Model completare foaie de observatie clinica obstetrica

Textul de faţă sintetizează procesul de completare a foii de observaţie clinică obstetrică, pe baza fragmentelor din Ordinul nr. 648/406/2014 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr., precum şi a normelor ulterioare privind codificarea şi documentarea în registrele medicale.

Identificare pacient şi documente de bază

Buletin de identitate; CNP pacient - se completează pe baza unui act oficial menţionat la pct. Domiciliul legal - judeţ, localitatea, sectorul - pentru municipiul Bucureşti, urban/rural, strada şi numărul etc. se completează pe baza actelor oficiale prevăzute la pct. 2. Reşedinţa corespunde cu judeţul, localitatea, sectorul etc. unde locuieşte în prezent persoana spitalizată.

Carduri de asigurare şi formulare europene

Se bifează "Acord internaţional" - pentru persoanele asigurate din statele cu care România a încheiat documente internaţionale în domeniul sănătăţii. Se bifează "Card european" - cetăţenii străini care prezintă un card european de asigurări sociale de sănătate emis de un alt stat membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană. În baza acestui card, persoana respectivă beneficiază de acele servicii medicale care devin necesare în perioada şederii sale în România; în această situaţie se completează şi numărul cardului în secţiunea Nr. se completează "Formularele europene" (E106, E109, E112, E120, E121, Sxxx) - pentru cetăţenii străini pe baza formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială.

Asigurare şi date administrative

Nr. CAS - se completează pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie şi asigurare facultativă.

Criterii şi tip de internare

Criteriul de internare - se completează numeric în ordinea prevăzută în Hotărârea Guvernului nr. Pentru tipul internării BI MF (2), BI MS (3) şi alte (9), se completează seria BI cu seria biletului de internare şi nr. Diagnosticul de internare este cel al medicului de gardă al spitalului şi este semnat şi parafat; el se codifică conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr. Diagnosticul la externare se completează şi se codifică de către medicul curant conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.199/2011.

Diagnostice şi complicaţii

În cazul afecţiunilor notate cu dagger (+) şi asterix (*): Diagnosticele secundare (complicaţii/comorbidităţi) se înregistrează pentru celelalte afecţiuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecându-se exclusiv complicaţiile/comorbidităţile pentru care pacientul a fost investigat şi tratat în timpul episodului respectiv de boală; se codifică conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr.

Intervenţii şi investigaţii

Intervenţia chirurgicală principală, cele concomitente, alte intervenţii chirurgicale: se completează pe baza Registrului protocol operator, trecându-se echipa operatorie, codurile respective, conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr.

Explorări funcţionale şi investigaţii radiologice se completează de medicul curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorări funcţionale şi radiologie, preluând codurile puse de aceste compartimente şi separat numărul de explorări şi investigaţii. Codificarea se face conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr.

Anamneză, examen clinic şi recomandări

Anamneza şi istoricul bolii vor cuprinde pe subcapitole (a, b, c, d, e) tot ce cunoaşte pacientul despre antecedentele familiale, personale şi boala care a necesitat spitalizarea. Examenul clinic general, examenul oncologic, alte examene speciale, cele radiologice, anatomopatologice, ecografice etc. Susţinerea diagnosticului şi tratamentului, epicriza şi recomandările la externare sunt obligatoriu de completat de medicul curant şi revăzut de şeful secţiei respective.

Notă privind utilizarea documentelor oficiale

Aceste fragmente subliniază că documentaţia trebuie să respecte reglementările în vigoare, să fie completă, să includă datele de identificare, diagnostice, intervenţii, investigaţii şi să asigure trasabilitatea codificărilor în cadrul clasificării RO DRG v.1.

• Codificări DRG, de la diagnosticul de internare până la diagnosticul de externare
• Necesitatea înregistrării complicaţiilor şi a diverselor intervenţii
• Rolul formularului european şi al cardului european în cazurile internaţionale

tags: #foaie #de #observatie #clinica #obstetrica

Postări populare:

• Sănătatea reproductivă în Iași
• Caracteristici ale placentei la iepuri: ce inseamna pentru dezvoltarea lor
• Pași practici în recunoașterea paternității în afara căsătoriei
• Rolul compotului în recuperarea după cezariană: ce să știi
• Tommee Tippee Biberon Advanced Anti-Colic: cum funcționează sistemul de ventilație