Modificări fiziologice ale aparatului respirator în sarcină

Odată cu apariția sarcinii, pe lângă bucurie și fericire, femeia cunoaște și o serie de modificări la nivel metabolic, hormonal și neuro-psihic. Transformările apar încă din momentul fecundației, cele mai multe dintre ele fiind determinate de hormoni, mai ales de acțiunea estrogenului și a progesteronului. Asigurarea unei oxigenări adecvate a ţesuturilor materne şi fetale este un scop esenţial al adaptărilor respiratorii în sarcină.

Structura şi rolul aparatului respirator relevant pentru sarcină

La om, aparatul respirator este format din două categorii de organe: căile respiratorii și organele respiratorii - plămânii. Căile respiratorii (cavitatea nazală, faringe, laringe, trahee și bronhii de calibru diferit, inclusiv bronhiolele) nu iau parte la schimbul de gaze; ele au rolul de a conduce aerul la plămâni și de a-l purifica, a încălzi și a umezi aerul inspirat. Se deosebesc: căile respiratorii superioare (cavitatea nazală și faringele) și căile respiratorii inferioare (laringele, traheea și bronhiile).

Cavitatea nazală este împărțită median de către septul nazal. Fosele nazale (nările) fac legătura între mediul extern și cavitatea nazală; interiorul cavității nazale este căptușit cu o mucoasă ale cărei secreții mențin locul mereu umed. Mucoasa, fiind puternic vascularizată, încălzește aerul inspirat. Această încălzire și scădere a vitezei aerului inspirat favorizează condiționarea aerului și precipitarea particulelor, protejând astfel sistemul respirator.

Laringele este alcătuit din mai multe cartilaje și are în peretele său numeroși mușchi. La intrarea în laringe se află un căpăcel numit epiglotă, care acoperă intrarea în timpul înghițirii; pasaj pentru aer, laringele este implicat și în producția sunetelor (adăpostește corzile vocale).

Traheea este un tub lung de aproximativ 10-12 cm, menținut deschis datorită inelelor cartilaginoase; spre esofag, țesutul cartilaginos este înlocuit cu țesut moale, ce ușurează trecerea alimentelor. Peretele intern al traheei este căptușit cu o mucoasă umedă cu celule ciliate care antrenează impuritățile spre exterior. Bronhiile, ramificații ale traheei, pătrund în plămâni și se transformă în bronhiole, apoi în conducte terminale, care reprezintă conductele aeriene cele mai mici.

Unitatea funcțională de bază a plămânului o reprezintă sacul alveolar alcătuit din milioane de săculeți - alveole (aprox. milioane/ plămân la un adult). Suprafața totală datorată alveolelor atinge aproximativ 200 m²; pereții alveolare sunt foarte subțiri, acoperiți de rețeaua capilară extinsă a circulației pulmonare, formând o membrană subțire care permite pasajul gazelor prin difuziune.

Modificări anatomice și mecanice ale respirației în sarcină

Schimbările hormonale și anatomice ale sarcinii determină adaptări semnificative ale sistemului respirator: contracțiile musculare respiratorii cresc, diafragma suferă deplasări, iar volumul toracelui se modifică. Contracțiile musculare ale inspirului - contracția diafragmei cu deplasare în jos și ridicarea coastelor de către mușchii intercostali - cresc foarte mult volumul toracelui. Aceste contracții musculare simultane cresc foarte mult volumul toracelui, iar inspirul forțat și normal implică în mod esențial activitatea diafragmei.

În sarcină uterul mărit exercită presiune asupra diafragmei, în special în ultimul trimestru, ceea ce poate determina senzația de respirație mai greoaie (dispnee). Presiunea abdomenului mărit asupra diafragmului explică parțial creșterea numărului de respirații pe minut. Totuși, diafragma se contractă şi în inspirul forțat şi normal; aceste mecanisme cresc volumul cavității toracice sau, uneori, în cazul apărării unor efecte mecanice, pot reduce eficiența inspiratorie.

Schimbările în poziția și mobilitatea cutiei toracice sunt evidențiate de studii care au arătat deplasări ale coastei și modificări ale volumului pulmonar funcțional; în plus, gradul de deplasare al coastelor și schimbările volumului curent pot varia pe parcursul gestației.

