Factorul Rh este o proteină care se regăsește pe suprafața celulelor roșii din sânge. Daca eritrocitele au proteina D, factorul Rh este pozitiv. In caz contrar, este negativ. Exista 45 astfel de proteine care fac parte din sistemul de grup sanguin Rh, dintre care cea mai frecventa este proteina D (antigenul D). De aceea, se mai foloseste termenul de factor Rh (D). Daca eritrocitele au aceasta proteina, esti Rh pozitiv - Rh(D)+. Daca celulele rosii nu au aceasta proteina, esti Rh negativ - Rh(D)-. 85% din populatie este Rh pozitiv, restul fiind Rh negativ. Prezenta unei anumite grupe de singe nu este deloc un semn de boala, este un lucru normal, indiferent de grupa, asa cum este si culoarea parului sau a ochilor, sunt elemente care se mostenesc si se transmit mai departe.
Factorul Rh este o proteina mostenita care se gaseste pe suprafata celulelor rosii din sange. Factorul Rh este mostenit, ceea ce inseamna ca este transmis de la parinte la copil prin gene. Cand o femeie insarcinata este Rh negativ si fatul este Rh pozitiv (a mostenit gena de la tatal Rh pozitiv), apare incompatibilitatea de Rh. Daca atat mama, cat si tatal copilului au Rh pozitiv sau negativ, atunci copilul va avea acelasi Rh cu cel al mamei, ceea ce elimina riscurile unei incompatibilitati intre Rh-uri.
Cum apare si de ce este important protocolul
Daca sangele unui fat Rh pozitiv intra in fluxul de sange al mamei Rh negativ, sistemul ei imunitar va recunoaste acele eritrocite Rh pozitiv ca fiind straine si va incerca sa le distruga producand anticorpi anti-Rh. Gravida va produce anticorpi specifici anti-D de tip IgM si IgG. Cand hematiile fătului intră în fluxul de sânge al mamei, sistemul ei imunitar va produce anticorpi anti-D (Rh), care, la o nouă expunere de antigen, vor traversa placenta și se vor fixa pe hematiile fetale, distrugându-le. In mod normal, acesti anticorpi nu reprezinta un risc la aceasta sarcina. Daca insa mama nu primeste tratament care sa previna formarea de anticorpi anti-Rh, in cazul celei de-a doua sarcini (oricarei sarcini viitoare), daca fatul mosteneste Rh-ul pozitiv de la tata, se pot forma rapid la mama anticorpi anti-Rh care vor traversa placenta si vor distruge globulele rosii ale copilului, ceea ce poate duce la aparitia anemiei fetale.
Care sunt consecinţele incompatibilitatii Rh
O consecinta importanta este aparitia anemiei hemolitice fetale, care poate conduce la insuficienta cardiaca, insuficienta hepatocelulara fetală si la insuficienta placentara, cu tabloul clinic de anasarca feto‐placentara (edem generalizat al placentei si fetusului: ascita fetala, hepatomegalie fetala, edem cutanat fetal, hidramnios si hipertrofie placentara). Distrugerea globulelor rosii din sangele copilului determina acumularea, in cantitate mare, a unui pigment numit bilirubina care poate produce icter (galbinare), cu leziuni cerebrale cu paralizie, orbire, surditate si tulburarea dezvoltarii intelectuale. In unele situatii, fatul sau nou-nascutul pot deceda din cauza anemiei severe. Uneori sarcina “se opreste in evolutie” de obicei dupa a 28-a saptamana. Daca sarcina e dusa la termen, copilul se naste colorat galben intens si are ficatul si splina enorme.
