In practica clinica pediatrica, tulburarea de reflux gastroesofagian este relat- frecventa. Unii o mai denumesc si „regurgitare”, adica ascensiunea retrograda a alimentelor ingerate, fara efortul de voma. La sugari, conditia de reflux gastroesofagian este considerata a fi fiziologica si apare indeosebi la varsta de 4 luni, pentru ca in timp sa se rezolve de la sine. Astfel, parintii nu trebuie sa se ingrijoreze in mod exacerbat.
Datele epidemiologice sugereaza ca aproximativ 50% dintre sugarii mai mici de 2 luni prezinta reflux gastroesofagian, 60-70% dintre sugarii cu varsta cuprinsa intre 3 si 4 luni si 5% dintre sugarii de 12 luni confruntandu-se cu aceeasi problema medicala. Episoadele de regurgitare sunt adesea fiziologice si tind sa se rezolve in timp. Sugarii care au fost nascuti prematur sunt mult mai expusi riscului de reflux gastroesofagian si complicatii, ca urmare a imaturitatii fiziologice a sfincterului esofagian inferior, peristaltismului deficitar al esofagului, necesitatii de a fi hraniti cu o cantitate mai mare de lapte si golirii gastrice mult mai lente.
Refluxul gastroesofagian descrie situatia in care continutul stomacului este impins inapoi spre esofag. De-a lungul primelor luni de viata, astfel de episoade sunt relativ normale, considerate a fi fiziologice. Rareori sunt insotite de simptome care indica boala de reflux, insa suspiciunea unei astfel de patologii poate fi ridicata in momentul in care copilul manifesta episoade relativ frecvente de reflux gastroesofagian, chiar si dupa varsta de 18 luni, cand se poate aprecia faptul ca tubul digestiv este complet dezvoltat.
Sfincterul esofagian inferior este principala componenta a barierei antireflux. Unghiul lui His, ligamentul crural si ligamentul frenoesofagian sustin aceasta bariera. In cazul sugarilor, aceasta banda musculara circulara poate fi subdezvoltata sau se poate relaxa in momente nepotrivite si acest lucru permite continutului gastric sa se deplaseze inapoi spre esofag. Majoritatea cazurilor de reflux gastroesofagian sunt cauzate de relaxarea tranzitorie a sfincterului esofagian inferior, declansata de distensia gastrica postprandiala.
Episoadele de regurgitare la sugari pot fi frecvente si, desi in majoritatea cazurilor nu sunt patologice, pot necesita distincția atentă între reflux fiziologic și boala de reflux gastroesofagian (BRGE). Simptomele si conditiile asociate variaza cu varsta, iar sindromul Sandifer (distonie torsionala cu arcuire a spatelui) este o manifestare specifica BRGE la copii. In cazul in care copilul nu prezinta semne de boala, nu sunt necesare teste de diagnostic suplimentare; suspiciunea BRGE apare atunci cand episoadele devin frecvente si persistente dupa varsta de 18 luni sau cand exista semne de alarma.
Legatura dintre reflux, alergii alimentare si diagnosticul diferențial
Gastroesofagian reflux (GER) si asocierea sa cu alergiile alimentare (AA) reprezinta o provocare in pediatrie, mai ales din cauza dificultatii de a diferentia refluxul fiziologic de BRGE. Diagnosticul este complicat de variabilitatea simptomelor, in special la sugari, si de suprapunerea cu manifestarile alergice (cel mai frecvent alergia la proteinele laptelui de vaca, APLV). Tratamentul BRGE asociate AA implica diete de eliminare si terapie farmacologica, atent adaptate pentru a evita riscurile nutritionale si efectele adverse pe termen lung. Multidisciplinaritatea si educatia parintilor sunt cruciale pentru rezultate bune si dezvoltare normala a copilului.
Alergiile alimentare IgE-mediate, non-IgE mediate sau cu mecanism mixt pot fi cauze fiziopatologice ale BRGE, prin afectarea motilitatii tractului gastrointestinal si inflamatie. APLV poate induce sau agrava simptomele BRGE. ESPGHAN/NASPGHAN au subliniat potentialul rol al proteinelor din lapte in inducerea simptomelor BRGE la sugarii cu APLV si recomanda, inaintea terapiei medicamentoase, o dieta de eliminare a laptelui de vaca pentru sugarii sub 1 an cu suspiciune de BRGE. Aproximativ 40% dintre sugarii cu simptome BRGE primesc diagnosticul de APLV.
Monitorizarea pH-ului esofagian si impedanta multicanal intraluminala (IMI) sunt metode esentiale pentru diagnosticele BRGE-AA, permitand evaluarea refluxului indiferent de pH si ajutand la distingerea intre BRGE clasica si BRGE-AA. Studiile sugera modele pH-metrice specifice la APLV si ameliorari ale simptomelor dupa eliminarea proteinei din lapte de vaca, sustinand legatura BRGE-AA. Endoscopia superioara nu este recomandata sistematic in BRGE la copii, fiind indicata doar in cazuri cu semne de alarma sau suspiciune de EEo (eozinofilie esofagiană).
EEo se caracterizează histologic prin prezența ≥15 eozinofile/hpf, iar BRGE poate prezenta densități mai mici. Distincția între BRGE AA, BRGE primar și EEo poate fi dificilă; uneori se descriu eozinofile în 7-15/hpf în BRGE-AA, sugerând astfel acest diagnostic de specialitate. Diagnosticul de BRGE-AA la copii rămâne provocator și necesită o evaluare atentă a istoricului alimentar, a semnelor de alarmă, a creșterii și a testelor diagnostice alese cu grijă.
