Icterul este una dintre cele mai întâlnite afecțiuni neonatale. El este, de fapt, un simptom care semnalează existența unei boli hepatice. Se manifestă prin colorația galbenă a pielii și a albului ochilor.
Icterul neonatal este o manifestare clinică în care bilirubina totală serică crește peste valoarea normală (hiperbilirubinemie neonatală), ceea ce cauzează acumularea acesteia în pielea sugarului. Acest lucru conduce la apariția unor trăsături caracteristice precum îngălbenirea mucoaselor și a pielii.
Icterul este o afecțiune des întâlnită la nou-născuți ce se manifestă prin colorarea în galben a pielii și a părții albe a globului ocular. El apare ca urmare a acumulării unei cantități considerabile de bilirubină în sânge, un pigment biliar derivat al hemoglobinei.
La nou-născuți, icterul apare în aproximativ 24 de ore de la naștere și trece de la sine, fără tratament sau urmări în maxim două săptămâni. Aproximativ 60% din nou-născuții la termen și 80% dintre nou-născuții prematuri dezvoltă icter clinic în prima săptămână după naștere.
Icterul neonatal este, de obicei, o afecțiune ușoară, tranzitorie și autolimitată, cunoscută și sub numele de icter fiziologic. Totuși, în cazuri grave, în absența intervenției unui specialist, copilul se poate confrunta cu paralizie cerebrală, pierderea auzului, convulsii sau probleme de vedere.
Icterul apare la nou-născut la o valoare de peste 5 mg/dl bilirubină totală, față de adult, la care icterul este vizibil la valori ale bilirubinei de 2 mg/dl. Sursa de bilirubină la nou-născut este reprezentată în proporție de 75% de hemoglobină. Restul de 25% (față de 15% la adult) provine din hemul liber ce apare prin eritropoieză ineficientă (în măduva osoasă), hemul methemoglobinemic și hemul liber din ficat.
Producția de bilirubină la nou-născut este de 6-10 mg/kgc, față de 3-4 mg/kgc la adult. Aceasta rezultă din faptul că nou-născutul are masa eritrocitară mult mai mare comparativ cu adultul, iar durata de viață a hematiilor la nou-născut este de 90 de zile, față de 120 de zile la adult.
Bilirubina redusă părăsește sistemul reticulo-endotelial, este legată de albumină (legare reversibilă) pentru a fi transportată spre ficat pe cale sanguină. La nivelul celulei hepatice, bilirubina (nu și albumina) este transportată prin intermediul unei proteine acceptoare de legare - ligandina. La nou-născut, ansele intestinale sunt scurte dar largi, colonizarea bacteriană este redusă, iar activitatea b-glucuronidazei este crescută.
Bilirubina legată de albumină nu este toxică pentru sistemul nervos central și nu traversează bariera hemato-encefalică. Albumina la nou-născut are o afinitate de legare pentru bilirubină mai mică decât cea a adultului. Ca urmare, atunci când apar creșteri importante ale bilirubinei, apar în circulație mici cantități de bilirubină indirectă, nelegată de albumină, ce pot pătrunde la nivelul sistemului nervos central. Această probabilitate este mai mare în cazul prematurului, la care bariera hemato-encefalică este mai permeabilă față de nou-născutul la termen.
Bilirubina indirectă este liposolubilă la un pH de 7,4. Pentru a fi excretată trebuie convertită în forma liposolubilă prin conjugare. Conjugarea are loc sub acțiunea uridil-difosfo-glucuronil-transferazei (UDP-GT), rezultând pigmenți de monoglucuronil și diglucuronil, care sunt mult mai solubili în apă, putând fi excretați sau filtrați la nivel renal.
După conjugare, bilirubina este excretată rapid în canaliculele biliare, proces ce implică o activitate metabolică intensă, necesară transportului activ al bilirubinei. Din canaliculele biliare, bilirubina este transportată în intestin, unde, în prezența bacteriilor de la acest nivel (E. coli), este redusă la urobilinogen. La nou-născut, flora digestivă este săracă sau absentă, nerealizându-se procesul de reducere a bilirubinei. Intestinul nou-născutului posedă b-glucuronidază, enzimă ce hidrolizează bilirubina, producând bilirubină neconjugată.
