Riscuri și particularități ale operației cezariană la paciente cu obezitate

Obezitatea reprezintă un risc major pentru sănătate și contribuie la dezvoltarea altor afecțiuni. Obezitatea este o boală complexă, cauzată, printre altele, de consumul excesiv de calorii, o alimentație nesănătoasă și o viață sedentară. Faptul că pacientul se obișnuiește cu excesul ponderal nu înseamnă că această situație este normală. Orice exces ponderal afectează sănătatea. În plus, obezitatea poate duce la complicații chirurgicale.

Obezitatea în sarcină: incidență, mecanisme fiziopatologice și consecințe

Trendul ascendent al răspândirii obezității în ultimul secol a adus cu sine creșterea incidenței bolilor cardiovasculare, metabolice și, inevitabil, creșterea mortalității la nivel global. Totodată, obezitatea a devenit un factor de risc de temut în rândul femeilor însărcinate, având în vedere asocierea acesteia cu afecțiuni ce predispun la sarcini cu risc obstetrical crescut: hipertensiune arterială gestațională, preeclampsie, diabet gestațional, tromboembolism venos, disfuncție renală, care au ca trigger modificările metabolice induse de creșterea indicelui de masă corporală.

Incidența crescută a obezității la femeile de vârstă reproductivă a adus cu sine complicații legate de infertilitate, iar în rândul gravidelor cu un indice de masă corporală peste limita supraponderalității, repercusiuni precum avortul spontan, preeclampsia, hipertensiunea gestațională, diabetul zaharat gestațional, nașterea prematură sau malformații fetale. Mecanismul fiziopatologic care ar putea explica asocierea dintre obezitatea maternă și creșterea morbidității neonatale constă în intensificarea stresului oxidativ și a inflamației. Sarcina per se implică un status proinflamator, iar asocierea cu obezitatea agravează această stare, fapt demonstrat de nivelurile crescute de citokine proinflamatorii (proteina C-reactivă, IL-6, TNF-a).

Obezitatea maternală conferă, de asemenea, un risc crescut de anomalii congenitale, în special boli cardiace congenitale și defecte ale tubului neural. De asemenea, obezitatea maternă crește riscul numeroaselor complicații: avort spontan, moarte fetală, naștere prematură, macrosomie fetală și mortalitate neonatală crescută. Un BMI mare la debutul sarcinii este în strânsă corelație cu riscul de diabet gestațional și preeclampsie; riscul de preeclampsie se dublează la fiecare creștere a BMI-ului cu 5-7 unități kg/m2.

Influența obezității asupra modului de naștere și indicarea cezarienei

Greutatea mare a mamei, alături de factori favorizanți (făt macrosom, grăsimea pelvină importantă a mamei, distocia uterină, contracțiile uterine suboptimale), duce adeseori la indicație pentru naștere prin cezariană. Obezitatea extremă poate duce adesea la nașterea prin operație cezariană, dar riscurile operatorii sunt mari pentru mamă. Diabetul zaharat preexistent sau gestațional se poate însoți de o incidență crescută a operației cezariene datorită macrosomiei fetale. Hipertensiunea arterială necontrolată sau complicată cu preeclampsie/eclampsia poate impune nașterea prin cezariană de urgență atunci când nașterea vaginală nu poate fi realizată în timp util.

O cezariana în antecedente nu constituie o indicație absolută pentru o a doua operație cezariană; dacă nu există contraindicații medicale și pacientă dorește naștere vaginală, va primi suportul medical necesar. Totuși, rata succesului nașterilor vaginale scade pe măsură ce IMC crește: un studiu a demonstrat că rata operațiilor de cezariană crește cu până la 39,6% în cazul femeilor cu obezitate extremă. De asemenea, obezitatea influențează rata de succes a VBAC: în timp ce rata de succes pentru femeile normoponderale este de 81,8%, în cazul femeilor obeze scade la 57,1%.

