Pierderea sarcinii, cunoscută sub denumirea de avort spontan, este o experiență emoțională intensă și dificilă, care poate surveni în diverse etape ale sarcinii. Înțelegerea profundă a acestui proces, de la cauze și factori de risc, la metode de diagnosticare și management, este esențială pentru femeile care trec prin această situație delicată.
Avortul este definit ca o pierdere spontană a unei sarcini intrauterine, care apare înainte ca fătul să fie viabil, adică să poată supraviețui în afara uterului. Statisticile ne arată că până la un sfert din sarcinile cunoscute - 24% se termină cu avort. Totuși, numărul real este probabil mai mare deoarece multe dintre avorturi au loc devreme în sarcină, înainte ca femeia să realizeze că este gravidă. Avorturile pot fi împărțite în avorturi precoce (la mai puțin de 12 săptămâni gestaționale) sau tardive (între 13-24 săptămâni gestaționale). Avortul repetat sau boala abortivă este de obicei definit ca apariția a trei sau mai multe avorturi consecutive și afectează 1% dintre femeile de vârstă reproductivă.
Deși avortul este un eveniment relativ frecvent, nu înseamnă că este ușor de acceptat, pierderea unei sarcini având adesea un consum emoțional important, atât pentru femeie, cât și pentru partenerul ei. Deseori, tratamentul avorturilor este unul conservator, iar medicii oferă informații cu privire la opțiunile de management disponibile și asigură sprijin pe parcursul monitorizării.
Ce Provoacă Avortul Spontan?
Anomaliile cromozomiale sunt depistate în 50-85% din avorturile spontane, reprezentând cauza cea mai frecventă a avortului în primul trimestru. Trisomiile (prezența unui cromozom în trei copii în AND-ul sarcinii) reprezintă aproximativ două treimi dintre acestea, iar riscul de trisomie crește odată cu creșterea vârstei mamei.
Alte cauze mai puțin frecvente ale avortului include tulburări ale coagulării sângelui, precum sindromul antifosfolipidic, anumite trombofilii moștenite și anomalii uterine congenitale (malformații) sau dobândite, precum fibroame, sinechii etc. Riscul de avort spontan este crescut la femeile cu diabet de tip 1 necontrolat sau cu afecțiuni tiroidiene. Femeile obeze care rămân însărcinate după un tratament pentru infertilitate au un risc mai mare de avort spontan. Riscul de avort spontan a mai fost legat de condițiile socio-economice, consumul de cofeină, fumatul sau consumul de alcool.
Conform studiilor, riscul de avort spontan crește în cazul cuplurilor în care bărbatul are peste 35 de ani. Acest rezultat este independent de vârsta gravidei și de obiceiurile acesteia sau ale tatălui de a fuma ori de a consuma alcool sau cofeină. Un factor important, în acest caz, este fragmentarea ADN-ului. Atunci când acest lucru are loc, problemele sunt transmise prin spermă viitoarei gravide. Încă nu se știe cauza certă a acestei fragmentări de ADN, însă medicii cred că poate apărea pe fondul toxinelor din mediu, al existenței febrei sau al altor boli. Sperma nu poate repara celulele afectate deja. Un alt factor este reprezentat de stilul de viață. În cazul gravidelor, obiceiurile zilnice sunt importante în menținerea sănătății fătului, însă se pare că și ceea ce face bărbatul afectează sarcina. Fumatul, consumul excesiv de alcool, dieta nesănătoasă, excesul ponderal pot afecta calitatea spermei. Toate acestea pot reduce probabilitatea evoluției normale a sarcinii. Acești factori scad vitalitatea și mobilitatea spermei, precum și forma sa.
În cazul mamei, o cauză des întâlnită în avortul spontan este existența unei infecții, de la rubeolă la toxoplasmoză, listerioză sau sifilis. Astfel de infecții pot afecta colul uterin și/sau fătul în mod direct sau prin simptomele specifice (febră, tuse etc.). De asemenea, intoxicațiile cu metale grele, diabetul, afecțiunile imunitare sau malformațiile pot crește riscul de avort spontan. Persoanele care au trombofilie au un risc mai mare de avort spontan multiplu.
O altă cauză importantă în avortul spontan este reprezentată de anomaliile cromozomiale ale embrionului, care pot apărea în momentul concepției, atunci când sperma fertilizează ovulul. Dacă aceasta este cauza, corpul femeii elimină, la un moment dat, embrionul. O cauză secundară poate fi o malformație a fătului. De exemplu, dacă există defecte la nivelul inimii sau sistemului nervos. Acestea pot apărea din cauze genetice, teratogenetice sau infecțioase.