Cauzele Icterului la Sugarul Alăptat
Aspectul galben provine din acumularea în piele a unui pigment galben numit bilirubină. Imediat după naștere, corpul bebelușului trebuie să descompună globulele roșii și să producă altele noi. Culoarea roșie a sângelui provine de la o substanță numită hemoglobină, care transportă oxigenul. Pe măsură ce celulele sunt descompuse, hemoglobina se modifică la nivelul ficatului transformându-se în bilirubină. Deoarece ficatul sugarului este încă imatur, nu poate susține în totalitate întregul proces de eliminare al bilirubinei și de aceea bilirubina se va cumula la nivelul pielii și mucoaselor.
Există două tipuri de bilirubină: bilirubina neconjugată și bilirubina conjugată. Când icterul neonatal este identificat clinic, trebuie determinată etiologia de bază a hiperbilirubinemiei neonatale. La majoritatea nou-născuților, hiperbilirubinemia neconjugată este cauza icterului clinic.
Există două tipuri de icter care pot să apară la nou-născuții care sunt alăptați. Ambele tipuri sunt de obicei inofensive.
- Icterul de alăptare este observat la bebelușii alăptați în prima săptămână de viață. Este mai probabil să apară atunci când bebelușii nu consumă suficient lapte matern, ceea ce duce la deshidratare.
- Icterul laptelui matern poate apărea la unii bebeluși sănătoși, alăptați, după ziua a 7-a de viață. Este probabil să atingă apogeul în săptămânile 2 și 3, dar poate persista la niveluri scăzute timp de o lună sau mai mult. Problema poate fi cauzată de modul în care substanțele din laptele matern afectează descompunerea bilirubinei în ficat.
Alte cauze posibile pentru apariția icterului includ:
- o hemoragie internă;
- sepsisul;
- unele infecții virale sau bacteriene;
- o incompatibilitate între sângele mamei și sângele bebelușului;
- o disfuncție hepatică;
- atrezia biliară, o afecțiune în care canalele biliare sunt blocate;
- un deficit enzimatic;
- o anomalie a hematiilor bebelușului, care determină degradarea lor accelerată.
Factorii de risc care cresc riscul de apariție a icterului neonatal, în special a formelor sale mai severe, includ:
- Nasterea prematura: un bebeluș născut înainte de săptămâna 38 de sarcină procesează bilirubina într-un ritm mai lent decât un bebeluș născut la termen. De asemenea, bebelușii prematuri se hrănesc mai puțin și au mai puține scaune, ceea ce înseamnă că bilirubina se elimină mai lent.
- O naștere dificilă: nașterile dificile pot determina apariția de vânătăi pe corpul bebelușului, care accentuează rata de degradare a hematiilor și generează, deci, cantități mai mari de bilirubină.
- Factorul Rh: în cazul unei incompatibilități între Rh-ul mamei și cel al bebelușului, se poate produce degradarea accelerată a hematiilor.
- Alăptarea: bebelușii alăptați care nu reușesc să se alimenteze suficient au un risc mai mare de apariție a icterului. Deshidratarea și un aport caloric redus pot contribui la instalarea icterului. De reținut faptul că beneficiile alăptării sunt semnificativ mai mari decât acest risc minor, motiv pentru care experții recomandă alăptarea cu monitorizarea atentă a nivelului de hidratare.
Simptomele Icterului Neonatal
Cel mai evident simptom al icterului este culoarea galbenă pe pielea bebelușului și în albul ochilor. Afecțiunea debutează, de obicei, pe față. Odată ce nivelurile de bilirubina din sânge cresc, culoarea galbenă se deplasează spre piept și stomac, apoi, în cele din urmă, picioarele și brațele.