Volume și capacități respiratorii

Volumele și capacitățile pulmonare reprezintă metoda simplă pentru studiul ventilației pulmonare; spirometria înregistrează volumul aerului deplasat spre interiorul și exteriorul plămânilor. Volumul curent se poate modifica ușor în sarcină, iar volumul de aer care poate fi vehiculat la nivel pulmonar (volum curent + volum inspirator de rezervă + volum expirator de rezervă) suferă adaptări.

În repaus, un om adult execută aprox. 16 mișcări respiratorii pe minut; ritmul respirator este mai mare la femei și crește în sarcină. Frecvența și amplitudinea respirației pot crește ca răspuns la impulsuri nervoase generate de centrii respiratori din trunchiul cerebral și prin mecanisme involuntare declanșate de schimbările metabolice ale sarcinii.

Modificări biochimice ale schimbului de gaze

Sarcina determină modificări ale echilibrului gazos sanguin: se observă o reducere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon arterial (hipocapnie) datorită creșterii ventilatorii, ceea ce induce o alcaloză respiratorie. Există adaptări renale cu scădere a concentraţiei plasmatice de bicarbonat pentru a compensa această alcaloză respiratorie. Chemo­receptorii centrilor respiratori modifică pragul de reacție la CO2; sensibilitatea chemoreflexului la CO2 este afectată de hormoni precum progesteronul.

Diferenţa dintre presiunea alveolară şi arterială a oxigenului se poate modifica; oxigenarea maternă şi fetală sunt optimizate prin creşterea debitului sanguin matern și adaptări ale transportului gazelor. Dioxidul de carbon produs de metabolism traversează pereții capilarelor şi alveolelor şi este eliminat prin expiraţie; oxigenul ajunge în sânge și este transportat la toate țesuturile corpului, inclusiv la placentă și făt.

Modificări sanguine şi vasculare cu implicații respiratorii

În timpul sarcinii are loc o creștere a volumului plasmatic și eritrocitar, dar în mod inegal, ceea ce creează un fenomen de „diluție” care are ca efect scăderea concentrației de hemoglobină (anemie hemodiluată). Cantitatea de sânge din organism crește cu până la ~50% pentru a sprijini fătul în dezvoltare. Creșterea vascularizației sânului și a mucoaselor nazale poate conduce la congestie nazală, favorizând simptome de rinoree și dificultate respiratorie nazală.

Fenomenul de hipercoagulabilitate fiziologică apare în sarcină și favorizează trombozele venoase, cu relevanță clinică pentru riscurile cardiovasculare și complicațiile ce pot afecta schimbul gazos sau perfuzia pulmonară în cazuri severe.

Manifestări clinice frecvente și patologii respiratorii în sarcină

Gravida are uneori senzația că respiră mai greu (dispnee). Medicii explică acest fapt prin creșterea numărului de respirații pe minut și prin presiunea făcută de către abdomenul mărit asupra diafragmului - în special în ultimul trimestru de sarcină. Însă schimbările ventilatorii sunt în general bine tolerate în sarcina fiziologică.

În 60-70% din gravide pot apărea simptome precum dispnee, iar aproximativ 32-27 mm Hg reprezintă valori raportate ale unor presiuni arteriale gazoase în studii; modificările respiratorii induse de sarcină pot produce hipocapnie cu alcaloză respiratorie și compensare renală. Persistența simptomelor respiratorii sau agravarea lor poate indica decompensare precoce a unei boli respiratorii asociate cu sarcina.

Bolile respiratorii prevalente în sarcină includ astmul bronșic, pneumonia, tuberculoza, sarcoidoza, edemul pulmonar asociat terapiei tocolitice și alte infecții respiratorii. Astmul poate determina tuse, wheezing și dispnee; severitatea astmului și controlul său au impact asupra perinatalității, iar managementul trebuie adaptat astfel încât controlul bolii materne să fie prioritar pentru rezultate fetale favorabile.

Pneumonia în sarcină poate avea etiologii bacteriene (Streptococcus pneumoniae frecvent) sau virale (gripă) și poate pune în pericol atât mama, cât și fătul; tratamentul se face în raport cu agentul etiologic, iar spitalizarea este uneori necesară pentru cazurile severe. Tuberculoza pulmonară rămâne o problemă majoră globală; screeningul (test tuberculina) și tratamentul tuberculostatic adecvat sunt esențiale pentru managementul gravidei.

