Examenul clinic al gravidei: etape și tehnici de examinare

Sarcina reprezintă o stare fiziologică în cursul căreia sunt antrenate modificări la nivelul întregului corp. Acestea interesează atât principalele metabolisme (glucidic, lipidic, protidic, hidroelectrolitic), cât şi funcţiile organismului (cardiacă, respiratorie, digestivă, renală, endocrinologică etc.). Prezenta sarcinii în organismul matern determină o serie de modificări profunde, ce vor fi examinate clinic prin semnele generale și locale.

Scopul monitorizării unei sarcini este de a asigura dezvoltarea corespunzătoare a fătului şi îngrijirea, atât din punct de vedere fizic, cât și psihologic, a mamei. Examenul clinic ginecologic și investigațiile paraclinice permit stabilirea diagnosticului de sarcină, vârsta sarcinii și viabilitatea produsului de concepție.

Rolul medicului de familie și organizarea îngrijirii prenatale

În sarcină, medicului de familie îi revine mai ales supravegherea aspectelor legate de sănătatea generală a femeii, de igienă și regim alimentar la sarcinile cu evoluție normală. Medicul de familie ar trebui să fie prima instanță care ia contact cu gravida și care menține o legătură activă cu aceasta pe tot parcursul sarcinii, mai ales în contextul evidenței anterioare a femeii în ceea ce privește starea sa de sănătate.

Din păcate, în practică, de cele mai multe ori gravidele se adresează direct specialistului și ajung la medicul de familie târziu, pentru a obține investigații, tratamente compensate sau concedii medicale. Atribuțiile și modalitatea de monitorizare a sarcinii de către medicul de familie sunt prevăzute în Ordinul nr. 1982/2008 pentru modificarea Ordinului nr. 12/2004 pentru adoptarea Protocolului privind Metodologia efectuării consultaţiei prenatale şi a consultaţiei postnatale, Carnetului gravidei şi Anexei pentru supravegherea medicală a gravidei şi lăuzei.

Primul semn clinic și confirmarea sarcinii

a) Amenoreea (întârzierea menstrei) - primul semn pentru care femeia se adresează unui cadru medical. Prima zi a ultimei menstruații este importantă în determinarea datei probabile a nașterii, precum și vârsta de gestatie. Orice femeie care prezintă o întârziere menstruală la o vârstă reproductivă trebuie considerată gravidă până la „proba contrarie”.

a) Testele urinare de sarcină - permit detectarea b-hCG-ului în urină printr-o reacţie de tip imunologic. b) Dozarea b-hCG-ului în sângele matern. Hormonul gonadotrop corionic începe să fie produs din a șasea - a șaptea zi de la fecundare, iar după alte două zile apare în urină.

Ecografia transvaginală permite diagnosticul de certitudine al sarcinii. Diagnosticul ecografic de sarcină se stabilește prin vizualizarea sacului gestaţional ca o zonă anecogenă, rotundă, înconjurată de un inel ecogen, în grosimea endometrului - semnul intradecidual.

Anamneza și simptomele tipice

Anamneza se bazează pe o serie de informaţii survenite la nivelul aparatului genital şi a celorlalte aparate şi sisteme. Ca prim element important relatat de gravidă este amenoreea. Alte date importante: senzația de tensiune și înțepături la nivelul sânilor, senzația de greață și vărsăturile matinale, modificări de gust și miros, disurie, somnolență sau insomnii.

Modificările funcționale digestive: grețurile și vărsăturile matinale sunt de intensitate redusă până la moderată, dispar pe parcursul zilei și la schimbarea regimului alimentar. Mecanismul prin care se produc este determinat de secreția de hCG. Această simptomatologie există în grade avansate în disgravidia precoce, când numărul de vărsături trece de 5 pe zi și determină deseori lipsa aportului alimentar.

Alte modificări funcționale digestive: hipersalivația, pirozis, constipația apărută datorită compresiunii uterine, gusturi alterate (pica). Modificări funcționale urinare: compresiunea vezicii urinare poate determina disurie, polakiurie. Modificări neuro-psihice: somnolență sau insomnie, iritabilitate, emotivitate, modificări psihoafective, alterări ale mirosului. Modificări tegumentare: pigmentarea accentuată, vergeturi. Modificări ale echilibrului termic: creșterea temperaturii bazale.

Examenul clinic general și obstetrical

În timpul vizitei, se vor înregistra greutatea, înălțimea, temperatura și tensiunea arterială, fiind esențiale pentru monitorizarea evoluției sarcinii pe săptămâni. Este important să se noteze greutatea, înălţimea şi indicele de masă corporală (IMC). Pe parcursul sarcinii, creşterea ponderală a gravidei este de aproximativ 10-12 kg.

