Pregnancy is a prethrombotic condition due to physiological changes, increasing the risk of a thromboembolic event by 5-6 times. Women with known cardiovascular disease or multiple risk factors for thromboembolic events that require anticoagulant therapy will be evaluated both before conception and throughout pregnancy, peripartum and postpartum, a period of at least 6-8 weeks, by an entire ”pregnancy heart team”.
Prophylactic anticoagulation in women bearing mechanical prostheses during pregnancy requires a different attitude depending on the need for antivitamin K, and pregnant women may receive either AVK or LMWH or low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. From week 36, anticoagulation with heparin is mandatory, and 36 hours before the planned birth, it is necessary to switch to unfractionated heparin therapy, which will be stopped 6 hours before birth and restarted 6 hours postpartum. În ultimul deceniu s-a constatat o creștere a vârstei medii a femeilor la prima sarcină, de la 28,8 ani la 31,2 ani, având în vedere contextul social şi economic, dorinţa de realizare profesională şi independenţă a femeilor şi creşterea importanţei acestora în societate.
Acest lucru explică, pe de o parte, faptul că patologia din perioada sarcinii este tot mai variată şi mai complexă, bolile cardiovasculare nemaiconstituind o raritate în această perioadă fiziologică a femeii. Sarcina reprezintă o stare pretrombotică din cauza modificărilor fiziologice care au loc în această perioadă. Creşte concentraţia serică a factorilor coagulării (VII, VIII, factorul von Willebrand, fibrinogen), cresc agregarea plachetară şi rezistenţa la proteina C activată. Pe de altă parte, scade fibrinoliza, nivelul proteinei S şi al antitrombinei. Se adaugă staza venousă realizată din cauza compresiei prin uterul gravid, iar în timpul naşterii survine şi traumatismul vascular realizat prin expulzia produsului de concepţie. Astfel, în timpul sarcinii, riscul evenimentelor tromboembolice venoase este crescut de 5-6 ori, fiind amplificat peripartum şi intrapartum, menţinându-se ridicat până la 6 săptămâni postpartum.
„Pregnancy heart team” este un concept nou ce defineşte echipa care are în supraveghere gravida cu patologie cardiovasculară şi cuprinde medic obstetrician, medic cardiolog, medic de familie, medic hematolog şi asistentă medicală. În cazul unei gravide care necesită tratament anticoagulant, trebuie pus mereu în balanţă, pe de o parte, riscul matern de tromboembolie sau de hemoragie, iar pe de altă parte, expunerea fătului la terapia anticoagulantă şi riscul teratogen al agenţilor terapeutici utilizaţi. Ideal este ca evaluarea riscului de tromboembolie să fie făcută la toate femeile de vârstă fertilă cu afecţiuni cardiovasculare şi aortice congenitale sau dobândite cunoscute ori suspectate, sau cu alte afecţiuni cu risc embolic (trombofilie, sindrom antifosfolipidic, evenimente tromboembolice în antecedente) înainte şi după concepţie, utilizând clasificarea OMS a riscului matern. De asemenea, se recomandă ca pacientele cu risc crescut să fie tratate în centre specializate de către o echipă multidisciplinară a inimii în sarcină.
În fişa gravidei vor fi consemnate antecedentele heredocolaterale şi antecedentele personale patologice de boli cardiovasculare sau tromboembolice. Este important să fie consemnati şi alţi factori de risc pentru tromboembolie: fumat, obezitate, vârsta de peste 35 de ani, boala venoasă cronică, trombofilie, sindrom antifosfolipidic. În luarea deciziei de anticoagulare şi alegerea agentului terapeutic se va ţine constant cont de prognosticul şi evoluţia bolii materne, precum şi de riscul hemoragic al mamei. În stabilirea planului terapeutic se vor avea în vedere efectuarea investigaţiilor suplimentare, stabilirea parametrilor de monitorizat, embriotoxicitatea agentului folosit şi riscul pe care îl prezintă pentru făt.
Tromboembolismul venos reprezintă o cauză importantă de morbiditate şi mortalitate în timpul sarcinii, fiind estimat la o incidenţă de aproximativ 0,5%, riscul fiind augmentat peripartum şi în perioada de 6-8 săptămâni postpartum, după care incidenţa începe să scadă. Femeile cu eveniment tromboembolic în antecedente prezintă un risc de recurenţă crescut (7,6%). Prezenţa tromboemboliei venoase în istoricul personal sau a trombofiliei, precum şi prezenţa a cel puţin patru factori de risc pentru tromboembolie încadrează gravida la risc înalt, fiind indicată administrarea HGMM pe tot parcursul sarcinii şi cel puţin 6 săptămâni postpartum. În prezenţa a trei factori de risc pentru tromboembolie, se recomandă tratament cu HGMM începând din săptămâna 28 de sarcină şi continuând 6 săptămâni postpartum. Dacă gravida cumulează doar doi dintre factorii de risc minori de tromboză sau în prezenţa unui IMC >40 kg/m2, precum şi consecutiv operaţiei de cezariană la o gravidă cu un factor de risc, se recomandă anticoagulare 10 zile postpartum. Dacă factorii de risc tromboembolic persistă, se poate extinde profilaxia cu medicaţia anticoagulantă (HGMM) şi peste 6 săptămâni. Dozele profilactice de HGMM se administrează în funcţie de greutatea corporală (enoxaparină 0,5 mg/kg/zi).