Influența modificărilor hormonale asupra căilor aeriene

Hormonii estrogen și progesteron determină hiperemia mucoaselor nazale, aumentoare a secrețiilor și congestie, ceea ce poate agrava rinitelor și poate conduce la sforăit (aprox. 30% dintre femei sforăie în sarcină). Creșterea în greutate, acumularea de țesut adipos la nivelul gâtului și congestia nazală contribuie la obstrucția căilor aeriene superioare și sforăit.

Investigații funcționale și monitorizare

Spirometria rămâne o unealtă utilă pentru monitorizarea funcției pulmonare; parametri precum debitul expirator maxim (PEFR) nu sunt influenţați semnificativ în multe studii, dar pot exista diferențe în funcție de boala respiratorie asociată. Investigațiile funcției pulmonare sunt utile în astm, boli restrictive sau obstructive preexistente, pentru ajustarea terapiei și pentru prevenirea complicațiilor materno-fetale.

Monitorizarea continuă a parametrilor materni şi fetali este esențială în bolile respiratorii severe; menținerea unei oxigenări optime maternă este prioritară pentru a asigura oxigenarea fetală.

Tratamente și principii terapeutice în sarcină

Tratamentul afecțiunilor respiratorii în sarcină trebuie să echilibreze eficacitatea terapeutică și siguranța fetală. Pentru astm, menținerea terapiei - inclusiv corticosteroizi inhalatori și beta2-agonisti - este recomandată pentru controlul bolii; exacerbările netratate pot fi mai periculoase pentru făt decât tratamentul medicamentos. Schema terapeutică se adaptează progresiv în funcție de severitatea afecţiunii, iar supravegherea pneumologului este uneori necesară.

În pneumonii, antibioticoterapia se face în raport cu agentul etiologic şi severitatea bolii; în cazurile virale (gripă) se pot utiliza antivirale indicate, iar suportul respirator (oxigenoterapie, ventilaţie asistată) este uneori necesar în formele severe. Pentru tuberculoză, tratamentul antituberculos standard (inclusiv izoniazidă, rifampicină, etambutol şi pirazinamidă) este de obicei administrat chiar în sarcină, cu monitorizare hepatică adecvată.

Complicații respiratorii legate de terapii obstetricale

Tocoliza sistemică (de exemplu cu beta-mimetice) poate fi asociată cu riscul de edem pulmonar; monitorizarea hemodinamică și alegerea atentă a agenților tocolitici sunt necesare. Complicațiile severe, cum ar fi sindromul de detresă respiratorie acută, necesită tratament în secții de terapie intensivă.

Factori practici și recomandări pentru gravide

• În sarcină, mamele pot resimți dispnee și sforăit; modificările sunt adesea fiziologice, dar persistenta sau agravarea simptomelor cere evaluare medicală.
• Păstrarea unei bune igiene nazale, poziția de somn (pe o parte, cu partea superioară a corpului ușor ridicată) și controlul greutății pot ameliora sforăitul și congestia nazală.
• Femeile cu boli respiratorii cronice (astm, BPOC, boli interstițiale) trebuie urmărite îndeaproape; menținerea terapiei prescrise și consultația pneumologică sunt esențiale.
• Vaccinarea antigripală și prevenția infecțiilor respiratorii sunt recomandate pentru reducerea morbidității materne și perinatale.

Tabel: Elemente cheie ale adaptărilor respiratorii în sarcină

Aspecte psihosociale și educația pacientei

Mamele, în special cele primipare, au numeroase întrebări despre modificările corpului lor în sarcină. Discuțiile cu medicul ginecolog, resursele educaționale și informarea corectă sunt vitale pentru a diferenția simptomele fiziologice de cele care necesită intervenție. Adaptările respiratorii sunt în mare parte fiziologice și bine tolerate în sarcina normală, însă prezenţa unor boli respiratorii asociate impune supraveghere și tratament adecvat pentru a proteja atât mama, cât şi fătul.

În final, monitorizarea funcției respiratorii, controlul bolilor cronice, prevenția infecțiilor respiratorii și menținerea unei oxigenări adecvate rămân pilonii bunei gestionări a sarcinii din perspectiva aparatului respirator.

tags: #aparatul #respirator #la #gravide #poze

Postări populare:

• ghid complet pentru alegerea unui coș de scutece cu reducere
• Proceduri și condiții de decontare CASMB pentru analize în sarcină
• Proceduri și condiții de decontare CASMB pentru analize în sarcină
• Ghid complet pentru gestionarea durerii în procedura de avort medicamentos
• Recenzii despre Ioan Boleac, ginecolog: empatie și competență