Prima consultație prenatală include examenul clinic general (masurarea greutății, înălțimii, tensiunii arteriale și frecvenței pulsului) și examenul obstetrical. Medicul va efectua un examen ecografic pentru confirmarea sarcinii, dar și pentru stabilirea vârstei de sarcină. De asemenea, se vor recomanda analize de sânge și urină pentru identificarea eventualelor probleme care ar putea afecta sarcina.

Inspectia și palparea

Inspectia sânilor: se constată o mărire discretă de volum, pigmentarea areolei cu prezența areolei secundare, prezența tuberculilor Montgomery, rețea venoasă Haller mai evidență. Se vor nota și trata elemente ce țin de conformația mameloanelor.

Inspectia abdomenului: după 12 săptămâni se remarcă deformarea regiunii hipogastrice, pigmentarea liniei mediane, vergeturi pe flancuri și coapse, eventuale cicatrici postoperatorii sau rețea venoasă colaterală.

Palparea sânilor aduce informații privind consistența glandulară, turgescența și apariția colostrului la exprimarea mamelonului. Palparea abdomenului evidențiază după 12 săptămâni o formatiune globuloasă, nedureroasă, mobilă, contractilă în hipogastru, corespunzătoare uterului gravid. Cu ajutorul panglicii metrice se măsoară dimensiunea uterului superior de simfiza pubiană (crește cu ~4 cm pe lună) și circumferința abdominală la nivelul ombilicului.

Percuția poate evidenția matitatea pe linia mediană, dar această parte a examenului clinic este rar folosită în practica curentă.

Examenul clinic ginecologic

Examenul vaginal cu valvele evaluează coloratia violacee a mucoasei vaginale, leucoree abundentă, aspectul orificiului extern al colului uterin. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală, efectuat după golirea vezicii urinare, evidențiază modificările la nivelul colului uterin (mare, moale), istmului (ramolit - semn Hegar) și corpului uterin (moale, pastos, globulos - semnul Noble). Se constată și inegalități de dimensiuni între coarnele uterine (semnul Piskacek).

Diagnostice diferențiale în primul trimestru

Diagnosticul de sarcină în primul trimestru este unul de probabilitate, de aceea sunt necesare diagnostice diferențiale:

• Amenoreea hiperhormonală (pubertate, premenopauză) - uter cu volum normal, consistență fermă, lipsa altor semne de sarcină.
• Hematometria - retenție de sânge menstrual; antecedente de intervenții cervicale, col cicatricial.
• Metrita parenchimatoasă - însoțită de metroragii, leucocitoză și VSH crescut.
• Fibromul corpului uterin - uter mărit, dur, neregulat, însoțit de metroragii.
• Chorioepiteliom - uter globulos și moale, metroragii, valori excesive ale hCG.
• Chistul ovarian sau fibromul ovarian - formațiuni parauterine, lipsa semnelor pozitive de sarcină.
• Globul vezical - se impune evacuarea vezicii înainte de examen.

Testele biologice și imunologice

Investigatiile utilizate sunt testele biologice, imunologice și ecografia. Testele biologice pot fi calitative sau cantitative și se bazează pe prezenta unei cantități mari de gonadotrofine corionice în serul și urina gravidei.

Reactiile imunologice sunt net superioare celor biologice prin sensibilitate, precizie, rapiditate și tehnică ușoară. Se descriu reacția de imbititie a aglutinării hematiilor încărcate cu hCG și reacția de imbititie a aglutinării particulelor de latex încărcate.

Interpretarea testelor de sarcină: reacțiile calitative și cantitative evidențiază prezența hCG în organismul matern. Reactiile negative nu demonstrează numai absența sarcinii, ci și faptul că tipul sau concentrația de hCG este insuficientă. Erori posibile includ reacții fals negative (sensibilitate insuficientă, urină diluată) și reacții fals pozitive (hCG din tumori, după moartea produsului de concepție, perioada ovulatorie, molf hidatiformă).

