Avortul spontan recurent (ASR) este o complicaţie de la începutul sarcinii care afectează aproximativ 1-3% dintre cupluri. Există caracteristici specifice ale celulelor T şi natural killer (NK) asociate cu avortul spontan. O sarcină reuşită necesită o reglare temporală strictă a funcţiei imune materne pentru a se adapta la creşterea fătului. La începutul sarcinii, implantarea timpurie este facilitată de procesele inflamatorii care asigură remodelarea vasculară adecvată şi invazia placentară. Pentru a preveni respingerea fătului, această inflamaţie trebuie să fie redusă. În acest articol am expus date din literatură cu privire la mecanismele imune implicate în ASR şi despre strategiile terapeutice.
Avortul spontan recurent (ASR) afectează 1-3% dintre cupluri, fiind definit prin trei pierderi consecutive de sarcină înainte de 20 de săptămâni de gestaţie (Günther et al., 2018). Conform Societăţii Americane pentru Reproducere (ASRM), ASR poate fi diagnosticat la femei după două sau mai multe pierderi de sarcină cu dovezi clinice (ultrasonografie sau histopatologie). Eşecul reproductiv cauzează o suferinţă emoţională semnificativă şi are un impact major asupra cuplurilor. Există mai multe etiologii presupuse de respingere a embrionilor, inclusiv anomalii cromozomiale, tulburări genetice, endocrine, malformaţii uterine, modelul „alogrefei fetale”, infecţii, stresul şi toleranţa imunologică maternă dereglată (Sarkesh et al., 2022). Deoarece aproximativ 50% dintre cazuri sunt idiopatice, cercetările s-au concentrat asupra factorilor de risc imunologic (Günther et al., 2021).
Mecanisme imunologice ale sarcinii și ASR
Pentru sistemul imunitar feminin, embrionul reprezintă un transplant semialogenic, deoarece jumătate din genele embrionului sunt de origine paternă. În locul unui răspuns imun convenţional, embrionul induce un mecanism secundar de protecţie. Este necesară o interacţiune imunologică intensă între embrion şi sistemul imunitar matern, de la dezvoltarea blastocistului şi până la implantare. Dereglarea imunităţii celulare este mediată de celulele natural killer (NK) şi de dereglarea echilibrului celulelor Th1/Th2/Treg care induc un mediu citotoxic în uter, o angiogeneză inadecvată, un stres oxidativ crescut sau modificări ischemice la nivelul trofoblastului, toate acestea făcând parte din etiologia pierderilor de sarcină.
Se cunosc două interacţiuni extreme în prezent, unul fiind inhibitor KIR-A cu HLA-C2 şi celălalt fiind activator KIR-B cu HLA-C1. Combinaţiile KIR-AA cu HLA-C2 au risc crescut de preeclampsie şi ASR. Celulele Treg sunt esenţiale în controlul inflamaţiei din faza timpurie a sarcinii, prin asigurarea mediului receptiv decidual (Robertson et al., 2018). Primul mecanism descris al celulelor Treg deciduale este de a secreta IL-10 şi TGF-beta, alături de CD25, CTLA4 şi PDL1, mediatori distinctivi care inhibă funcţia celulelor T efectoare în faza incipientă a sarcinii. Celulele Treg mai au şi funcţia de a acţiona asupra altor leucocite şi asupra altor celule nehematopoietice, pentru a favoriza procesul de implantare.
Celulele Th1 sunt implicate în răspunsul imunitar celular, infiltrate la nivelul deciduei şi reglează invazia trofoblastului şi participă la remodelarea ţesutului şi la angiogeneză, eliberând IFN-γ, IL-2 şi TNF-α. Th2 sunt implicate în răspunsul imunitar umoral şi secretă citokinele IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 şi IL-13, întărind producţia de anticorpi şi funcţia eozinofilelor. Răspunsurile Th1 suprimă Th2 şi viceversa, iar dezechilibrul lor poate afecta implantarea şi diferenţierea fetală. Celulele Th17 se diferenţiază în prezenţa IL-1β, IL-6, IL-23 şi a TGF‑β, iar Treg-urile se dezvoltă preferential în prezenţa TGF‑β. O cale patologică de transformare a celulelor Treg în Th17 poate implica IL-1β şi IL-2, iar liniile Th1/Th2/Th17 şi Treg pot exista în nestemă; Th17 contribuie la infiltrarea neutrofilelor şi la imunitatea împotriva microbilor în uter, în timp ce Th22 protejează trofoblastul.
Cele trei paliere principale ale respuestas imunologice rămân modulatoare: NK (uNK în uter), Treg, Th1/Th2/Th17. Celulele NK uterine (uNK) sunt esenţiale în fazele timpurii ale sarcinii, având rol în dezvoltarea placentei prin secreţia de VEGF, angiogenină şi angiopoietină, pentru a asigura fluxul sanguin către făt (Sojka et al., 2019). Trofoblastul exprimă molecule HLA speciale (HLA-E, HLA-G neclasice, HLA-C polimorf) şi interacţiuni cu receptorii KIR de pe NK care limitează citotoxicitatea NK şi contribuie la toleranţa materno-fetală (Nowak et al., 2017). Mecanismele de comunicare celulară la interfaţa materno-fetală includ interacţiunea MHC-KIR şi expresia de molecule imunosupresoare de către EVT-urile, facilitate de astfel de interacţiuni.
