Informaţii generale - Dublu test (screening prenatal trim. I) In ultimii 30 ani numeroase cercetari s-au concentrat pe dezvoltarea unor investigaţii neinvazive care sa evalueze riscul unei femei gravide de a da naştere unui copil cu anomalii. Riscul de sindrom Down a fost cel mai mult studiat; iniţial screening-ul prenatal a fost recomandat numai in cazul unei varste materne ≥35 ani, insa in ultimii ani specialiştii in medicina materno-fetala susţin faptul ca aceasta opţiune de screening trebuie oferita, printr-o informare corecta, tuturor femeilor gravide. Screening-ul prenatal in trimestrul II de sarcină se bazează pe faptul ca in aceasta perioadă se pot efectua cele mai sigure investigaţii invazive (amniocenteza). Totuşi exista un beneficiu mai mare, atât pentru medici cât şi pentru paciente, dacă se pot obţine informaţii despre sanatatea produsului de concepţie cat mai devreme în sarcina.
Markerii serici: PAPP-A şi free beta-hCG
PAPP-A (proteina plasmatica asociata sarcinii) este o glicoproteina derivata din placenta. In timpul sarcinii este produsa în cantitate mare de catre trofoblast şi eliberata în circulaţia maternă. Nivelurile serice ale acestei proteine cresc odata cu varsta gestationala, cel mai pregnant in ultima parte a sarcinii. Scăderea concentraţiei PAPP-A în cursul sarcinii este asociata cu anomalii cromozomiale ale fatului: trisomie 21, 18, 13, sindrom Turner, triploidie de origine paterna (scadere uşoară), triploidie de origine materna (scadere marcata).
Free beta-HCG - subunitatea beta libera a HCG - este considerat a fi un marker mai relevant decat molecula de HCG intact in trimestrul I de sarcină. In sarcinile asociate cu sindrom Down, nivelurile de free beta-HCG sunt >2 MoM. Valorile sunt de asemenea mult crescute in triploidia de origine paterna. In sindromul Turner nivelul de free beta-HCG este normal. In prezenţa trisomiei 18 sau 13 precum şi a triploidiei de origine materna concentraţiile de free beta-HCG sunt considerabil scazute.
Pentru a obţine o standardizare atat pentru varsta gestaţionala cat şi pentru diferenţele sistematice intre populaţii, laboratoare şi metode de lucru, valorile obţinute la markerii serici vor fi exprimate ca MoMs (multipli de mediana). MoM pentru un marker se obţine prin împărţirea valorii masurate la mediana corespunzătoare varstei gestaţionale la care s-a efectuat determinarea, mediana ce este specifica populaţiei din care face parte persoana testata şi metodei de lucru utilizata in laborator4;5.
Estimarea varstei gestaţionale
Estimarea varstei gestaţionale este efectuată de programul LifeCycle pe baza valorii CRL şi este exprimata în săptămâni + zile; data ultimei menstruaţii este introdusă în program, însă în cazul unei discrepanţe între vârsta gestaţională calculată pe baza CRL şi cea determinata pe baza ultimei menstruaţii, este luată în considerare cea stabilita pe baza masuratorii ecografice5.
Datele materne şi covariabile
Varsta materna creşte riscul pentru trisomiile fetale (13, 18, 21). Riscul iniţial („prior risk” sau „age risk”) este calculat pe baza prevalenţelor specifice varstei materne în diferite populaţii. Riscul pentru sindrom Turner şi triploidie nu se modifică odată cu varsta mamei. Covariabilele care ajustează MoM includ: greutatea maternală, diabetul zaharat, fumatul, originea etnică, reproducerea asistată, etc. Fiecare MoM este corectat pentru aceste covariabile, în funcţie de informaţiile disponibile.
Greutatea maternă poate dilua concentraţia markerilor serici, datorită volumului sanguin crescut. Fumatul scade în multe cazuri nivelul PAPP-A, afectând performanţa screening-ului. Originea etnică poate modifica medianele pentru markeri serici. Reproducerea asistată modifică, de asemenea, nivelul markerilor serici, fiind necesare date despre procedura aplicată (IVF, ZIFT, GIFT, ICSI etc.).
Markerii serici în detaliu
Riscul final este estimat din riscul iniţial şi valorile markerilor serici, pe baza modelelor gaussian standard sau log-gaussian. Pentru un marker, raportul de probabilitate (likelihood ratio) se calculează ca raportul dintre frecvenţa feţilor cu anomalii cromozomiale la valoarea markerului faţă de cea a feţilor normali. Pentru mai mulţi markeri, distribuţiile sunt multidimensionale şi includ corelaţii între fiecare pereche de markeri.
Translucenţa nucală (NT) şi ecografia de prim trimestru
Translucenţa nucala (NT) este definiția grosimii spaţiului subcutanat din zona cervicală a fatului, în săptămânile 11-14. Variază între 0.5 şi 2 mm. NT crescut nu înseamnă o anomalie de sine stătătoare, dar se asociază cu aneuploidii fetale. Rata de detecţie a sindromului Down bazată pe vârsta mamei şi NT este de 72-77%, iar scorul combinat cu markerii serici poate crește această detecţie la 86% (fals pozitive ~5%).