Examenul ecografic: etape și indicații

Examinarea ecografică se va face în modul 2D (secțiuni anatomice ce pot fi măsurate), în modurile 3D și 4D (reconstituiri de suprafețe) și în modulul Doppler (investigarea circulației sângelui matern și fetale). Conform ghidurilor, calendarul evaluărilor ecografice recomandate pentru supravegherea unei sarcini normale este:

1. Săptămânile 6 - 11: examinare transvaginală pentru confirmarea sarcinii, localizare, evaluarea implantării trofoblastice și stabilirea numărului de embrioni și a viabilității.
2. Săptămânile 11 - 13+6: ecografia de prim trimestru asociată cu dozarea biochimică (PAPP-A și free b-hCG) pentru screeningul anomaliilor cromozomiale (dublul test).
3. Săptămânile 19 - 23: ecografia morfologică de screening malformativ, detaliată; măsurarea colului uterin (transvaginal) și reevaluare Doppler.
4. Săptămânile 30 - 32: evaluare ritm de creștere fetală, aspect placentar, lichid amniotic, fluxuri Doppler fetale și uterine.
5. Săptămânile 36 - 38: aprecierea greutății fetale la naștere, cantitatea de lichid amniotic și aspectul placentei.

Ecografia de 11-13 săptămâni include măsurători ecografice standardizate și este parte a calculului de risc pentru anomalii cromozomiale. Ecografia de 20-22 de săptămâni este considerată ecografie de screening malformativ. Modalitățile 3D/4D au în mare parte valoare comercială sau afectivă și nu sunt determinante pentru calitatea analizei morfologice.

Profilul biofizic fetal și testul non-stres

Starea fătului se evaluează cu ajutorul indicilor Doppler și al profilului biofizic fetal. Profilul biofizic presupune urmărirea parametrilor: mișcările respiratorii fetale, mișcările active fetale, tonusul fătului, reactivitatea fetală, volumul lichidului amniotic; pentru fiecare se acordă 2 puncte dacă sunt în parametrii normali.

O altă metodă de evaluare a stării fătului este testul non-stres, care presupune înregistrarea frecvenței cardiace fetale cu ajutorul cardiotocografului și consemnarea mișcărilor active fetale.

Screeningul pentru anomalii cromozomiale și investigații invazive

Screening-ul anomaliilor cromozomiale (trisomii 21, 13, 18, sindrom Turner) trebuie efectuat în primul trimestru, între 11+3 și 13+6 săptămâni de gestaţie. Acesta constă în ecografia de prim trimestru și dozarea fracţiunii libere a b-hCG şi PAPP-A din sângele matern; datele obținute sunt integrate în calculul de risc (dublu test sau bitest).

Dublul test are o fiabilitate mai mare, se efectuează mai devreme și permite diagnostic precoce. Triplul sau cvadruplul test pot fi realizate în trimestrul al II-lea (15-18 săptămâni) dacă nu s-a efectuat screeningul în primul trimestru. Dacă rezultatele screening-ului din trimestru I arată risc crescut, se recomandă analiza cariotipului fetal după efectuarea biopsiei de vilozități coriale sau amniocentezei, metodă care oferă un diagnostic de certitudine.

Pacientelor încadrate în grupa cu risc intermediar (1:50 - 1:1000) li se recomandă TPNI (test prenatal non-invaziv). Pacientelor cu risc mai mare (1:50 - 1:250) li se recomandă manevră invazivă sau TPNI, fără a exclude efectuarea ulterioară a manevrei invazive. Pacientelor care la data testării au vârsta de 38 ani sau peste sau cu istoric de sarcină cu aneuploidie cromozomială li se recomandă manevra invazivă direct sau după TPNI.

Analize și investigații recomandate pe parcursul sarcinii

Analizele și investigațiile recomandate în sarcină au rolul de a monitoriza sănătatea gravidei și dezvoltarea fătului. Prin controale regulate, medicul poate identifica din timp probleme precum anemia, diabetul gestațional, infecțiile urinare, incompatibilitatea Rh, incompetența colului uterin, alterarea stării de bine a fătului, hipertensiunea de sarcină sau preeclampsia.

În funcție de vârsta sarcinii și de istoricul medical, pot fi recomandate: analize de sânge (grupa sanguină, Rh, markeri de infecții, hemoleucograma), analize de urină, ecografii, teste de screening prenatal, teste pentru diabet gestațional, evaluarea tensiunii arteriale, teste de lichid amniotic sau determinatele fibronectinei. Rezultatele nu trebuie interpretate izolat, ci corelate cu simptomele, vârsta sarcinii și particularitățile fiecărei gravide.

Vaccinări și profilaxii în sarcină

Având în vedere riscul infecțios, există recomandări de profilaxie prin imunizare pasivă a gravidelor:

• Vaccinarea DTPa (rapel tetanos, difterie, tuse convulsivă) optim în al doilea sau al treilea trimestru, la fiecare sarcină.
• Vaccinarea antigripală sezonieră (vaccin inactivat), recomandată începând din octombrie.
• Vaccinarea anti VHB recomandată gravidelor cu risc de expunere la virusul hepatitei B.
• Vaccinarea COVID-19 conform indicațiilor naționale și pozițiilor societăților științifice.

