Utilizarea metforminului în timpul sarcinii: beneficii și riscuri

Deşi sarcina este o stare fiziologică normală şi naşterea este un fenomen natural, posibilele complicaţii ale acestora, deşi rare, sunt suficient de grave, costisitoare în termeni financiari şi umani, astfel încât să genereze o perpetuă căutare a unor remedii eficiente. Scopul acestei prezentări este acela de a face o incursiune în mulţimea suplimentelor autoadministrate şi administrate gravidelor, în căutarea dovezilor privind beneficiul acestora.

Context: complicaţii obstetricale şi abordări terapeutice

În acest sens, am selectat câteva dintre principalele complicaţii obstetricale (preeclampsia, naşterea prematură, diabetul gestaţional, avortul precoce) şi am analizat diferitele studii clinice şi metaanalize privind rezultatele unor intervenţii terapeutice uzuale (vitamine, calciu, acizi graşi omega 3, metformin, progesteron). Rezultatele sunt heterogene şi ţin în mare măsură de calitatea studiilor clinice, de numărul mic de cazuri şi de selecţia pacienţilor.

Suplimente şi prevenţie: dovezi mixte

Suplimentarea dietei femeii gravide cu extracte de micronutrienţi, alături de recomandarea creşterii aportului de macronutrienţi şi utilizarea unei hrane de calitate superioară (nu neapărat superioară cantitativ) sunt unele dintre recomandările cele mai vechi posibile, cu rădăcini adânci în tradiţie. Deşi nu este clar în ce măsură suplimentarea cu unele vitamine sau minerale este necesară în absenţa unor lipsuri evidente, unii micronutrienţi s-au dovedit a fi benefici în prevenţia ţintită a unor probleme fetale sau complicaţii obstetricale.

Calciul este unul dintre acele minerale al căror nivel este scăzut la majoritatea populaţiei din zonele temperate. Astfel, există o recomandare oficială de suplimentare a dietei femeilor între 19 şi 50 ani cu 1000 mg calciu elemental/zi, cu 1300 mg/zi pentru fetele între 14-18 ani, cu 1500-2000 mg/zi în cazurile de aport redus de calciu (diete vegane etc.). În cadrul acestor populaţii cu deficit nutriţional, cu nivel de bază scăzut al calciului, se pare că suplimentarea cu o doză mare de calciu se însoţeşte de reducerea ratei de preeclampsie, mai ales în cadrul grupului cu risc crescut pentru boala hipertensivă. O metaanaliză din 2014, incluzând 13 studii randomizate şi peste 15 000 de paciente, a evaluat efectele suplimentării cu calciu (minimum 1000 mg/zi) versus placebo asupra ratei preeclampsiei. Suplimentarea cu calciu a înjumătăţit cazurile de preeclampsie (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65) şi hipertensiune (RR 0,45, 95% CI 0,31-0,65), cu efect mai bine exprimat în cadrul grupului de gravide cu risc crescut şi cu nivel de bază al calciului mai scăzut.

Antioxidanţii au fost încercaţi ca terapie preventivă pentru preeclampsie, pornind de la mecanismul patogenic al leziunilor endoteliale din preeclampsie şi de la constatarea unui nivel crescut al markerilor de stres oxidativ în sângele matern. O metaanaliză Cochrane care include peste 6000 de gravide din 7 studii mici constată o scădere a riscului absolut de preeclampsie cu 3% la gravidele suplimentate, ceea ce este nesemnificativ statistic.

Acizii graşi polinesaturaţi cu lanţ lung, cunoscuţi şi sub denumirea de acizi graşi omega 3, sunt necesari pentru dezvoltarea şi funcţionarea creierului şi a retinei, iar aportul zilnic recomandat este de 200 mg DHA. Dacă efectul asupra dezvoltării neurocomportamentale fetale este încă neclar, este cert că preparatele cu ulei de peşte nu au efect asupra reducerii ratei preeclampsiei.

Metformin: mecanism, indicaţii şi utilizare în sarcină

Metforminul este o biguanidă cu efect hipoglicemiant, acţionând în acest sens la 3 niveluri: reduce eliberarea hepatică de glucoză, reduce absorbţia intestinală de glucoză, creşte sensibilitatea periferică la glucoză, cu preluarea şi utilizarea mai rapidă a acesteia la nivelul celulelor adipoase şi musculare. Are un efect antilipolitic, cu scăderea concentraţiei plasmatice a acizilor graşi. În plus, este documentat efectul benefic metabolic, endocrin, vascular şi antiinflamator al metforminului.

În acest mod contracarează mecanismele etiopatogenice implicate într-o serie de complicaţii obstetricale (precum avortul precoce şi preeclampsia) şi poate fi o formă de menţinere a echilibrului glicemic la pacientele cu diabet gestaţional sau chiar diabet preexistent sarcinii. Doza terapeutică este între 1500 mg/zi şi 2500 mg/zi şi nu s-au sesizat beneficii la doze sub 1000 mg/zi.