Masurarea NT se practică între 11 săptămâni şi 13 săptămâni + 6 zile (CRL între 40 şi 79 mm). Este esenţial să se evalueze NT în funcţie de vârsta gestaţională. Determinarea PAPP-A împreună cu free beta-HCG în trimestrul I detectează sindromul Down în aproximativ 63% din cazuri; când se adaugă NT, rata de detecţie poate ajunge la 86%.
Osul nazal: vizualizarea în primul trimestru
Osul nazal fetal poate fi vizualizat în intervalul 11-13+6 săptămâni. Lipsa vizualizării osului nazal în această perioadă se asociază cu un risc crescut de sindrom Down şi alte aneuploidii. Într-un studiu cu 15.822 feţi, absența osului nazal a fost prezentă la 1.4% dintre feţii normali, dar la 69% dintre feţii cu sindrom Down. La trizomie 18, osul nazal este absent în aproximativ 50%, iar la trizomia 13 în ~30%.
Screening-ul pentru sarcini multiple
Screening-ul aneuploidiilor fetale în sarcinile multiple continuă să reprezinte provocări. În sarcinile gemelare dicorionice, valorile markerilor serici sunt aproape dublate faţă de sarcinile monofetale; NT în screening-ul prin NT poate oferi detecţie similară ca la sarcinile unice, dar cu diferenţe în fals pozitive. Corionicitatea afectează interpretarea rezultatelor; în monocorionice, riscul pentru un singur fat poate fi similar cu sarcina unică; dacă există discordanta, ecografia ajută la identificarea fatului afectat.
Ce înseamnă rezultatul Dublului test?
Două componente principale: markerii serici (PAPP-A şi free beta-HCG) şi NT la ecografie. Rezultatele se interpretează în MoM, corectate pentru covariabile. Screening-ul este neinvaziv şi nu stabileşte diagnosticul, ci oferă estimarea riscului pentru trisomiile 21, 18, 13 şi alte aneuploidii. Un rezultat pozitiv nu înseamnă certitudine; pot urma teste de diagnostic invazive (amniocenteză sau biopsie de vilozităţi coriale).
Indicaţii, rezultate posibile şi paşi următori
Dublu test este recomandat în trimestrul I, săptămânile 11-14, în special dacă:
- ai vârsta peste 35 de ani;
- ai istoric de sarcini cu aneuploidii;
- au fost rezultate anormale la teste anterioare;
- se doreşte evaluare precoce a riscului pentru sindrom Down, Edwards sau Patau.
Rezultatele pot fi: risc scăzut, risc crescut, sau pot exista rezultate fals pozitive/fals negative. Interpretarea trebuie să includă NT, vârsta mamei, istoricul familial, fumatul şi alţi factori. În caz de risc crescut, pot fi recomandate teste de diagnostic, cum ar fi amniocenteza sau biopsia vilozităţilor coriale, iar în unele situaţii poate exista posibilitatea unui test suplimentar de screening, precum NIPT, cu o acurateţe mai mare.
Unde se efectuează și cum se interpretează rezultatele
Analizele de laborator se efectuează în laboratoare autorizate, iar rezultatele se eliberează în maximum 3 zile lucrătoare. Interpretarea include MoM pentru fiecare marker şi NT, cu ajustări pentru covariabilele materne. Dacă rezultatul este normal, alte investigaţii nu sunt strict necesare, cu excepţia unor circumstanţe speciale sau istoricului familial semnificativ. Rezultatul final este o estimare a riscului, nu un diagnostic, iar decizia următoarelor paşi se ia împreună cu medicul obstetrician.
Comparativ cu alte teste
Screening-ul din primul trimestru poate detecta aproximativ 85% dintre cazurile de sindrom Down, 75% dintre cazurile de Edwards; NIPT oferă o precizie mai mare în depistarea anomaliilor, dar nu înlocuiește diagnosticul definitiv. Dublu test este mai puţin invaziv decât testele de diagnostic. În cazuri de suspiciune, se poate recurge la amniocenteză sau biopsie de vilozităţi coriale pentru confirmare.
Video recomandat
Dublu-Test și Triplu-Test în sarcină. Ce trebuie să știi?
Rezumat sintetic al parametrilor principali
- PAPP-A: nivel redus poate indica risc crescut pentru sindrom Down; corelare cu vârsta gestaţională.
- Free beta-hCG: niveluri crescute în Down; scădute în Edwards şi Patau; normal în Turner.
- Translucenţa nucală: NT măsurată ecografic; NT crescută asociază aneuploidii; detecţie optimă în 11-14 săptămâni.
- MoM: multiplu de mediana, standardizarea rezultatelor între populaţii şi laboratoare.
- Interpratare: risc scăzut vs risc crescut; nu diagnostic, ci ghid pentru investigaţii ulterioare.