Embolia pulmonară poate surveni în cursul sarcinii într-o proporţie de 2-7%. Suspiciunea de embolie pulmonară la o gravidă impune anticoagulare cu HGMM în doze terapeutice. Dacă evaluarea paraclinică ulterioară confirmă suspiciunea de embolie pulmonară, se continuă terapia cu doze fixe terapeutice de HGMM, administrate în funcţie de greutatea din sarcină; tromboliza sau embolectomia chirurgicală ar putea fi luate în considerare la femeile gravide cu embolie pulmonară cu risc înalt. Utilizarea HGMM în doze terapeutice face necesară monitorizarea săptămânală a nivelului anti-Xa (0,6-1,2 U/ml la 4-6 ore) şi ajustarea ulterioară a dozelor. HGMM reprezintă medicaţia de electie atât pentru prevenţia, cât şi pentru tratamentul tromboemboliei venoase şi emboliei pulmonare la pacientele însărcinate; HGMM poate fi reluată la 6 ore după naşterea naturală, respectiv la 12 ore după cezariană în cazul în care nu există sângerare. Urmărirea post-partum a femeii cu embolie pulmonară în cursul sarcinii este obligatorie, iar anticoagularea este recomandată cel puţin 3-6 luni, cu antivitamina K în perioada alăptării, mai ales dacă embolia pulmonară a apărut tardiv în timpul sarcinii. De asemenea, postnatal se investighează posibili factori favorizanţi ai trombozei. Trombofilia reprezintă o susceptibilitate moştenită sau dobândită de a dezvolta tromboze, în special venoase; sarcina creşte de cinci ori riscul de tromboză la femeile cu trombofilie, fiind necesare supravegherea atentă şi profilaxie cu heparină în funcţie de riscul de tromboză pe care îl prezintă femeia. Pacientele cu trombofilie cu risc înalt de tromboză vor primi HGMM în doză profilactică adaptată greutăţii pe toată perioada sarcinii şi cel puţin 6 săptămâni postpartum. În cazul femeilor cu trombofilie şi risc de tromboză, fără istoric de tromboembolie venoasă şi fără antecedente heredocolaterale de trombofilie, se recomandă supravegherea pe toată durata sarcinii şi profilaxie cu medicaţia anticoagulantă în prezenţa factorilor de risc (obezitate, imobilizare prelungită, cezariană). Dacă însă gravida are istoric personal de eveniment tromboembolic venos, se recomandă heparinoterapie pe toată durata sarcinii şi 6 săptămâni postpartum.
Valvulopatiile şi protezele valvulare mecanice reprezintă o provocare pentru medici, alegerea anticoagulantelor fiind adesea dificilă, întrucât trebuie puse în balanţă avantajele şi riscurile pentru mamă, pe de o parte, şi riscurile teratogene pentru făt. În cazul stenozei mitrale, se recomandă intervenţie chirurgicală înaintea sarcinii la pacientele cu stenoză mitrală strânsă (aria valvei <1 cm2). După săptămâna a 20-a de sarcină se poate efectua comisurotomie percutană la paciente cu insuficienţă cardiacă clasa NYHA III/IV sau cu PAP ≥50 mmHg. În ceea ce priveşte purtătoarele de proteze valvulare mecanice, deşi prezintă o performanţă hemodinamică bună, necesită terapie anticoagulantă pe termen nelimitat. Antivitaminele K sunt mai eficiente în prevenţia trombozei valvulare la pacientele cu proteză valvulară mecanică, dar prezintă risc crescut de embriopatie şi avort; heparina cu greutate moleculară mică prezintă un risc scăzut pentru făt, deoarece nu traversează placenta, însă creşte riscul de tromboză valvulară la mamă. Ghidurile recomandă o atitudine diferită în timpul sarcinii la femeile cu proteză mecanică, în funcţie de necesarul de anticoagulant antivitamina K. Dacă pacienta necesită tratament cu doză mare de AVK, se recomandă mai degrabă heparinoterapie în primul trimestru, continuarea cu AVK sau cu HGMM până în săptămâna 36, când se face trecerea la heparină (HGMM sau HNF). Cu 36 de ore înainte de naşterea planificată, se recomandă heparina nefractionată parenteral sub control aPTT, oprită 4-6 ore înaintea naşterii şi reluată 4-6 ore după naştere în absenţa sângerării.