Probleme ale placentei pot, de asemenea, contribui la avortul spontan. În mod normal, placenta se dezvoltă în timpul sarcinii și este poziționată în partea superioară a uterului. Este foarte importantă pentru furnizarea de oxigen și nutrienți, pentru a elimina resturile fătului, pentru a transmite anticorpii necesari în cazul unei infecții etc. Atunci când placenta nu îndeplinește aceste funcții, alcoolul și cafeina pot ajunge la făt, la fel și aerul poluat sau medicamentele. Pot surveni infecții, iar oxigenul și nutrienții ajung la făt în cantități mai mici sau chiar deloc. Aceste probleme pot apărea atunci când placenta nu se dezvoltă suficient sau dacă aveți gemeni.
Cum Este Diagnosticat Avortul Spontan?
Simptomele sugestive pentru avort includ sângerarea vaginală și dispariția simptomelor de sarcină (tensiunea mamară, somnolența, constipația și altele). Avortul este clasificat, în mod tradițional, pe baza manifestărilor clinice, în amenințare de avort, iminență de avort, avort incomplet și avort complet. Examinarea ginecologică are un rol limitat pentru a stabili diagnosticul de avort spontan și poate fi omisă la femeile care se prezintă cu sângerare vaginală ușoară sau moderată în sarcina incipientă. În aceste cazuri, ecografia este mai utilă și este examinarea principală utilizată pentru a evalua viabilitatea sarcinii.
Examinarea cu specul sau valve este încă indicată la femeile care prezintă hemoragie importantă și semne de dezechilibru cardiovascular, deoarece se poate cuantifica mai bine cantitatea sângerării, se pot detecta resturi ovulare care se elimină prin colul uterin și astfel este facilitată îndepărtarea imediată a acestora sau poate fi practicat un chiuretaj care să oprească o sângerare masivă. Examinarea ecografică transvaginală a devenit standardul acceptat pentru evaluarea femeilor cu suspiciune de complicații ale sarcinii incipiente. Clasificarea ecografică a avortului se bazează exclusiv pe aparențele morfologice ale sarcinii și nu ține cont de cantitatea de sângerare vaginală sau de evaluarea clinică.
Sarcina oprită din evoluție și sacul gol (descrise și ca avort silențios, sac gol, sarcina cu ou clar) se referă la stadiul incipient în cursul unui avort spontan, când sarcina este încă prezentă în cavitatea uterină. Diagnosticul se bazează fie pe absența unui embrion într-un sac gestațional, fie pe absența activității cardiace embrionare. Principala dificultate este evitarea confundării unei sarcini intrauterine incipiente normale cu un avort silențios.
Deoarece diagnosticul ecografic se bazează pe constatări negative, riscul de eroare de diagnostic este mare. Acest lucru se întâmplă în special la femeile care au cicluri neregulate, care concep în timp ce iau contraceptive hormonale sau care au avut mai puțin de trei menstruații de la ultima sarcină. Riscul de diagnostic eronat este de asemenea crescut la femeile cu uter retroversat, anomalie uterină congenitală, fibroame uterine, sindrom aderențial intraabdominal după cezarienele anterioare sau alte intervenții chirurgicale pelvine, care afectează poziția uterină. Diagnosticarea greșită a unei sarcini normale ca avort poate duce la întreruperea unei sarcini normale dorite. De aceea, se recomandă confirmarea diagnosticului după o reevaluare la 7-14 zile.
Diagnosticul ecografic al avortului incomplet se bazează pe identificarea unor fragmente de sarcină rămase în uter sau identificarea unei grosimi endometriale anormal de mari. De multe ori este necesară o evaluare ecografică specială, cu modul Doppler, pentru a identifica vase de sânge caracteristice la nivelul zonelor suspecte. Diagnosticul de avort complet se stabilește în cazurile în care la examenul ecografic nu se mai identifică nimic din sarcina constatată anterior. Este un diagnostic cert numai la femeile la care evaluările ecografice anterioare au confirmat o sarcină intrauterină. Dacă însă nu a fost efectuată o ecografie anterior, sarcina trebuie considerată drept „sarcină cu localizare necunoscută” și femeia trebuie monitorizată în dinamică cu ajutorul ecografiei și markerilor biochimici (determinări din sânge).
