Intrauterine growth restriction is defined as the fetal failure of achieving the endorsed growth potential and the diagnosis is made on the basis of ultrasound estimated fetal weight below the 10th centile in the absence of a gold standard for defining this condition. Fetuses with growth restriction are at risk for perinatal morbidity and mortality and for poor long-term health outcomes. In the last 10 years many algorithms have been developed aiming to prevent these consequences. This year new consensus-based definitions for early and late fetal growth restriction, including cut-off values for parameters, have been agreed.
Restricţia de creştere intrauterină este definită de imposibilitatea fătului de a-şi atinge potenţialul de creştere programat; în absenţa unui gold standard capabil să definească această condiţie, diagnosticul se pune pe baza greutăţii fetale estimate ultrasonografic, situate sub percentila 10. Feţii cu restricţie de creştere prezintă un risc crescut de morbiditate şi mortalitate perinatală, precum şi un prognostic nefavorabil pe termen lung. De-a lungul ultimilor 10 ani au fost dezvoltate numeroase protocoale de monitorizare, în scopul prevenirii acestor consecinţe. Anul acesta au fost elaborate prin consens definiţia şi valorile-prag ale parametrilor definitorii pentru restricţia de creştere intrauterină cu debut precoce şi tardiv.
Definiții și clasificări ale restricției de creștere intrauterină
Diagnosticul şi managementul cazurilor de restricţie de creştere fetală rămân o provocare a obstetricii actuale. Criteriile de diagnostic variabile, metodele de monitorizare încă nestandardizate, relativitatea predictibilităţii, absenţa soluţiilor terapeutice cu eficienţă dovedită şi impactul diferit pe care îl au diverşi factori de risc la fiecare vârstă gestaţională susţin această afirmaţie, provocarea obstetricianului fiind reprezentată de alegerea momentului naşterii cu cel mai bun prognostic neonatal previzibil.
Prematuritatea iatrogenă creşte semnificativ mortalitatea şi morbiditatea asociate acestor cazuri, vârsta gestaţională la naştere fiind un foarte important predictor al prognosticului neonatal; jumătate dintre decesele fetale perinatale inexplicabile la termen au drept cauză restricţia de creştere intrauterină nediagnosticată. În contextul restricţiei de creştere, mortalitatea fetală in utero creşte de 20 de ori. Mortalitatea perinatală a copiilor sub 1500 g este de 70 de ori mai mare.
Restricţia de creştere se asochează, de asemenea, cu un prognostic nefavorabil pe termen lung, din punct de vedere al dezvoltării neurologice şi cognitive, cardiovascular şi metabolic, expunerea cronică la mediul intrauterin ostil afectând programarea dezvoltării fetale. Ultrasonografia prenatală este metoda imagistică de elecţie în diagnosticul, monitorizarea şi managementul cazurilor cu restricţie fetală de creştere. Studiile Doppler ale ultimilor 10 ani stau la baza progreselor realizate în profilaxia, clasificarea şi standardizarea monitorizării expectativei şi în îmbunătăţirea prognosticului perinatal şi pe termen lung.
Tipuri de IUGR: precoce vs tardiv
IUGR precoce reprezintă 20-30% din numărul total de cazuri, are prevalenţă 1-2% şi asociază preeclampsie la peste 50% dintre paciente, insuficienţă placentară severă şi hipoxie fetală cronică. IUGR tardiv reprezintă 70-80% dintre cazuri, cu afectare placentară uşoară şi asociere rară cu preeclampsia; Dopplerul pe arterele uterine este de obicei normal.
Consensul Gordjin et al. (septembrie 2016) defineşte: restricţia precoce instalată sub 32 de săptămâni cu trei parametri definitorii (circumferinţa abdominală AC, estimarea greutăţii fetale EFW, indicele de pulsatilitate PI al arterei ombilicale UA). Pentru restricţia tardivă, doi parametri principali: AC şi EFW; cutoff de 3 percentil la biometrici; ca parametri adiţionali, flux end-diastolic absent UA, UA-PI > percentila 95, UtA-PI > percentila 95 sau CPR < percentila 5.
Clasificarea IUGR poate fi simetrică (proporţional micimi la cap, trunchi, abdomen) sau asimetrică (circumferinţă abdominală scăzută cu cap normal), primele având frecvenţă mai mare în etiologie intrinsică sau infecţii, iar cele din urmă frecvent asociate cu insuficienţa placentară şi debut în trimestrul III. IUGR precoce este asociat adesea cu risc crescut de morbiditate severă şi mortalitate fetală, în timp ce IUGR tardiv poate rămâne stabil în majoritatea cazurilor.