Situatii in care se produce expunerea si apar anticorpii
In timpul sarcinii, de obicei, sangele fatului nu ajunge sa se amestece cu cel al mamei. Insa uneori, acest lucru se poate intampla, in special in timpul travaliului si al nasterii, cand cantitati mici de sange trec de la fat la mama. De asemenea, acest transfer poate sa apara si in alte situatii, cum ar fi efectuarea anumitor proceduri invazive in sarcina sau ca urmare a unor conditii medicale: biopsie de vilozitati coriale, amniocenteza, cordocenteza. Anticorpii anti-Rh se pot dezvolta si in cazul unor sarcini care nu ajung la termen: avort spontan sau la cerere, sarcina extrauterina, mola hidatiforma, deces intrauterin al fatului (trimestrul 2 sau 3). In plus, anticorpii anti-Rh pot sa apara si in urma unor transfuzii de eritrocite Rh pozitiv. Oricare eveniment mentionat ca factor favorizant pentru aparitia anticorpilor anti-Rh impune administrarea in primele 72 de ore de la producere de imunoglobuline anti-D.
Diagnostic si monitorizare in protocol
Este foarte simplu sa ajutam la diagnosticarea incompatibilitatii Rh in sarcina. Este suficient sa mergem la medicul de familie si sa ne facem o analiza banala. In protocolul de urmarire a unei sarcini se indica obligatoriu determinarea Rh-ului si a anticorpilor anti-Rh la toate gravidele, in cursul primei vizite prenatale (alaturi de determinarea grupului sanguin). Cu ocazia primei vizite, medicul obstetrician va indica efectuarea unui test de sange pentru determinarea factorului Rh. Daca mama este Rh negativ, se indica determinarea Rh-ului la tata si dozarea anticorpilor anti-Rh la mama. Daca partenerul este Rh negativ, nu se mai fac dozari ulterioare ale anticorpilor anti-Rh la mama.
Daca testul de screening este negativ, se repeta analiza in anumite saptamani de sarcina (la 20, 28 si 36 de saptamani) si la nastere se va efectua profilaxia izoimunizarii cu administrarea de imunoglobulina anti-D. Daca sunt identificati anticorpi se va efectua dozarea acestora, iar titrul va fi monitorizat la intervale stabilite in functie de valoarea primei determinari si de dinamica titrului de anticorpi. De asemenea, medicul obstetrician va indica urmarirea starii de sanatate a fatului prin efectuarea anumitor investigatii. Medicul va determina conduita in astfel de sarcini cu risc, in functie de mai multi parametri (titrul de anticorpi la prima determinare, dinamica acestora, starea fatului, rezultatele anumitor investigatii, etc.). Monitorizarea ecografica a aparitiei anemiei fetale se va face de medici ginecologi specializati in ecografie fetala si medicina materno-fetala.
Profilaxia cu imunoglobulina anti-D
Imunoglobulina anti-D este un tratament care opreste sistemul imunitar al mamei sa produca anticorpi anti-Rh (D), daca acestia nu exista deja. Astfel poate fi prevenita anemia hemolitica la fat la o sarcina ulterioara. Se administreaza sub forma unei injectii. Imunoglobulina anti-Rh (D) administrata in saptamana 28 de sarcina distruge aceste celule Rh pozitiv care ajung in sangele mamei. Acest lucru previne producerea anticorpilor anti-Rh. Femeile Rh negative pot primi o injectie cu o globulina anti D in saptamana 28-32 de sarcina sau, cel mai tarziu, la 72 de ore dupa nasterea unui copil Rh pozitiv.
In primele 72 de ore dupa nasterea unui copil Rh pozitiv (se determina la nastere Rh-ul nou-nascutului) daca mama nu are anticorpi anti-Rh - cea mai mare sansa ca sangele unui fat Rh pozitiv sa patrunda in fluxul de sange al mamei Rh negativ apare in timpul nasterii. Administrarea de imunoglobulina anti-D va preveni producerea de anticorpi care ar putea afecta o sarcina viitoare. Acest tratament trebuie repetat la fiecare alta nastere a unui copil Rh pozitiv. Nu se indica tratament cu imunoglobulina anti-D la pacientele care au deja anticorpi anti-D. Odata sensibilizata la proteina D, globulina injectabila nu mai are efect.