Markerii biochimici nu sunt folosiți în mod obișnuit în diagnosticul avortului. Cu toate acestea, sunt utili pentru a confirma diagnosticul de oprire din evoluție a sarcinii la femeile la care aspectele ecografice nu sunt concludente. Concentrațiile de HCG (gonadotropină corionică umană) din serul matern în general se dublează la fiecare 1,4-1,6 zile până în ziua 35 a sarcinii și apoi se dublează la fiecare 2,0-2,7 zile din a 35-a zi până în a 42-a zi. Analiza hormonului nu trebuie utilizată singură pentru a diferenția sarcinile viabile de cele ne-viabile. Dar la femeile cu aspecte ecografice neconcludente, scăderea valorilor gonadotropinei corionice poate diagnostica un avort complet cu o sensibilitate de 93-97%.
Rolul Chiuretajului și al Examenului Histopatologic
În această eră a investigațiilor neinvazive, precum ecografia, chiuretajul nu este utilizat în mod obișnuit pentru a diagnostica un avort spontan. Cu toate acestea, la femeile care optează pentru extragerea chirurgicală a fragmentelor de sarcină neavortate, țesuturile rezultate în urma chiuretajului uterin sunt trimise de rutină pentru examen histologic pentru a confirma diagnosticul sarcinii intrauterine și pentru a exclude o sarcină anormală, patologică, precum cea molară.
Procedura de chiuretaj este realizată de obicei sub anestezie generală sau locală. În timpul procedurii, medicul va îndepărta cu grijă țesutul din uter. Procedura este de obicei rapidă, durând în jur de 15-20 minute. Chiuretajul aspirativ presupune folosirea unei canule atașate la un aspirator medical care realizează presiune negativă - vacuum, care dezlipește de uter fragmentele de sarcină și le aspiră. Chiuretajul instrumental folosește chiureta, un instrument tăietor care raclează (taie) fragmentele de sarcină de pe peretele uterin și le extrage prin colul uterin dilatat.
Semne de Alarmă și Prevenție
Recomandăm prezentarea într-un serviciu de îngrijiri a tuturor femeilor cu sarcină incipientă care resimt durere pelvină sau sângerări pe cale vaginală. Este important ca femeile să se prezinte la cel mai apropiat Serviciu de Urgență dacă prezintă astfel de simptome severe sau semne de instabilitate cardiovasculară (amețeală, palpitații, stare de leșin) sau infecție (febră).
Aceste simptome pot semnala prezența unei hemoragii importante consecutive avortului, infecția sarcinii sau fragmentelor acesteia din uter, sau o sarcină extrauterină, nediagnosticată, complicată prin ruptură și hemoragie internă.
Nu există dovezi medicale că avortul poate fi prevenit prin repaus la pat sau prin administrarea de suplimente de vitamine. Ajutorul dat de antispastice ori progesteron este de asemenea controversat. Totuși, cum efectele adverse sunt neglijabile, de multe ori astfel de tratamente sunt prescrise și îmbunătățesc confortul gravidei.
Nu toate avorturile spontane pot fi prevenite. Cu toate acestea, următoarele sfaturi vă pot ajuta la menținerea unei sarcini sănătoase: Consultați medicul ginecolog pe întreaga evoluție a sarcinii, evitați alcoolul, drogurile și fumatul, evitați potențialele infecții și afecțiuni. Limitați cantitatea de cofeină la cel mult o cană pe zi. Luați vitamine prenatale pentru a vă asigura că dumneavoastră și fătul obțineți suficienți nutrienți. Optați pentru o dietă echilibrată, cu fructe și legume și evitați ceaiurile care pot provoca avortul precum ceaiul negru sau verde. De asemenea, evitați alimentele care rareori provoacă avortul spontan, precum carnea și ouăle crude sau alimentele nepasteurizate.
Tratamentul Avortului
Tratamentul expectativ este deseori preferat de femeile care doresc o abordare naturală. Devine o opțiune din ce în ce mai populară, recomandându-se să aștepte două săptămâni pentru ca avortul să se finalizeze. Este permis să se continue cu managementul expectativ chiar și peste această perioadă, dacă nu există semne de infecție.
Tratamentul medicamentos este opțiunea aleasă de 20-30% dintre femei. Medicamentele utilizate pentru a induce avortul sunt reprezentate de mifepriston, un anti-progesteron administrat oral, în combinație cu misoprostol, o prostaglandină administrată oral, vaginal, sublingual sau rectal, în doză unică sau multiplă. Aceste medicamente determină detașarea sarcinii de uter, înmuierea și deschiderea colului uterin și induc contracții uterine care să evacueze sarcina sau fragmente ale acesteia, reținute în uter. Eficiența managementului medicamentos depinde de tipul de avort, de dozele de medicament și calea de administrare. Datele din studiile de specialitate arată că managementul medicamentos evită necesitatea unei intervenții chirurgicale la 70-90% dintre femeile cu avort spontan precoce. Tratamentul medicamentos poate fi urmat atât în regim ambulatoriu, cât și în regim de spitalizare.