Imunoterapii și terapii imunologice în ASR
Opţiunile de tratament imunologic includ: infuzia cu intralipid, corticosteroizi, imunoglobuline intravenoase, preparate anti-TNF‑α sau imunoterapia limfocitară (Mekinian et al., 2016). Scopul imunoterapiei cu limfocite este de a regla echilibrul Th1/Th2/Treg şi de a scădea eliberarea de citokine proinflamatorii din celulele Th17 (Günther et al., 2021). Ig i.v. reglează raportul Treg/Th17 în favoarea Treg, scade acţiunea citotoxică şi numărul celulelor NK şi interacţionează cu complementul. Terapia cu preparatele anti-TNF‑α reduce răspunsul inflamator, iar în combinaţie cu doze mici de aspirină, heparină şi/sau Ig i.v. poate creşte eficienţa tratamentului.
Se pot efectua teste imunologice după excluderea altor cauze de ASR. Dacă se detectează niveluri anormale de celule imune (activitatea NK, testul citokinelor TH1/TH2, activitatea Treg, Kir-HLA-C), specialiştii pot recomanda terapie adecvată fiecărei paciente. Reacţia imunologică de cauză aloimună reflectă reacţia organismului la componente celulare/tisulare provenite de la un alt organism din aceeaşi specie, iar embrionul poate fi considerat o alogrefă parţial imunologic diferită.
Studiile arată că sistemul imunitar înnăscut joacă un rol important în reproducere, iar celulele NK uterine (uNK) pot fi centrale în menţinerea unei sarcini sănătoase. În interfaţa materno-fetală, EVT-urile comunică cu celulele imune materne şi îşi exprimă capacitatea de a controla reacţiile imune. De-a lungul sarcinii, comunicarea imunologică este orientată spre asigurarea toleranţei, dar în caz de dereglări, riscul ASR creşte.
Aspecte istorice și context legislativ în România
Avortul provocat - intervenția medicală pentru întreruperea sarcinii - poate fi clasificată în medicamentos şi chirurgical, în funcţie de perioada sarcinii. În România, femeile au dreptul, conform legislaţiei, să întrerupă cursul sarcinii la cerere până la 13 săptămâni. Avortul terapeutic este utilizat în cazuri medicale pentru a proteja sănătatea sau viața mamei. Avortul spontan apare natural, fără intervenție medicală, în timp ce avortul indus sau provocat poate fi medicamentos sau chirurgical. Înainte de 1957, reglementările au fost stricte; Codul Penal din 1936 prevedea pedepse pentru avort în diferite situaţii, iar Decretul 463 din 1957 a legalizat avortul în condiţii specifice, ulterior ajustate în regimul Ceaușescu până la flexibilizări după 1989.
Răspunsul social la avort a fluctuat de la interdicţii și pespective etice în perioada comunistă la liberalizarea ulterioară, iar după Revoluție s-a înregistrat o creștere a disponibilităţii serviciilor reproductive. Datele eterogene despre avorturi, mortalitatea maternă şi impactul politicilor de planificare familială au evidențiat importanța accesului la contracepție, educația sexuală și servicii de întrerupere a sarcinii în condiții sigure, ca măsuri de reducere a mortalității materne.
În prezent, discuțiile privind avortul în România includ aspecte istorice, etice, sociale și medicale, cu accent pe necesitatea accesului la servicii sigure, planificare familială și sprijin pentru cuplurile care întâmpină dificultăți reproductive. Comunitatea medicală, organizațiile non-profit și autoritățile subliniază importanța educației, prevenirii și accesului la îngrijire instituționalizată, în special pentru grupurile vulnerabile și refugiați.
Rolul consilierii psihologice și al suportului emoțional
Impactul avortului asupra sănătății mentale variază de la o femeie la alta. Majoritatea femeilor care închid o sarcină nedorită prin avort nu resimt probleme de sănătate mintală, însă există femei care pot experimenta tristețe, vinovăție sau chiar depresie și anxietate. Sindromul Post Avort (PAS) poate apărea la unele persoane; ațintirea sprijinului psihologic în contexte confidențiale poate ajuta la gestionarea emoțiilor și la facilitarea procesului de adaptare. Organizații precum Minte Forte oferă sprijin informational și consiliere, iar discuțiile despre experiența avortului pot ajuta la înțelegerea impactului său individual.
În concluzie, studiile de specialitate privind avortul și impactul asupra sănătății includ atât componente imunologice fundamentale ale toleranței materno-fetale, cât și aspecte socioculturale, istorice și psihologice. Îngrijirea centrată pe pacient, accesul la terapii imunologice adecvate atunci când sunt indicate și suportul psihologic profesionist reprezintă arii-cheie ale practicii moderne în reproducerea umană asistată.
Cum funcționează sistemul tău imunitar? - Emma Bryce
| Categorie | Aspecte cheie | Referințe |
|---|---|---|
| Mecanisme imunologice | uNK, Treg, Th1/Th2/Th17, MHC, KIR-HLA-C | Günther et al., 2018; Nowak et al., 2017 |
| Tratament imunologic | Ig iv, intralipid, anti-TNF-α, imunoterapia limfocitară | Mekinian et al., 2016; Günther et al., 2021 |
| Context istoric-românesc | Decret 463/1957, liberalizări post-1989, mortalitatea maternă | Literatură de specialitate română; Solomon et al. 1990 |
tags: #studii #de #specialitate #avort