Indicatori clinici, semne și testări în BRGE și BRGE-AA
Tabloul clinic variază cu vârsta. Regurgitarea este frecventă, în timp ce voma poate apărea mai rar. Semnele de alarm care pot justifica teste suplimentare includ eșecul de creștere, diaree sângeroasă sau diaree cu sânge, dificultăți semnificative la masă, frecvente otite sau pneumonii de aspirație, sau retrasarea dezvoltării. BRGE-AA se suspectează mai ales la prezența simptomelor severe persistente, aversiune alimentară, stagnare ponderală sau alte manifestări atopice (dermatita atopică, rinita alergică, wheezing).
Investigarea copilului cu suspiciune BRGE-AA începe cu anamneză detaliată și examen fizic, evaluând creșterea și alți factori predispozanți. Tabelele de evaluare (ex: tabelul 1 - model de evaluare și diagnostic pentru BRGE-AA) și monitorizarea pH-IMI sunt utile pentru decizii terapeutice. Endoscopia superioară cu biopsie esofagiană poate fi indicată în cazuri cu semne de alarm sau suspiciune de EEo. Concluzia generală este că, în lipsa semnelor de alarm, BRGE fiziologic la sugari nu necesită teste invazive sau tratament antiacid, iar managementul este orientat spre masuri conservatoare și monitorizare atentă a creșterii și a dezvoltării.
Tratament și management
Managementul refluxului fiziologic este în mare parte conservator: mese mici și frecvente, hrănire corectă și eructare regulată; menținerea copilului în poziție verticală după hrănire 20-30 de minute; monitorizarea reacțiilor la alăptare și adaptarea dietei materne dacă există suspiciuni de alergie alimentară. Pentru BRGE, tratamentul poate include modificări ale formulei de lapte (dacă este cazul), utilizarea tetinelor concepute pentru reducerea inghițirării aerului, îngroșarea formulei cu mucilagiu de orez sau alte agenți, și, în cazuri selectate, terapii farmacologice pentru reducerea acidității gastrice (ex: inhibitori ai pompei de protoni) sau antiacide, doar dacă este clar că copilul este afectat clinic și nu se află în parametrii de creștere normali.
Tratamentul chirurgical este o măsură de ultimă instanță, rezervată copiilor cu BRGE cu complicații majore sau cu BRGE refractar la tratamentul medical, sau în cazul stenozei pilorice. Sindromul Sandifer, o manifestare spectaculoasă, are un prognostic bun odată cu tratamentul refluxului; acesta evidențiază necesitatea abordării holistice a simptomelor și comunicării cu părinții.
Rolul alimentației și alăptării
În cazul bebelușilor alăptați, incidența BRGE este mai mică decât la cei hrăniți artificial, însă boala poate apărea și la sugarii alăptați. Este dificil să tratezi refluxul strict din perspectiva alăptării, deoarece diagnosticul medicamentos intră în sarcina medicilor și nu în cea a consilierilor în lactație. Colaborarea cu consultantul în alăptare este indicată, pentru a evalua atașarea la sân, pozițiile de alăptare, frecvența și larga utilizare a tetinelor, precum și indicațiile pentru posibilele anticolici (simeticonă) sau alte intervenții care ar putea ameliora simptomele.
Alergia la proteina laptelui de vaca poate provoca manifestări care mimează BRGE; astfel, AAP recomandă dieta de eliminare pentru mamele care alăptează și, în cazul sugărilor alimentați cu formulă, utilizarea unor formule pe bază de aminoacizi sau hidrolizate intens, în cazurile cu suspiciune de AA. Recomandările se aplică copiilor cu simptome asociate BRGE, nu celor cu reflux fiziologic simplu.
Aspecte practice pentru părinți
În cazul în care sugarul este sănătos din punct de vedere al creșterii, iar episoadele de regurgitare apar, dar nu afectează semnificativ starea generală, nu sunt necesare investigații suplimentare. Dacă apar semne de alarm, consultarea promptă a medicului pediatru este esențială. Parinții ar trebui să urmărească legătura între alimentație, regurgitare, confortul copilului și creșterea în greutate, să discute cu medicul despre posibilitatea unei alergii alimentare și să respecte planul de tratament stabilit, inclusiv eventualele teste diagnostice sau schimbări ale dietei.
Suferi de reflux gastroesofagian? Iată ce trebuie să știi
Rezumat practic pentru cauza, diagnostic și management
- Refluxul fiziologic este comun în primii ani; majoritatea episoadelor se remit spontan.
- BRGE este mai puțin frecvent, poate necesita evaluare și tratament atunci când crește riscul complicațiilor și afectează creșterea sau somnul.
- AA, în special APLV, poate complica BRGE; dieta de eliminare poate fi indicată în cazurile potrivite.
- Investigările standard includ pH-metria esofagiană și IMI, endoscopie doar la indicii sau semne de alarm; ecografia și radiografia pot fi utilizate pentru excluderea altor afecțiuni.
- Tratamentul este în principal conservator pentru BRGE necomplicate; antiacidele și IPP se folosesc cu precauție, iar chirurgia este o opțiune rare.
tags: #mamica #pediatru #reflux
Postări populare:
- Despre Oana Cârmaciu și sarcină: cine este tatăl și cum ar afecta cariera
- Despre Bebe Rexha: numele real și despre artista Bleta Rexha
- Arcadia Pediatrie: servicii de informare, confort și îngrijire pediatrică la domiciliu
- Orientări actuale în îngrijirea copiilor – Neurologie pediatrică, Alpha Clinic
- Tablouri cu nume pentru camera bebelușului: idei creative de design