Prezenta lucrare sintetizează, în limbajul specific, modul în care se completează foaia observației clinice în pediatrie, pe baza fragmentelor din Ordinul nr. 648/406/2014 pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Structura și condițiile de identificare a pacientului
Spitalul şi secția se trec şi se codifică conform nomenclatorului unităţilor sanitare publicat pe pagina de internet a Ministerului Sănătăţii: www.ms.ro.
Nr. Spital şi secţia se trec, iar CNP pacient se completează pe baza unui act oficial menţionat la pct. 2. Domiciliul legal - judeţul, localitatea, sectorul - pentru municipiul Bucureşti, urban/rural, strada şi numărul etc. se completează pe baza actelor oficiale prevăzute la pct. 2. Reşedinţa corespunde cu judeţul, localitatea, sectorul etc. unde locuieşte în prezent persoana spitalizată şi se completează, de asemenea, pe baza actelor oficiale prevăzute la pct.
Acorduri internaționale și carduri de securitate socială
Se bifează „Acord internaţional” - pentru persoanele asigurate din statele cu care România a încheiat documente internaţionale în domeniul sănătăţii. Se bifează „Card european” - cetăţenii străini care prezintă un card european de asigurări sociale de sănătate emis de un alt stat membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană. În baza acestui card, persoana respectivă beneficiază de acele servicii medicale care devin necesare în perioada şederii sale în România; în această situaţie se completează şi numărul cardului în secţiunea Nr. Formularele europene (E106, E109, E112, E120, E121, Sxxx) - pentru cetăţenii străini pe baza formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004.
Codificarea internărilor și diagnosticul
Nr. CAS se completează pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie şi asigurare facultativă. Criteriul de internare se completează numeric în ordinea prevăzută în Hotărârea Guvernului nr. Pentru tipul internării BI MF (2), BI MS (3) şi alte (9), se completează seria BI cu seria biletului de internare şi nr.
Diagnosticul de internare este cel al medicului de gardă al spitalului şi este semnat şi parafat; el se codifică conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr. Diagnosticul la externare se completează şi se codifică de către medicul curant conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.199/2011.
Diagnosticele secundare, intervențiile și investigațiile
În cazul afecţiunilor notate cu dagger (+) şi asterix (*) se aplică corespondența cu notările din ordin. Diagnosticele secundare (complicaţii/comorbidităţi) se înregistrează pentru celelalte afecţiuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecându-se exclusiv complicaţiile/ comorbidităţile pentru care pacientul a fost investigat şi tratat în timpul episodului respectiv de boală; se codifică conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr.
Intervenţia chirurgicală principală, cele concomitente, alte intervenţii chirurgicale: se completează pe baza Registrului protocol operator, trecându-se echipa operatorie, codurile respective, conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr.
Explorări funcţionale şi investigaţii radiologice se completează de medicul curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorări funcţionale şi radiologie, preluând codurile puse de aceste compartimente şi separat numărul de explorări şi investigaţii. Codificarea se face conform clasificării RO DRG v.1, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr.
Anamneză, examen clinic și evaluări
Anamneza şi istoricul bolii vor cuprinde pe subcapitole (a, b, c, d, e) tot ce cunoaşte pacientul despre antecedentele familiale, personale şi boala care a necesitat spitalizarea. Examenul clinic general, examenul oncologic, alte examene speciale, cele radiologice, anatomopatologice, ecografice etc. Susţinerea diagnosticului şi tratamentului, epicriza şi recomandările la externare sunt obligatoriu de completat de medicul curant şi revăzut de şeful secţiei respective.
Condiții de raportare și conformitate
În toate sectoarele foilor observației, completarea se face conform prevederilor Ordinului nr. 648/406/2014 şi ale actualizărilor sale, asigurându-se coerența între diagnostice, proceduri, intervenţii şi documentația suport.
Vizualizări utile pentru identificare și navigare
Resurse suplimentare
Documentele menționate includ Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 648/406/2014, actualizările sale și prevederile privind clasificarea RO DRG v.1, precum și reglementările referitoare la formularele europene E106, E109, E112, E120, E121, Sxxx, and Regulamentul (CE) nr. 883/2004.
tags: #foaie #observatie #pediatrie