Riscurile operatorii și postoperatorii ale cezarianei la paciente obeze

Dacă obezitatea nu este tratată, riscul de a dezvolta complicații intra- și postoperatorii în chirurgia generală și în chirurgia obstetricală este foarte mare. În cazul pacientei obeze care necesită cezariană, riscurile includ:

• Risc ridicat de infecții - obezitatea poate cauza un risc semnificativ de infecție a plagilor; inciziile se vindecă mai greu, cauză fiind hiperglicemia asociată cu obezitatea.
• Tromboembolism - tromboembolismul (TE) este de departe una dintre cele mai redutabile complicații, riscul prenatal și postnatal fiind mult mai mare la femeia obeză comparativ cu gravida normoponderală.
• Timp operator extins - adipozitatea în exces limitează expunerea zonei operatorii, ducând la o durată mai mare a intervenției.
• Pierderi de sânge chirurgicale semnificative - obezitatea a fost asociată cu pierderi sanguine mai mari în timpul intervențiilor.
• Recuperare postoperatorie dificilă - spitalizare extinsă, mobilizare întârziată, recuperare greoaie și risc mai mare de depresie postpartum.
• Complicații anestezice - intubarea endotraheală poate fi dificilă la persoanele obeze, iar anestezia poate genera riscuri care pot pune în pericol viața pacientei. Rahianestezia sau anestezia peridurală sunt preferate pentru cezarianele planificate, însă pot fi tehnic dificile.
• Infecții urinare și alte infecții postoperatorii - pacienții obezi au avut o prevalență mai mare a infecțiilor tractului urinar și a altor infecții postoperatorii.
• Mortalitate și morbiditate crescută - pacienții cu obezitate morbidă au avut o rată de mortalitate mai mare (exemplu: 2,2% vs. 1,2% pentru alți pacienți în unele studii).

Anestezia și dificultățile specifice

Pentru operațiile cezariene planificate, rahianestezia sau anestezia peridurală sunt de obicei preferate; simțul tactil este păstrat. Anestezia generală este utilizată rar, în situații de urgență sau când rahianestezia/peridurală nu pot fi realizate. Intubarea endotraheală poate fi dificilă la persoanele obeze, iar acest lucru ridică riscul complicațiilor respiratorii, inclusiv infecții pulmonare postoperatorii și probleme legate de apneea obstructivă în somn.

Pregătirea preoperatorie și măsuri pentru reducerea riscurilor

Pregătirea preoperatorie pentru cezarianele planificate este esențială deoarece poate influența evoluția ulterioară a vindecării. Toaleta generală înainte de operație (duș) insistând asupra zonei operatorii poate scădea semnificativ rata complicațiilor infectioase în perioada postoperatorie. Postul alimentar cu 6 ore înainte de intervenție este necesar pentru a preveni greața și vărsăturile în timpul anesteziei. Consultul anestezic trebuie făcut cu 24 ore înaintea intervenției planificate. Medicul anestezist trebuie informat cu privire la toate problemele de sănătate din antecedente sau actuale, inclusiv tratamentul urmat în prezent (de exemplu, tratamentul cu aspirină trebuie întrerupt cu 7-10 zile preoperator, anticoagulantele cu 12 ore, etc.).

În cazuri selecționate se administrează profilactic un antibiotic preoperator pentru a reduce riscul de infecție. După instalarea anesteziei se va monta o sondă urinară care va fi menținută aproximativ 16-24 de ore. Pacientelor li se va monta o branulă cu perfuzie cu soluție fiziologică pentru a preveni scăderea tensiunii arteriale după anestezie.

Tehnica operatorie, îngrijire postoperatorie și prevenirea complicațiilor

Cea mai utilizată tehnică operatorie folosește incizie orizontală în portiunea inferioară a abdomenului deasupra osului pubian. Mușchii drepți abdominali nu se secționează, ci se departează, ajungându-se în cavitatea abdominală. Peretele uterin se secționează transversal similar cu incizia tegumentară. După extracția copilului, cordonul ombilical se secționează, se extrag placenta și membranele fetale, iar uterul se contractă cu ajutorul medicamentelor administrate.

Perioada postoperatorie: lauza este monitorizată în salonul postoperator timp de 24 de ore, perioadă în care i se vor administra medicamente calmante și alte tratamente necesare. Alimentația orală ușoară este încurajată la câteva ore postoperator; în ziua următoare operației se extrage sonda urinară și pacienta este încurajată să își reia mersul obişnuit. Pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice pacientele primesc o injecție zilnică cu heparină timp de 3-5 zile. Pansamentul este îndepărtat la 48 ore; plaga este lăsată liberă și nu se dezinfectează. Dușul peste plagă este permis la 3 zile postoperator. Nou-născutul este adus mamei cât mai curând posibil, în funcție de starea și dorința ei. Alăptarea la sân este atitudinea recomandată în spital.