Profilaxia izoimunizarii in sistem Rh prin administrarea de imunoglobulina anti-D se recomanda sa se realizeze in urmatoarele situatii: avort spontan/la cerere/terapeutic, sarcina extrauterina, evacuarea sarcinii molare, biopsia de vilozitati coriale, amniocenteza, cordocenteza, deces intrauterin al fatului (trimestrul II sau III), traumatism abdominal pe parcursul sarcinii, nasterea fiziologica sau prin operatie cezariana.
Conduita terapeutica daca mama are deja anticorpi sau daca fetusul este anemic
Daca investigatiile arata ca fatul are anemie severa, poate fi necesara nasterea prematura (inainte de saptamana 37 de sarcina). O alta optiune este transfuzia de sange intrauterina. Transfuzia intrauterina fetala este singura metoda care contribuie la mentinerea in viata a unui fat care sufera de anemie severa, ajutandu-l sa atinga maturitatea necesara de care are nevoie pentru a se naste si supravietui in afara uterului. Se efectueaza in centre specializate, de catre medici obstetricieni cu expertiza in medicina materno-fetala. Daca anemia este usoara, nasterea se va produce la momentul normal. Nou-nascutul ar putea avea nevoie de transfuzie de sange.
Imunoglobulina anti-D nu are niciun efect daca deja exista la mama anticorpi anti-Rh (D). In acest caz, fatul va fi supravegheat cu atentie, frecvent prin examene ecografice repetate. Anemia si excesul de bilirubina pot fi corectate prin exanguino-transfuzii, imediat dupa nastere sau chiar in “burta mamei” (inlocuirea sangelui propriu cu alt sange, prin intermediul cordonului ombilical). Icterul dispare prin expunerea la ultraviolete imediat dupa nastere.
Imagini uimitoare ale unei transfuzii de sânge la un copil nenăscut | Rotonda
Recomandari practice pentru femeile care doresc o sarcina
Femeile ce vor sa se pregateasca pentru o sarcina si au Rh negativ trebuie sa isi ia masuri de precautie, deoarece, daca tatal are Rh pozitiv, copilul poate purta gena lui si, astfel, se poate produce incompatibilitatea dintre mama si copil. Este important sa afli cat mai rapid tipul Rh-ului tau, dar si a partenerului, pentru a putea incepe analizele privind starea copilului. Chiar daca la prima sarcina, aceasta incompatibililtate poate doar forma celule in corpul mamei ca sa le atace pe cele ale copilului, nu este exclus ca acest lucru sa se intample. In cazul celei de-a doua sarcini, deja sangele mamei a produs acele celule si vor ataca imediat celulele fatului.
Aspecte administrative si acces la tratament
In Romania se gaseste astazi aceasta imunoglobulina, din nefericire ea nu este decontata de Casa de asigurari, iar mamele trebuie sa si-o procure din farmacii. Daca Rh-ul partenerului este negativ si paternitatea este sigură, nu se mai recomandă determinări ulterioare ale anticorpilor anti-D la gravida fără antecedente obstetricale cu alt partener.
Tabel sumar al pasilor protocolului
| Moment | Actiune |
|---|---|
| Prima vizita prenatala | Determinare grupa sanguina ABO si Rh; dozare anticorpi anti-Rh |
| Daca mama Rh negativ si partener Rh pozitiv | Monitoring anticorpi; repetare la 20, 28, 36 saptamani; plan pentru profilaxie anti-D |
| Situatii cu risc (proceduri, sangerari, avort etc.) | Administrare imunoglobulina anti-D in primele 72 ore |
| La nastere | Determinare Rh la nou-nascut; administrare anti-D mamei daca nou-nascutul este Rh pozitiv si mama fara anticorpi |
| Daca apar anticorpi | Monitorizare titru anticorpi, ecografii fetale, decizii privind transfuzie intrauterina sau nastere prematura |
Incompatibilitatea ABO si Rh este un element important in urmarirea evolutiei sarcinii la femeia gravida si necesita comunicare intre medicul obstetrician si medicul neonatolog. Scopul tratamentului este prevenirea formarii de anticorpi anti-Rh si protejarea sarcinilor viitoare.
tags: #protocol #conduita #in #sarcina #cu #incompatibilitatea