Etiologia și patogeneză
Patogeneza IUGR este multifactorială: factori materni, fetali şi placentari contribuie la restricţionarea creşterii. Principalii factori fetali: anomalii cromozomiale sau structurale, sarcină multiplă, infecţii (inclusiv CMV, toxoplasma, varicela, Zika). Afecţiunile materne frecvente care determină IUGR includ hipertensiune arterială cronică, diabet gestaţional, afecţiuni renale sau vasculare, anomalii de mediu (fumat, malnutriţie, droguri). Insuficienţa utero-placentară este factorul etiopatogenic dominant în majoritatea cazurilor.
Transportul transplacentar şi perfuzia umbilicală normale sunt esenţiale pentru aportul de nutrienţi şi oxigen. Disfuncţia placentară se reflectă ecografic prin Doppler al arterelor uterine şi/tir persistenţa notch-ului după 24 de săptămâni; disfuncţia compartimentului fetal se reflectă prin creşterea rezistenţei în fluxul ombilical; centralizarea circulaţiei se poate manifesta prin brain sparing (flux diastolic inversat în istm, scăderea impedanţei cerebrale).
Monitorizarea şi managementul IUGR
Managementul include evaluare ecografică seriata, implicit velocimetrie Doppler, monitorizarea creşterii fetale şi evaluarea statusului fetal după scorul biofizic. Esenţiale sunt Doppler-ul pe artera ombilicală (undă diastolică absentă predecede deteriorarea fetală acută) şi Doppler-ul pe ductul venos, care pot preceda modificările scorului biofizic cu 48-72 de ore. În practică, Dopplerul UA este principalul element de diagnostic şi prognostic în IUGR.
- Evaluarea vârstei gestaționale corectă, bazată pe data ultimului ciclu și pe ecografii timpurii.
- Analize de sânge materne pentru depistarea markerilor genetici și a infecțiilor, dacă este necesar.
- Amniocenteza în cazuri suspecte de anomalie cromozomială sau sindroame genetice.
- Evaluarea circulaţiei sangvine la nivelul arterei ombilicale şi al arterelor uterine prin Doppler.
Clasificarea și monitorizarea au în vedere reducerea morbidității și mortalității perinatale și optimizarea prognosticului neonatal, echilibrând riscurile continuării sarcinii cu riscurile prematurităţii.
Dimensiuni ale săptămânilor de sarcină în contextul creșterii fetale
Studiile populare includ secvențe despre săptămânile 28-40, în care se descriu creșterea în greutate, dezvoltarea organelor, maturizarea sistemelor și prezentarea la naștere. În săptămânile 28-40, fătul trece prin etape majore: deschiderea pleoapelor, dezvoltarea oaselor, alumina și lanugo dispărând, creșterea masei corporale, maturizarea plămânilor, acumularea de grăsime subcutană și dezvoltarea funcțiilor neurologice și senzoriale. Descrierile includ progrese precum: creșterea corticii creierului, dezvoltarea simțurilor, răspunsuri la stimuli, formarea dezinfectării la naștere, și pregătirea pentru procesul de naștere, inclusiv prezentarea cefalică predominantă în cazul nașterii la termen.
În plus, diagrama creșterii intruterine și diferențierea între SGA (small for gestational age) și IUGR sunt concepte esențiale pentru evaluarea, monitorizarea și intervenția obstetricală. Conceptele moderne disting între IUGR precoce (<32 săptămâni) cu risc înalt și IUGR tardiv (după 32 săptămâni) cu o apariție obișnuită în practica obstetricală.
Implicații pe termen scurt și lung
Nou-născuții cu IUGR au risc crescut de detresă respiratorie, hipoglicemie, hipervascozitate, sepsis, hiperbilirubinemie, sindrom de detresă respiratorie, convulsii și alte complicații. Pe termen lung, pot apărea întârzieri în dezvoltarea neurologică și cogniția, cu posibil impact asupra performanțelor școlare și comportamentului în copilărie și viața adultă, inclusiv risc cardiovascular și metabolic.
Ecografia Doppler vasculară
Retrospectivă: dimensiuni, prognostice și pre-îngrijiri
Este important de menționat că diagnoza se bazează pe estimarea greutății fetale și pe parametri Doppler, iar lipsa unui gold standard complică standardizarea definițiilor. Termenul “small for gestational age” cuprinde două entități: restricția de creștere și greutatea mică constituțională, reprezentând aproximativ 70% dintre copiii cu greutate mică. Prognosticul pentru SGA poate fi bun în circumstanțe constituționale, dar necesită monitorizare pentru posibile complicații.
Investigațiile prenatală includ ecografia pentru delimitarea MUR (masa corporală fetală), curbele de creștere specific populației, Doppler-ul arterialilor uterini, arterelor ombilicale și a ductului venos, precum și evaluări biofizice repetate pentru a decide momentul nașterii în funcție de riscurile neonatale și de viabilitatea fetală.
tags: #evolutia #in #greutate #intrauterina #a #fatului