Profilaxia izoimunizării în sistem Rh se efectuează conform ghidului clinic; profilaxia rahitismului, deficitului de vitamina D și anemiei feriprive se realizează conform ghidurilor naționale specifice. Profilaxia defectelor tubului neural se efectuează cu acid folic și derivați.

Organizarea vizitelor prenatale în trimestre

Primul control în sarcină joacă un rol esențial și este recomandat între săptămânile 8 și 10, în funcție de data ultimei menstruații. În cadrul primei vizite prenatale se va stabili frecvenţa consultaţiilor ulterioare, care au ca scop reevaluarea stării de sănătate a mamei şi fătului.

Următoarele recomandări de frecvență a consultațiilor pentru o sarcină cu evoluție normală sunt: lunar până la săptămâna 28-32, la 2 săptămâni între 32-36 săptămâni și săptămânal în ultima lună (36-40 săptămâni). Consultatiile din trimestrul II includ monitorizarea greutății, tensiunii arteriale și notarea debutului primelor mișcări fetale (18-22 săptămâni la primipare, 16-20 la multipare). Consultatiile din trimestrul III urmăresc aceiași parametri plus evaluarea prezentatiei fetale, starea colului uterin și analize specifice (de ex. cultura secreției vaginale pentru streptococul B).

Corelația examen clinic - ecografie

Examenul clinic ginecologic oferă posibilitatea medicului de a examina organele genitale externe, de a evalua secreția vaginală, aspectul colului uterin, de a palpa uterul și de a diagnostica formațiuni tumorale. Examenul ecografic completează aceste informații prin vizualizarea uterului, aprecierea structurii sale, vizualizarea ovarelor și realizarea de măsurători obiective.

Fără o monitorizare atentă, sarcina se poate complica, punând în pericol viața mamei sau a fătului. Unul din obiectivele principale ale consultației prenatale este identificarea sarcinilor cu risc încă de la prima consultație, pentru a asigura o monitorizare specială.

Ce include pregătirea pentru primul consult prenatal

Pregătirea adecvată pentru primul consult prenatal include colectarea informațiilor legate de istoricul medical personal și familial, antecedente obstetricale, intervenții chirurgicale anterioare și modul în care au decurs nașterile anterioare. Este utilă pregătirea întrebărilor legate de sarcină, stil de viață și suplimente recomandate (vitamine prenatale). În ziua consultației se recomandă haine comode pentru examinările fizice ce includ examen al sânilor, pelvin, măsurători și prima ecografie de sarcină.

Importanța comunicării și a deciziilor informate

Este importantă stabilirea unei relaţii de încredere între gravidă şi medicul de familie sau medicul obstetrician. Expunerea rațiunii pentru care anumite investigații sunt recomandate ajută pacientei să decidă dacă dorește să le efectueze, mai ales când anumite investigații nu sunt acoperite de contractul-cadru. Rezultatul unei ecografii normale poate fi o poveste minunată care, prin imagini, pune în brațe viitorilor părinți fătul în dezvoltare.

Recomandări practice pentru examinarea clinică

• Evaluați sistematic semnele generale și locale: greutate, tensiune arterială, temperatură, IMC, aspectul sânilor și abdomenului.
• Realizați examen genital complet: inspecție, palpare, examen vaginal cu valvele și examen bimanual după golirea vezicii.
• Folosiți ecografia transvaginală/abdominală conform vârstei gestaționale pentru confirmare și urmărire.
• Includeți investigații paraclinice adaptate riscului: hemoleucogramă, grupa Rh, testele de screening (dublu/triplu), teste pentru infecții, testul pentru diabet gestațional.
• Informarea pacientei privind vaccinările și profilaxia specifică sarcinii.

Toate aceste etape și tehnici de examinare, integrate într-un plan de monitorizare adecvat, permit diagnosticarea precoce a complicațiilor și optimizarea îngrijirii gravidei și a fătului. Pentru toate nelămuririle discutate pe parcursul sarcinii este esențială comunicarea deschisă cu medicul curant și pregătirea unui dosar cu analize și investigații în sarcină.

tags: #examenul #clinic #al #unei #gravide

Postări populare:

• ghid privind suspendarea contractului de muncă pentru îngrijirea copilului
• Imunoglobulina G la prematuri: cum influențează dezvoltarea imunității neonatale
• Aptamil ProFutura: compoziție și avantaje în primul an
• ghid complet pentru recuperarea după operația cezariană
• Impactul DHEA asupra fertilității masculine