Fibrilaţia atrială, deşi nu este întâlnită cu o incidenţă mare la femeile gravide, necesită terapia anticoagulantă conform calculării scorurilor CHA2 DS2 VASc şi HAS-BLED. Anticoagulantele nonvitamina K (NOAC) sunt contraindicate atât în timpul sarcinii, cât şi în perioada alăptării. Acenocumarolul şi warfarina pot avea pasaj placentar, fiind embriotoxice în special în cursul primului trimestru, dar nu sunt excretate în lapte în forma activă, astfel încât pot fi utilizate la femeia care alăptează. Heparinele cu greutate moleculară mică nu traversează placenta şi nu se elimină în laptele matern sub forma activă, reprezentând medicaţia anticoagulantă preferată în majoritatea cazurilor, cu excepţia protezelor mecanice unde atitudinea se modifică. În timpul administrării HGMM trebuie evaluat riscul de tromboză pe parcursul sarcinii, peripartum şi postpartum. Complicaţiile terapiei cu HGMM sunt rare: hemoragie uteroplacentară, alergie, trombocitopenie mediată imun. În aceste situaţii se poate recurge la fondaparină. În concluzie, femeile cu afecţiuni cardiovasculare sau care prezintă factori de risc pentru evenimente tromboembolice şi necesită anticoagulare vor fi supravegheate permanent în cadrul unei echipe multidisciplinare pe toată durata sarcinii, peripartum şi postpartum, minimum 6-8 săptămâni sau, în funcţie de persistenţa factorilor de risc, dincolo de şase săptămâni.
O parte dintre sarcini poate implica explicații despre utilizarea Clexane în absența trombofiliei, însă în majoritatea cazurilor decizia se bazează pe evaluări clinice în contextul riscului de tromboembolism. În situațiile de tromboembolism venos sau embolie pulmonară, HGMM este implantat în doze terapeutice, cu monitorizarea anti-Xa săptămânală și ajustări ulterioare. De asemenea, este important să se țină cont de anticoagularea în timpul nașterii și în perioada post-partum, pentru a reduce riscurile pentru mamă și fat.
În timpul alăptării, HGMM sau AVK pot fi utilizați, având avantajul că nu se excretă în lapte în formă activă, facilitând continuarea mamelor care își doresc hrănirea cu lapte matern. În cazul în care factorii de risc tromboembolic persistă, profilaxia cu HGMM poate fi extinsă peste 6 săptămâni postpartum. Înainte de naștere, se poate realiza trecerea pe heparină nefracționată pentru o întrerupere controlată a anticoagulării, minimizând riscurile de sângerare.
- Evaluarea riscului tromboembolism în timpul sarcinii și postpartum printr-o echipă multidisciplinară.
- Utilizarea LMWH (enoxaparină sau dalteparină) în doză profilactică în sarcină și în doză terapeutică în caz de tromboembolism.
- Monitorizarea nivelului anti-Xa în dozele terapeutice de HGMM.
- Planificarea nașterii cu trecerea de la HGMM la HNF sau la NOAC, după caz, și restart postpartum.
Important este să se țină cont de faptul că trombofilia în sarcină este una dintre marile spaime ale femeilor care își doresc un copil, dar tratamentul trebuie personalizat, cu consilierea unei echipe de hematologie și obstetrică-ginecologie, pentru a evita tratamente inutile sau riscuri excesive. Ghidurile actuale recomandă adaptarea dozelor în funcție de greutatea, vârsta, comorbidități și istoricul tromboembolic.
În caz de răspunsuri diverse la tratament sau necunoaștere a indicațiilor exacte, concentrarea pe anamneză familială și pe istoricul avortic poate ghida decizia de tratament, nu doar rezultatele testelor individuale. Astfel, cursul terapiei este adaptat fiecărei paciente, iar deciziile clinice pot implica consultări genetice, hematologice și obstetrice pentru a evita o pierdere de sarcină provocată de tromboembolism.
tags: #clexanul #in #ultima #luna #de #sarcina
Postări populare:
- Ce să faci când ai dureri în dreapta jos
- Interviu detaliat cu Cristina Trepcea despre carieră, meditație și parenting la Giulești
- Frecvența și semnele de circulație a cordonului ombilical în jurul gâtului fătului la naștere: ce trebuie să știe viitoarele paciente
- Nume de bebeluș pentru copii născuți în decembrie: ghid practic
- Programa școlară Limba și literatura maternă maghiară pentru clasele primare: scopuri