Primul simptom al icterului neonatal este îngălbenirea pielii și al albului ochilor. Pielea sugarului poate avea aspect galben încă din prima sau a doua zi de viață. Icterul debutează de obicei la nivelul feței și capului, progresând către umeri, brațe și restul corpului, inclusiv către picioare. Aspectul se poate accentua în jurul vârstei de 3 până la 4 zile și apoi se ameliorează treptat.
Uneori, aspectul galben poate să apară mai devreme (la scurt timp după naștere), poate dura mai mult de 5-6 zile sau poate fi mult mai pronunțat. În acest caz este necesar un consult medical pentru a verifica dacă sunt indicate și alte testări.
De asemenea, culoarea urinei bebelușului se poate schimba de la galben foarte deschis la maro foarte închis. În același mod, culoarea scaunului bebelușului poate varia de la o culoare galben-mustar (normală) la bej deschis.
La nou-născuți, icterul apare, de obicei, la două sau la trei zile după nașterea bebelușului și dispare în primele două săptămâni.
Simptomele icterului neonatal includ:
- colorație galbenă a sclerelor, a mucoaselor, a tegumentelor;
- urina închisă la culoare;
- scaun decolorat;
- lipsa apetitului;
- fatigabilitate;
- iritabilitate.
În cadrul icterului neonatal patologic, la aceste simptome se asociază și următoarele:
- hepatosplenomegalie;
- purpură;
- petesii.
Diagnostic și Tratament
Multe spitale verifică nivelul total al bilirubinei la toți bebelușii la vârsta de aproximativ 24 de ore. Spitalele folosesc sonde care pot estima nivelul bilirubinei doar prin atingerea pielii. Nivelurile anormale de bilirubină trebuie confirmate de determinări sanguine.
Dacă medicul este îngrijorat de severitatea icterului, se efectuează un test de sânge numit nivel bilirubină serică totală folosind o cantitate foarte mică de sânge. Dacă rezultatul este anormal, medicul poate recomanda determinări mai specifice precum:
- Bilirubina neconjugată sau indirectă: Acest pigment este crescut mai ales la sugarii cu icter neonatal. Este bilirubina asociată cu distrugerea normală a globulelor roșii mai vechi. În unele cazuri, nivelul bilirubinei indirecte poate crește foarte mult. Medicii sunt îngrijorați dacă nivelurile de bilirubină sunt mai mari de 20-25 mg/dl și vor începe tratamentul pentru a împiedica bilirubina să ajungă la acest nivel. Un nivel de bilirubină indirectă situat la sau peste 20-25 mg/dl poate provoca anumite probleme la nivel cerebral.
- Bilirubina conjugată sau directă: Bilirubina conjugată este forma de bilirubina care se elimină din organism. În acest caz, din motive variate, aceasta nu poate fi eliminată și se cumulează în piele. În cazul acesta poate să apară și o colorație închisă a urinei și o colorație bej deschis a scaunului. În cazul creșterii anormale a bilirubinei conjugate, simptomele pot fi foarte diferite de cele ale icterului neonatal normal. Bebelușii pot fi foarte iritabili, agitați, pot avea febră sau pot fi asimptomatici.
Diagnosticul icterului neonatal se face pe baza examenului clinic efectuat de către medic și a testelor de laborator din sângele bebelușului. De asemenea, se poate determina bilirubina cu un dispozitiv numit bilirubinometru transcutanat ce măsoară reflexia unei lumini speciale prin piele. Rezultatul dorit este afișat în câteva secunde.
Tratamentul pentru icterul neonatal nu este necesar de cele mai multe ori. Când este nevoie de tratament, tipul de tratament va depinde de:
- Nivelul bilirubinei
- Cât de repede crește nivelul bilirubinei
- Dacă copilul s-a născut prematur
- Vârsta copilului
Un copil va avea nevoie de tratament dacă nivelul bilirubinei este prea mare sau crește prea repede.