Avortul medical are avantaje importante pentru viitorul fertil al femeii. Faptul că nu este invaziv și nu presupune dilatarea forțată cu instrumente a colului uterin, reduce apariția de probleme uterine precum sinechiile sau incompetența cervicală, care pot împiedica obținerea sau păstrarea unei sarcini ulterioare. De asemenea, cu terapia medicamentoasă se evită intervenția chirurgicală, precum și nevoia de anestezie. Totuși, procedura de avort medicamentos are o durată mai mare și un final imprevizibil. Efectele secundare includ greață la 22-35% dintre femei, febră în 15%, diaree în 6-21,2% și vărsături în 7%.
Durerile sub formă de contracții uterine și sângerarea încep de obicei în câteva ore de la administrarea misoprostolului. Sângerarea poate continua până la trei săptămâni, iar sângerarea abundentă care necesită intervenție chirurgicală de urgență apare la 1% dintre femeile tratate. Se recomandă o reevaluare în absența sângerării la 24 de ore de la inițierea tratamentului pentru a decide cu privire la ritmul de administrare ulterioară. Femeile care sângerează mai mult de trei săptămâni ar trebui, de asemenea, să fie reevaluate clinic pentru a exclude persistența produselor de concepție, dar și a sarcinii molare - o formă de sarcină patologică ce asociază sângerări crescute și persistente.
Chiuretajul sau aspirația cavității uterine de urgență se impune în cazul femeilor la care apar sângerări excesive în timpul avortului, sunt instabile hemodinamic, sau cu suspiciune de boală trofoblastică gestațională - o formă de sarcină patologică ce predispune la sângerări masive și care trebuie confirmată histologic, pentru monitorizare și tratament ulterior. În cazurile în care managementul conservator a eșuat, adică sarcina sau fragmentele acesteia nu au fost expulzate, femeile stabile clinic pot alege între o nouă administrare de medicamente sau intervenția chirurgicală - aspirație sau chiuretaj, pentru evacuarea uterului.
Intervenția chirurgicală se realizează prin chiuretaj sau aspirație, sub analgezie locală sau generală într-o sală specială de intervenții. În cele mai multe cazuri, pregătirea preoperatorie a colului uterin determină o durată mai scurtă a procedurii și o scădere a intensității durerii. Întreruperea sarcinii se face prin dilatarea inițială a colului, cu ajutorul unor instrumente metalice, denumite dilatatoare, care sunt introduse în col pentru a-l dilata, repetat, cu diametru progresiv, până este atinsă dilatația potrivită pentru vârsta sarcinii. Apoi prin colul dilatat, se evacuează conținutul uterin - sarcina prin chiuretaj sau aspirație sau prin ambele metode. De obicei, procedura necesită analgezie sau sedare.
Chiuretajul - instrumental sau aspirativ - este recomandat înainte de 14 săptămâni gestaționale. Probabilitatea de apariție a complicațiilor crește după primul trimestru și include perforație uterină, lacerație cervicală, hemoragie, îndepărtarea incompletă a fătului sau placentei și infecții postoperatorii. Perforațiile uterine sunt totuși rare dacă instrumentele sunt manevrate cu blândețe. Faptul că această manevră este invazivă și presupune dilatarea forțată cu instrumente a colului uterin, crește probabilitatea apariției unor probleme uterine precum sinechiile sau incompetența colului uterin, care pot împiedica obținerea unei sarcini sau predispun la complicații în sarcinile ulterioare, precum avort, sarcină extrauterină, placenta previa, placenta hiperaderentă (accreta).
Histeroscopie cu dilatare și chiuretaj
Recuperarea Post-Chiuretaj
Perioadele menstruale normale se reiau, de obicei, într-o lună sau două după avort. Reluarea activității sexuale este permisă odată ce sângerarea s-a oprit. De asemenea, este permisă obținerea unei sarcini fără a fi necesară o perioadă de pauză după avort.
După procedură, vă vom oferi toate instrucțiunile necesare pentru recuperare și ne vom asigura că vă simțiți confortabil și în siguranță. Următorii pași sunt planificarea programărilor de urmărire pentru a asigura o vindecare completă și sănătoasă.