Pornind de la constatarea iniţială că la pacientele cu anovulaţie cronică metforminul reduce nivelul bazal de glucoză, stimulează producţia de LH, scade nivelul plasmatic de testosteron şi poate duce la apariţia spontană a ovulaţiei sau potenţează acţiunea diferiţilor agenţi de stimulare a ovulaţiei, aceste paciente, odată sarcina obţinută cu participarea metforminului, au continuat utilizarea acestui medicament şi s-au raportat în diferite studii rate semnificativ reduse ale avortului precoce la un grup caracterizat prin risc crescut în acest sens.

Metforminul traversează placenta şi realizează concentraţii fetale similare cu cele materne. Dar nu au fost observate efecte teratogene până în acest moment, astfel încât FDA a clasificat această substanţă în categoria B.

Metformin în diabetul gestaţional: dovezi clinice

Utilizarea metforminului pe parcursul sarcinii s-a însoţit de reducerea riscului de apariţie a diabetului gestaţional de până la 10 ori, iar în cazul în care acesta apare, controlul glicemic poate fi obţinut prin continurea aceluiaşi medicament. Cel mai mare şi mai important studiu privind utilizarea agenţilor hipoglicemianţi în sarcină este „Metformin in Gestational Diabetes” (MiG). Acest studiu a inclus 751 de gravide cu diabet gestaţional care au fost randomizate spre a primi fie metformin (1000-2000 mg/zi), fie insulină. În cadrul grupului cu metformin s-a constatat că 46,3% au necesitat suplimentare cu insulină, dar dozele necesare au fost mai mici decât în cadrul grupului ce a primit numai insulină.

Utilizarea metformin în timpul sarcinii pentru gestionarea diabetului de tip 2 este cel puţin la fel de sigură ca utilizarea insulinei, fără efecte adverse pe termen lung asupra copiilor și mamelor, timp de cel puțin 11 ani după naștere, conform analizelor prezentate la ENDO 2024, reuniunea anuală a Societăţii de Endocrinologie. Metformin este prescris persoanelor cu diabet zaharat de tip 2 din întreaga lume de peste 60 de ani, inclusiv femeilor însărcinate (singurul medicament oral de scădere a glicemiei aprobat în Statele Unite pentru utilizare în sarcină).

Metformin în sindromul ovarelor polichistice (SOPC) şi avortul precoce

Pornind de la acelaşi grup iniţial de paciente cu anovulaţie cronică care se caracterizează din punct de vedere fenotipic printr-un indice de masă corporală crescut, la gravidele supraponderale nediabetice sub tratament cu metformin se constată o ameliorare în sensul reducerii câştigului ponderal în sarcină, dar fără influenţă asupra greutăţii neonatale. Pornind de la constatarea iniţială că la pacientele cu anovulaţie cronică metforminul reduce nivelul bazal de glucoză ... aceste paciente ... s-au raportat în diferite studii rate semnificativ reduse ale avortului precoce la un grup caracterizat prin risc crescut în acest sens.

Trebuie ţinut cont de faptul că studiile includ paciente diagnosticate anterior cu anovulaţie cronică şi sindrom al ovarelor micropolichistice (SOPC), un grup de paciente caracterizate prin infertilitate, vârstă mai avansată la prima sarcină, risc crescut de avort spontan precoce, perturbarea placentaţiei şi risc crescut de preeclampsie. Studiile care randomizează pacientele ce primesc tratament cu metformin faţă de gravide din lotul de control non‑SOPC nu găsesc nici o diferenţă în ratele de preeclampsie sau greutate la naştere. Acest lucru înseamnă că metforminul anulează handicapul biologic al femeilor cu SOPC, aşadar are un efect benefic.

Posibile efecte asupra preeclampsiei şi mecanisme biologice

Administrarea metforminului determină reducerea nivelului de s‑flT1 (soluble fms‑like tyrosine kinase 1) şi de endogline produse de celulele endoteliale, parte din efectul antiinflamator şi antiangiogenic. În acest mod, ar acţiona asupra factorilor biologici implicaţi în declanşarea şi agravarea preeclampsiei. Rezultatele clinice sunt mai greu de interpretat.

Unele studii susţin efectul benefic biologic al metforminei asupra factorilor implicaţi în preeclampsie, dar studiile clinice care să arate un impact clar în reducerea ratelor de preeclampsie în populaţii generale sunt inconcludente, în special din cauza heterogenităţii pacienţilor şi a designului studiilor.

Siguranţă, riscuri şi considerente practice

Metforminul traversează placenta şi realizează concentraţii fetale similare cu cele materne. Dar nu au fost observate efecte teratogene până în acest moment, astfel încât FDA a clasificat această substanţă în categoria B. Trebuie menţionat totuşi faptul că niciun medicament nu este 100% pentru gravida, însă riscurile şi beneficiile care decurg din administrarea acestuia trebuie întotdeauna atent evaluate de către medic înainte de prescrierea tratamentului.

