A afectare cardiacă în oncologia pediatrică: complicații cardiotoxice ale chimioterapiei la copii

Progresul în tratamentul bolilor neoplazice a dus la creșterea supraviețuirii copiilor cu cancer, dar a crescut și morbiditatea din cauza efectelor adverse directe ale tratamentului asupra funcției cardiovasculare.

Disfuncția de ventricul stâng și insuficiența cardiacă sunt printre cele mai frecvente și serioase complicații ale terapiei oncologice.

Incidența și reframingul riscului cardiotoxicității în schemele multimedicamentoase

Este dificil de prezis incidența disfuncției VS deoarece pacienții cu cancer primesc multiple tratamente cu potențial cardiotoxic și câteodată și radioterapie toracică.

Tabelul 1 se regăsește incidența disfuncției VS cu diferitele chimioterapii.

Cardiotoxicitatea asociată tratamentului poate să apară precoce, încă de la prima doză.

Dacă disfuncția cardiacă asociată antraciclinelor este detectată precoce și este instaurat tratamentul pentru insuficiența cardiacă, pacienții recuperează frecvent funcția cardiacă.

Din contră, dacă disfuncția cardiacă este identificată tardiv de la debut, insuficiența cardiacă (IC) este greu de tratat.

Ciclofosfamida, cisplantin, ifosfamida și taxanii pot induce disfuncție miocardică și IC.

Contibuția cardiotoxicității fiecăruia în schemele multimedicamentoase este dificil de evaluat.

Riscul cardiotoxicității crește la pacienții cu condiții cardiace preexistente sau cu tratament anterior cu antracicline (Tabelul 3).

Tratamentul țintit și impactul inhibitorilor VEGF

Unii dintre inhibitorii VEGF pot cauza efecte adverse cardiace reversibile sau ireversibile, mai ales când sunt utilizați în combinație sau după chimioterapiile convenționale.

Ritul este similar între compușii relativ specifici de TKIs (axitinib) și cei relativ non specifici de TKIs (sunitinib, sorafenib, vandetanib și pazopanib).

Inhibitorii VEGF provoacă HTA importantă, potențând astfel afectarea funcției cardiace.

Bortezomib și carfilzomib sunt cele 2 medicamente disponibile clinic ce pot cauza disfuncție cardiacă.

Radioterapia toracică și evaluarea acesteia

Incidența actuală a cardiotoxicității induse de radioterapie este dificil de evaluat din motive variate: durata lungă dintre expunere și expresia clinică, utilizarea chimioterapiei cardiotoxice concomitente, îmbunătățirile tehnicilor de radioterapie, modificările în rândul populației tratate și dificultatea atribuirii bolilor cardiace radioterapiei.

Primul pas în identificarea pacienților la risc crescut de cardiotoxicitate constă în evaluarea factorilor de risc cardiovasculare la începutul tratamentului (Tabelul 4).

Strategiile de screening și de detecție a cardiotoxicității includ utilizarea imagisticii cardiace și a biomarkerilor (Tabelul 6).

Alegerea modalității de investigație depinde de expertiza locală și de disponibilitate.

Ecocardiografia reprezintă metoda de elecție pentru evaluarea disfuncției miocardice și a altor efecte adverse ale terapiei antineoplazice.

Disfuncția cardiacă legată de terapia anticanceroasă (CTRCD) este definită ca o scădere a valorii FEVS cu >10%, la o valoare sub limita inferioară a normalului.

Această scădere ar trebui să fie confirmată prin repetarea imagisticii cardiace la 2-3 săptămâni și ar putea fi clasificată ca simptomatică sau asimptomatică și respectiv reversibilă sau ireversibilă.

Ecocardiografia 3D este asociată cu cea mai bună reproductibilitate pentru măsurarea FEVS dintre tehnicile ecocardiografice.

Imagistica de deformare miocardică este o tehnică promițătoare pentru detectarea precoce a disfuncției VS secundare terapiei anticanceroase.

O reducere a Strainului Longitudinal Global (GLS) de >15% față de valoarea inițială este considerată anormală și reprezintă un marker al disfuncției subclinice precoce VS.

Până la standardizarea imagistică între diferiți furnizori de echipamente, recomandarea actuală este de a utiliza același echipament pentru monitorizarea deformării longitudinale ventriculare a pacienților cu cancer, pentru a facilita interpretarea rezultatelor.

RMN-ul cardiac este gold standard pentru cuantificarea funcției VS și este util pentru evaluarea structurilor cardiace și a funcției acestora, deși costul limităază utilizarea în rutină.

Utilizarea biomarkerilor cardiaci în timpul chimioterapiei cardiotoxice poate fi luată în considerare, cu scopul de a detecta injuria cardiacă precoce.

Un rezultat anormal al biomarkerilor cardiaci reprezintă un indicator al riscului crescut de cardiotoxicitate.

Studiile monocentrice arată că detectarea unui nivel crescut al TnI, pornind de la o valoare inițial normală, poate identifica pacienții care vor dezvolta disfuncție cardiacă, cu un prognostic nefavorabil mai ales dacă troponina persistă crescută.

Rolul biomarkerilor cardiaci pentru detecția cardiotoxicității asociate terapiei moleculare țintite, inclusiv trastuzumab, este încă neclar.

Pacientul cu o scădere semnificativă a FEVS (de ex. ischemie miocardică, infarctul și aritmii induse de ischemie, sunt efecte adverse ale unor terapii oncologice).