Un copil cu icter trebuie să consume mai multe lichide ce pot proveni din laptele matern sau din formula. Trebuie consultat medicul înainte de a administra nou-născutului formula suplimentară.
În cazuri rare, un copil poate primi lichide suplimentare intravenos. Unii nou-născuți trebuie tratați înainte de a părăsi spitalul. Alți copii ar putea avea nevoie să se întoarcă la spital pentru tratament.
Tratamentul în spital durează de obicei 1 până la 2 zile.
Uneori, un anumit tip de lumină este utilizată la sugarii ale căror niveluri ale bilirubinei sunt foarte ridicate. Acest tip de lumină funcționează ajutând la descompunerea bilirubinei din piele. Acest tip de tratament se numește fototerapie. Bebelușul este plasat sub această lumină într-un pat cald, închis, pentru a menține o temperatură constantă. Bebelușul va purta doar un scutec și protecții speciale de ochi pentru protejarea acestora. Alăptarea trebuie continuată în timpul fototerapiei, dacă este posibil.
Fototerapia reprezintă un mecanism de detoxifiere a bilirubinei prin utilizarea energiei luminoase pentru a-i modifica structura și a o converti în molecule care pot fi excretate, chiar atunci când procesul de conjugare este deficitar. Fototerapia convertește bilirubina în fotoizomeri de culoare galbenă și produși de oxidare incolori care sunt mai puțin lipofilici decât bilirubina și nu necesită conjugare hepatică pentru a fi excretați.
În cele mai severe cazuri de icter, este necesară o transfuzie sangvină. Prin intermediul acestei proceduri, nou-născutul primește cantități de sânge care înlocuiesc sângele deteriorat cu globule roșii sănătoase. Această procedură crește, de asemenea, numărul de globule roșii ale bebelușului și reduce nivelul de bilirubină.
Dacă există și o cauză subiacentă care determină probleme în eliminarea bilirubinei, nou-născutul va trebui tratat pentru această afecțiune.
Complicații
Nivelurile ridicate de bilirubină, care provoacă icter sever, pot duce la complicații grave dacă nu sunt tratate. Complicațiile icterului pot provoca daune semnificative de lungă durată.
Encefalopatia acută cu bilirubină
Bilirubina este toxică pentru celulele creierului. Dacă un copil are icter sever, există riscul ca bilirubina să ajungă la creier și determină declanșarea encefalopatiei acute.
Semnele encefalopatiei acute cu bilirubină, la un copil cu icter, includ:
- apatie;
- dificultate la trezire;
- plâns ascuțit;
- hrănire deficitară;
- arcuirea în spate a gâtului și a corpului;
- febră.
Kernicterus
Kernicterus este sindromul care apare dacă encefalopatia acută cu bilirubină provoacă leziuni permanente ale creierului. Simptomele caracteristice kernicterusului sunt:
- privire fixată în sus;
- mișcări involuntare;
- surditate.
Icter neonatal de L. Veit | OPENPediatrie
Prevenire
Nu există o modalitate de a preveni icterul la nou-născut. În timpul sarcinii, vă puteți testa grupa de sânge. De obicei, un medic poate spune dacă bebelușul dumneavoastră are icter doar privindu-l. Astfel, se va uita la ochii, gingiile și în scutecul copilului. De asemenea, specialistul va dori să știe cât de multă bilirubină este în sângele micuțului pentru a putea decide dacă este necesar un plan de tratament.
Prevenirea cazurilor de icter neonatal fiziologic poate fi dificilă, deoarece este un proces natural. Este indicată hrănirea frecventă a bebelușului, mai ales în decursul primei săptămâni de viață, de 8-12 ori pe zi în cazul nou-născuților cu alăptare la sân și administrarea a 30-60 ml de lapte praf odată la 2-3 ore pentru cei hrăniți cu acest tip de lapte.
Monitorizarea atentă a nivelurilor de bilirubină și identificarea rapidă a cauzelor icterului pot ajuta la prevenirea complicațiilor grave.
tags: #icterul #sugarului #alimentat #la #sin