În mai 2020, sursa de încredere a Administraţiei pentru Alimente şi Medicamente (FDA) a recomandat ca unii producători de metformină cu eliberare prelungită să‑şi elimine unele dintre tabletele de pe piaţa din SUA. Acest lucru se datorează faptului că în unele comprimate cu metformină cu eliberare prelungită a fost găsit un nivel inacceptabil al unui probabil cancerigen. Dacă luaţi în prezent acest medicament, sunaţi la furnizorul dumneavoastră de asistenţă medicală.

De asemenea, metforminul este sigur de luat în timpul alăptării copilului dumneavoastră. Dacă aveţi întrebări despre siguranţa utilizării metforminei înainte sau în timpul sarcinii, discutaţi cu medicul dumneavoastră sau cu farmacistul.

Alternativa terapeutică şi rolul interdisciplinar

Tratamentul de primă linie pentru diabet în timpul sarcinii este insulina. Chiar dacă nu luaţi deja metformină înainte de sarcină, medicul dumneavoastră vă poate prescrie pentru utilizare în timpul sarcinii. De asemenea, medicul dumneavoastră vă poate prescrie metformină dacă aveţi un risc mai mare de a dezvolta diabet gestaţional. Metformina ar putea ajuta la reducerea acestui risc.

În cazul în care mama asociază o patologie severă (cardiacă, oncologică) care implică riscuri vitale crescute, optimizarea eficacităţii tratamentului din perspectiva organismului matern primează în faţa riscurilor teratogene şi fetotoxice. În aceste cazuri, optimizarea tratamentului farmacologic la femeile însărcinate este vital pentru supravieţuirea fătului, iar decizia aparţine echipei medicale multidisciplinare care are în supraveghere gravida.

Efecte pe termen lung şi date recente

Datele disponibile în majoritatea studiilor sunt limitate la aproximativ cinci ani după naştere. Utilizarea metformin în timpul sarcinii pentru gestionarea diabetului de tip 2 este cel puţin la fel de sigură ca utilizarea insulinei, fără efecte adverse pe termen lung asupra copiilor și mamelor, timp de cel puţin 11 ani după naştere, conform analizelor prezentate la ENDO 2024.

De reţinut: majoritatea studiilor includ grupuri diferite de paciente (SOPC, supraponderale, diabetice) şi rezultatele trebuie interpretate în funcţie de caracteristicile populaţiei studiate. Rezultatele clinice privind reducerea avortului precoce sau a preeclampsiei în urma administrării metforminei sunt influenţate de preexistenta biologică a pacientelor şi de criteriile de selecţie ale studiilor.

Asocieri terapeutice promiţătoare

Dintre multiplele combinaţii de medicamente, micronutrienţi şi hormoni al căror beneficiu este speculat în raport cu sarcina şi al căror efect este mai mult sau mai puţin testat, probabil că cea mai promiţătoare asociere este reprezentată de metformin şi aspirină, la care se adaugă acidul folic preconcepţional şi pe parcursul primului trimestru.

Tabel sumar: indicaţii şi efecte raportate ale metforminei în sarcină

Recomandări practice pentru pacienţi şi medici

• Toate femeile însărcinate trebuie să fie supuse screening‑ului în vederea diagnosticării unui posibil diabet zaharat gestaţional cu ajutorul analizelor care măsoară glicemia în sarcină.
• Este recomandat să discutaţi cu medicul despre orice medicament, supliment sau vitamină pe care intenţionaţi să o luaţi în sarcină.
• Dacă luaţi deja metformină înainte de a rămâne gravidă, medicul dumneavoastră vă poate încuraja să continuaţi să utilizaţi medicamentul pe tot parcursul sarcinii, în funcţie de situaţia clinică.
• Tratamentul cu metformin trebuie monitorizat şi ajustat de către echipa medicală; insulina rămâne tratamentul de primă linie în multe situaţii, iar alegerea terapiei trebuie individualizată.
• Fiţi atentă la forma farmaceutică a metforminei: autorităţile au emis recomandări privind anumite comprimate cu eliberare prelungită.

Atâta timp cât cea mai mare parte a sarcinilor şi a naşterilor decurg fără probleme în absenţa intervenţiei medicale, ceea ce justifică orice mecanism preventiv eficient şi sigur, datele privind utilizarea metforminei în sarcină arată beneficii clare în anumite contexte (diabet gestaţional, SOPC), în timp ce în alte domenii (preeclampsie) dovezile clinice rămân neconcludente şi necesită studii suplimentare, bine construite şi cu selecţii clare ale pacienților.

tags: #tratament #cu #metformin #sarcina

Postări populare:

• Cei mai mari bebeluși din lume: istoria recordurilor și motivele creșterii semnificative
• Gestionarea tratamentelor dentare în sarcină: recomandări și bune practici
• Ghidul complet al Lapteului hidratant Klorane Bébé sensiblu pentru pielea sensibilă
• Siguranța materialelor în garderoba copiilor: cum să alegi fusta din piele pentru bebeluși
• Ce este panelul de alergeni pediatric? Metode de realizare și beneficii pentru evaluarea alergiilor la copii