Managementul cardiotoxicitatii și monitorizarea ulterioară

În cazul pacienților cu tratament adjuvant ce include antracicline, trebuie evaluată funcția cardiacă înainte și la sfârșitul tratamentului.

În cazul regimurilor cu doze mari de antraciclină la pacienții cu risc ridicat, ar trebui luată în considerare evaluarea cât mai precoce a funcției cardiace după doza totală cumulativă de 240 mg/m2 de doxorubicină sau echivalentă.

O măsurare a unui biomarker cardiac - troponină înalt sensibilă (TnI sau TnT) sau BNP/NT-proBNP - poate fi luată în considerare la momentul inițial, și s-a propus troponina înalt sensibilă cu fiecare ciclu de chimioterapie cu antracicline.

Pacienții tratați cu trastuzumab pot necesita monitorizare regulată a FEVS în timpul tratamentului; detectarea timpuriu a reducerii FEVS poate ghida decizia de continuare sau întrerupere a terapiei.

Hypertensiunea arterială asociată cu inhibitorii VEGF necesită monitorizare regulată a tensiunii arteriale și tratament antihipertensiv agresiv pentru a permite continuarea schemei de tratament.

În cardiotoxicitatea de tip II (trastuzumab), pacienții cu disfuncție la pacienți fără administrare antracicline pot fi monitorizați totuși dacă rămân asimptomatici și FEVS este ≥ 40%.

ECT și monitorizarea QT sunt importante; alungirea QTc >500 ms sau creșterea >60 ms necesită întreruperea temporară a tratamentului și corecția electroliților.

Tratamentul anticoagulant la pacienții oncologici trebuie individualizat, luând în considerare riscul de sângerare și comorbiditățile, cu opțiuni incluzând heparină cu greutate moleculară mică, AVK dacă INR este stabil, sau NOAC-URI în conformitate cu situația pacientului.

Bevacizumab, în combinație cu chimioterapia, pare să aibă toxicitate cardiacă relativ redusă în studii, dar hipertensiunea arterială rămâne un efect comun.

Tratamentul cardiotoX poate fi prevenit prin beta-blocante, IECA sau sartani, în special la pacienți cu risc crescut, iar studiile au oferit dovezi despre utilitatea terapia cardioprotectoare în cancerul de sân sau alte cancerări hematologice.

Tratamentul cardiotoxicității la trastuzumab implică două dimensiuni: întreruperea/reintroductia tratamentului și managementul disfuncției cardiace, cu reguli adaptate de la ghiduri.

Coeficienții de risc cardiovascular pot fi scăpați prin adoptarea unui stil de viață sănătos: dietă echilibrată, renunțarea la fumat, menținerea greutății, exercițiu fizic regulat și controlul comorbidităților.

Rolul echipei multidisciplinare în cardio-oncologie pediatrică

O colaborare strânsă între oncologi și cardiologi este esențială pentru managementul optim al copiilor cu cancer supuși terapiei cardiotoxice.

Este indicată evaluarea cardio-oncologică înaintea inițierii tratamentului, cu monitorizare subsecuentă în funcție de protocolul terapeutic și de răspunsul pacientului.

Ecocardiografia 2D și 3D, RMN, monitoring ecocardiografic speckle-tracking și biomarkerii sunt instrumente utile în detectarea precoce a cardiotoxicității.

În cazul copiilor, incidența cardiotoxicității este influențată de dozele cumulativ mari de chimioterapice și de expunerea la radioterapie, iar CCSS evidențiază un risc de mortalitate asociat bolilor cardiovasculare în acest grup.

Studiile sugerează că tratamentul protector cardiac poate reduce incidența cardiotoxicității, iar educația pacienților și familiilor despre simptomele cardiace este esențială pentru intervenția timpurie.

Sarcina la paciente care au fost expuse anterior la tratamente cardiotoxice necesită monitorizare cardiacă în trimestrul III și, în general, nu există recomandări uniforme pentru supravegherea în timpul sarcinii la toate cazurile.

Contexte clinice și perspective

Impactul tratamentului oncologic asupra sănătății cardiovasculare în copilărie poate persista pe termen lung în maturitate, iar monitorizarea la pacientul copil este crucială pentru long-term outcomes.

Este necesar să se identifice cei mai benefici lecți în utilizarea terapiei de prevenție a afectării cardiace și să se clarifice durata optimă a profilaxiei farmacologice în acest grup.

O colaborare între clinicieni de oncologie, cardiologie pediatrică și medicina de familie este necesară pentru detectarea precoce a complicațiilor și pentru reducerea impactului lor asupra supraviețuirii și calității vieții copiilor.

Tablouri și exemple din literatura de specialitate

Pacienții cu cancer tratati în copilărie au un risc crescut de cardiotoxicitate pe termen lung, iar CCSS indică faptul că riscul de mortalitate din bolile cardiovasculare este crescut la aceștia comparați cu populația generală.

Este necesară o educație adecvată a pacienților și familiilor despre riscul cardiovascular, adoptarea unui stil de viață sănătos și recunoașterea simptomelor cardiace pentru prezentarea precoce la medic.

tags: #suferintele #cordului #in #oncologia #pediatrica

Postări populare:

• Ghid pentru testele de sarcină rapide: cum funcționează
• Detalii despre debutul cazului de malnutriție severă (Irina Maties)
• Proceduri comune de anestezie regională în cezariană
• de ce să alegi Pampers Premium Care Newborn
• Impactul cezarianei asupra riscurilor oftalmologice și rolul intervențiilor în decizia terapeutică