Impactul cezarianei asupra sănătății copilului și legătura cu obezitatea infantilă

Cercetări sugerează că nașterea prin cezariană poate fi asociată cu un risc crescut de obezitate infantilă, diabet zaharat și astm în copilărie. Un studiu care a urmărit 22.000 de copii pe parcursul a 16 ani a arătat că, în rândul fraților, cezariană crește cu 64% riscul obezității infantile; comparațiile între copii neînrudiți au arătat o diferență de 15 puncte procentuale. Diferența ar putea ține de bacteriile la care fătul este expus la naștere: nașterea vaginală oferă contact cu un număr mare de bacterii diferite care colonizează intestinul și pot influența digestia și metabolismul. Cei născuți prin cezariană sunt expuși, în principal, bacteriilor de la nivelul pielii, care nu joacă același rol în digestie.

Un studiu din Massachusetts (1255 perechi mamă-copil) a arătat că, după ajustarea pentru greutatea maternă și alți factori, nașterea prin cezariană a fost asociată cu o dublare a riscului de obezitate la vârsta de 3 ani (sub 16% dintre copiii născuți prin cezariană au fost obezi la 3 ani, comparativ cu 7,5% dintre copiii născuți pe cale naturală). Cercetătorii speculează că modificările florei intestinale pot explica, cel puțin parțial, această asociere.

Optimizarea preventivă: consiliere preconcepțională, nutriție și monitorizare

Evaluarea optimă a statusului nutrițional ar trebui începută înainte de concepție și continuată pe tot parcursul sarcinii și al lăuziei. Consilierea preconcepțională include sfaturi legate de intervalul între sarcini, contracepție, suplimente nutritive, dietă, fumat, exerciții fizice și consum de alcool. Femeile obeze care își doresc o sarcină trebuie consiliate în vederea reducerii cu cel puțin 10% a IMC, fiindu-le explicate beneficiile scăderii în greutate: scăderea incidenței preeclampsiei, a diabetului gestațional, a decesului fetal in utero și a altor complicații materne asociate cu nașterea vaginală sau cezariană.

Este indicat ca medicul de familie să aibă o colaborare strânsă cu un nutriționist, în vederea întocmirii unui regim alimentar adecvat fiecărei paciente și cu medicii specialiști (obstetrician, endocrinolog, diabetolog). Printre recomandări se numără: o dietă bogată în fibre și proteine, limitarea carbohidraților, a sării și a grăsimilor, precum și practicarea exercițiilor fizice de intensitate medie. Micronutrienții (acid folic, fier, iod, vitaminele D, B12, C, E, zinc) susțin bunăstarea materno‑fetală; deficitul acestora poate genera efecte materno‑fetale nefaste, iar suplimentarea adecvată este esențială, în special la femeile supraponderale care frecvent prezintă carențe nutritive.

Recomandări practice pentru reducerea riscurilor legate de cezariană la paciente obeze

• Consiliere preconcepțională privind pierderea în greutate și optimizarea IMC.
• Planificarea nașterii în centre cu experiență în gestionarea gravidelor obeze și cu facilități adecvate pentru intervenții chirurgicale și anestezie complexe.
• Evaluare preoperatorie detaliată: consultație anestezică, managementul medicației anticoagulante, plan de profilaxie a tromboembolismului.
• Asigurarea profilaxiei antibiotice, tehnici chirurgicale adaptate și monitorizare intensivă postoperatorie la nevoie.
• Program de mobilizare precoce și profilaxie antitrombotică postnatală (heparină conform indicațiilor).
• Suport pentru alăptare și consiliere privind nutriția postpartum pentru reducerea riscului de retenție ponderală și complicații ulterioare.

Tabel sumar: principale riscuri și măsuri de prevenție

Mesaj clinic esențial

Obezitatea maternală are un impact puternic negativ asupra reproducerii, evoluției sarcinii și rezultatelor perinatale. Optimizarea stilului de viață și pierderea în greutate înainte de concepție, monitorizarea strictă a greutății în sarcină, suplimentarea corectă cu micronutrienți și planificarea atentă a nașterii reduc riscurile asociate cu cezariana și complicațiile postoperatorii.

În practica obstetrică se recomandă evitarea cezarienelor elective fără indicație medicală, informarea pacientelor asupra riscurilor pentru mamă și copil și implementarea unor strategii preventive la nivel individual și populațional pentru reducerea obezității în rândul femeilor aflate la vârstă reproductivă.

tags: #cezariana #la #persoanele #grase

Postări populare:

• Vezi detalii despre Interfonul Chicco Albastru
• Câinii pot provoca alergii la bebeluși: este părul responsabil?
• Lumânări pentru botez băiat: simboluri de bună purtare și stil
• Infertilitatea: cauze, inclusiv erori meiotice, factori de la femei și bărbați și tratamente moderne
• Indemnizația de maternitate în România: reglementări actualizate