Riscurile și beneficiile asupra mamei și a fătului ar trebui luate în considerare în alegerea unei terapii anticoagulante, a unui grad de monitorizare și a unei ținte terapeutice.
Indicații concrete pentru terapia anticoagulantă în sarcină
Terapiile anticoagulante includ atât warfarina în doze mici, cât și heparinele cu sau fără fragmentare. Pentru gravidele cu proteză valvulară, opțiunile includ utilizarea warfarinei în doze mici în timpul trimestrului 2, trecerea la heparină în primul trimestru, apoi revenirea la warfarină pe durata sarcinii; în cazul valvelor mecanice, alegerea depinde de risc tromboembolic și de profilul pacientei.
În concluzie, clinicianul trebuie să individualizeze terapia anticoagulantă în sarcină, evaluând raportul cost/beneficiu al fiecărui medicament și adaptând monitorizarea pe întreaga durată a sarcinii și în perioada postpartum.
Cardiopatii congenitale, valvulare și alte patologii despre impactul lor asupra sarcinii
Cardiopatiile congenitale sunt cel mai des întâlnite la gravide, iar riscul matern este crescut în aceste situații din cauza decompensării cardiace. Riscul fetal include posibilitatea transmiterii ereditare a anomaliei cardiace prezente (până la 16% risc), fiind chiar 50% în bolile autosomal dominante (de exemplu sindrom Marfan, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, sindrom de QT prelungit congenital).
Defectele congenitale obstructive precum coarctația de aortă pot determina hipertensiune în jumătatea superioară a corpului și hipotensiune în cea inferioară, cu riscuri fetale de restricție de creștere intrauterină datorită hipoperfuziei utero-placentare. Stenoza valvei pulmonare apare mai rar, dar în forme severe poate periclita viața mamei. Afecțiunile congenitale necianogene (stânga-dreapta) pot genera aritmii, embolie, insuficiență ventriculară dreaptă sau hipertensiune pulmonară. Defectul de sept interventricular poate contraindica sarcina în prezența complicațiilor în circulația pulmonară, iar defectul de sept atrial este, în general, bine tolerat.
Persistența canalului arterial poate fi bine tolerată dacă nu sunt complicații (hipertensiune pulmonară). Afecțiunile cianogene (dreapta-stânga) pot presupune mortalitate maternă ridicată, în special în sindromul Eisenmenger, unde mortalitatea poate atinge 70%. Tetralogia Fallot este cea mai frecventă cardiopatie congenitală cianogenă, cu multiple componente patologice, generând complicații materne majore.
Conduita obstetricală este ajustată în funcție de gravitate și complicații. Cursul sarcinii poate fi influențat de formele ușoare și medii; în cazuri severe sau cianogene, se recomandă corectarea chirurgicală înainte de sarcină, iar în timpul sarcinii - întreruperea terapeutică în cazuri critique. În unele situații, poate fi necesară valvuloplastia de balon sau valvulotomia pentru a trata stenozele valvulare în timpul sarcinii.
Patologiile asociate sarcinii și recomandări pentru supraveghere
- Hipertensiunea de sarcină, preeclampsia și diabetul gestational necesită monitorizare atentă a tensiunii arteriale, a proteinuriei și a controlului glicemic.
- Aritmii, inclusiv tahicardia supraventriculară, sunt cele mai comune patologii cardiace ce pot apărea sau agrava în timpul sarcinii, necesitând evaluare de specialitate.
- Tromboza venilor profunde și embolia pulmonară pot apărea frecvent în sarcină; profilaxia și tratamentul anticoagulant trebuie adaptate situației clinice.
- Năștere planificată prin cezariană poate fi recomandată în unele cazuri pentru a minimiza riscul hemoragic și pentru a facilita gestionarea anticoagulanților.
Rolul echipei multidisciplinare în îngrijirea gravidelor cu boli cardiace
Managementul sarcinii la femeile cu patologii cardiace necesită o evaluare timpurie și o monitorizare continuă. Se recomandă o echipă multidisciplinară formată din cardiolog, obstetrician cu experiență în sarcini cu patologii cardiace, anestezist, și eventual genetician. Evaluarea inițială include examinare fizică, electrocardiogramă, stratificare de risc, monitorizarea ecocardiografică a mamei, plus ecografie uterină în primul trimestru. Ecocardiografia fetală se recomandă în al doilea trimestru pentru a evalua integritatea structurală a fătului, cu utilizarea instrumentelor 3D pentru diagnostic avansat.
Planul prenatal include prevenția anemiei, monitorizarea cardiacă regulată, și adaptări ale nașterii în funcție de riscuri. Recomandările actuale subliniază că Sarcina poate fi sigură pentru majoritatea femeilor cu boală cardiacă, dar pentru unele este prea riscantă; studiile ROPAC indică un risc crescut de deces maternal la hipertensiunea arterială pulmonară. Preconcepția necesită consiliere, educație și evaluare, iar în funcție de complexitatea afecției, femeia poate fi urmărită în permanență de echipa multidisciplinară sau orientată către această echipă după o a doua opinie medicală.
Imaginea de ansamblu și mesajul pentru paciente
Studiile și ghidurile actuale recomandă vaccinarea, monitorizarea atentă a funcției cardiace, adaptări ale tratamentelor și o planificare riguroasă a nașterii. Informațiile din acest articol nu înlocuiesc consultația din cabinetul medical, iar tratamentul medicamentos este prezentat cu caracter informativ și poate fi urmat numai la recomandarea unui medic specialist. Femeile cu boli cardiace trebuie să-și comunice în permanență istoricul medical echipei de îngrijire și să primească consiliere genetică dacă este indicat.
Conștientizarea riscurilor și îngrijirea pe termen lung
Studiile recente arată că există o scădere a mortalității materne și a cazurilor de insuficiență cardiacă în timpul sarcinii, dar riscul pentru hipertensiunea arterială pulmonară rămâne semnificativ. Astfel, colaborarea dintre pacientă și echipa medicală și monitorizarea atentă a coagulării, a glucozei și a funcției cardiace rămân elemente-cheie ale succesului perinatal.
Valvă cardiacă de înlocuire mecanică
Valvă cardiacă de înlocuire mecanică
tags: #la #gravide #ai #voie #sa #pui