Infertilitatea este o consecință majoră a cancerului și tratamentului acestuia, atât la bărbati cât și femei. Impactul tratamentului cancerului asupra fertilității este legat de vârsta pacientului la momentul diagnosticului și tratamentului și depinde de tipul, durata, intensitatea și doza de tratament. Chimioterapia pe bază de agenți alkilanti, dozele mari de RT craniană, care pot afecta funcția pituitară hipotalamică și RT orientată spre uter, ovare și testicule sunt factori de risc principali pentru disfuncția gonadelor și a fertilității scăzute la bărbăți și femei.
Expunerea gonadelor la doze mici de RT poate duce la oligospermie sau azoospermie la bărbâți. Femeile tinere cu Boala Hodgkin tratate cu chimioterapie sunt la risc de dezvoltare a insuficienței ovariene premature, indiferent de vârsta lor în momentul tratamentului (38% pentru cele diagnosticate între 30 și 40 de ani; 37% pentru cele diagnosticate între 9 și 29 de ani) și riscurile cumulative pentru insuficiența ovariană prematură sunt mult mai mari după chimioterapie pe bază de agenți alkilanti. Printre femeile tinere tratate cu chimioterapie adjuvant pentru cancer de san, riscul de menopauză prematură este semnificativ mai mare pentru femeile cu vârsta peste 35 de ani.
În mod similar, printre supraviețuitoarele de sex feminin cu Boala Hodgkin diagnosticate între 14 și 40 de ani, femeile care au avut vârsta între 22-39 ani la primul tratament au avut un risc mai mare de a dezvolta menopauză prematură după tratament, comparativ cu pacientele mai tinere (14-21 ani). Tratamentul cu MOPP (mecloretamină, vincristină, procarbazină și prednison)/ABV (doxorubicină, bleomicină, vinblastină) a crescut semnificativ riscul de insuficiență ovariană.
La bărbăți tratați cu chimioterapie pe bază de agenți alkilanti și RT la testicule, disfuncția celulelor germinale cu infertilitatea rezultată este mai frecventă decât disfuncția celulelor Leydig și insuficiența de testosteron. Disfuncția celulelor germinale este asociată cu un volum testicular redus, concentrații crescute de hormon foliculostimulant și concentrații plasmatice reduse de inhibin B. Disfuncția celulelor Leydig apare la doze de RT mai mari decât cea asociată cu disfuncția germinală. Copii și adulți bărbăți tratați cu RT testiculară ≥ 20 Gy sunt la risc ridicat pentru disfuncția celulelor Leydig, în timp ce RT testiculară ≥ 2 Gy poate afecta spermatogenezia rezultând azoospermie permanentă. Azoospermia este mai frecventă în rândul bărbaților tratați cu chimioterapie pentru Boala Hodgkin și cancer testicular.
RT la testicule > 2 Gy, chimioterapia cu agenți alkilanti în doze moderate până la doze mari (MOPP>3 cicluri) sau doze cumulative mai mari de agenți alkilanti (busulfan > 600 mg/m2, ciclofosfamidă > 7,5 g/m2 sau ifosfamidă > 60 g/m2) sau orice agent alkilant în asociere cu RT la testicule sau iradiere corporeală totală (TBI) sunt considerați factori de risc pentru oligospermie și azoospermie. Cu toate acestea, este în prezent una dintre problemele cel mai puțin fixate și cel mai puțin implementat serviciu la pacienții CAT cu cancer. Un studiu care a revizuit 231 de înregistrări ale pacienților CAT cu leucemie/limfom, sarcom, sân sau cancer testicular a arătat că riscul de infertilitate a fost discutat 26% din timp, iar opțiunile de conservare a fertilității au fost discutate 24% din timp. Însă este posibil ca multe discuții despre infertilitate să fi avut loc fără să fi fost documentate.
Ghidurile clinice ASCO recomandă ca medicii să discute opțiunile pentru conservarea fertilității cu toți pacienții cu cancer nou descoperit la momentul diagnosticului. Ideal, conservarea fertilității trebuie inițiată înainte de începerea tratamentului. Ooforopexia și crioconservarea embrionilor după fertilizarea in vitro (FIV) sunt cele două opțiuni stabilite pentru conservarea fertilității la femei. Ooforopexia implică dislocarea chirurgicală a ovarelor în afara câmpului de RT pentru a minimiza daunele ovariene și a fost demonstrat că prezervă funcția ovariană. Crioconservarea embrionului după fertilizarea in vitro (FIV) a avut succes mare la femeile mai tinere de 40 de ani. Crioconservarea ovocitului matur este o alternativă potențială pentru o singură femeie, dar, la fel ca și crioconservarea embrionului, necesită stimulare hormonală. Crioconservarea ovocitului nu mai este considerată experimentală în ghidurile directoare publicate recent de American Society of Reproductive Medicine.
Grefarea țesutului ovarian nu necesită stimulare hormonală, deci nu există nicio întârziere lungă de tratament. Cu toate acestea, această procedură nu ar fi adecvată pentru unele femei cu cancer la care reintroducerea celulelor maligne ar putea apărea cu grefare. Unele studii randomizate au evaluat rolul suprimării menstruale cu hormonul de eliberare a gonadotropinei (GnRH) pentru a păstra funcția ovariană în timpul chimioterapiei. Potrivit unor meta-analize, GnRH poate oferi un beneficiu potențial în conservarea funcției ovariene, dar rezultatele sunt inconsistene, iar datele pe termen lung sunt limitate. Datele recente pe 218 paciente cu premenopauză, cancer de sân și receptori hormonali negativi sugerează că Gosrelinul (agonist GnRH) poate preveni insuficiența ovariană după doi ani. Sarcina a apărut mai des la pacientele care au primit goserelin decât la cele care au primit doar chimioterapie.
Crioconservarea spermei înainte de începerea tratamentului este o metodă de încredere pentru conservarea fertilității la bărbați cu cancer. Succesul conservării spermei poate fi limitat la unii pacienți, cum ar fi cei cu cancer testicular și Hodgkin, care pot deja să aibă azoospermie asociată cu boala. Crioconservarea și transplantul ulterior de celule stem spermatogoniale sunt experimental, dar pot fi o opțiune alternativă pentru unii pacienți la care crioconservarea materialului seminal nu este posibilă. Ghidurile NCCN subliniază că păstrarea fertilității, precum și funcția și sănătatea sexuală, ar trebui să fie o parte esențială în Managementul pacientilor cu cancer CAT, care sunt la risc pentru infertilitate din cauza tratamentelor pentru cancer.
Contraceptiva în timpul și după tratament pentru cancer la femei necesită planificare adecvată. Contraceptia reversibilă cu acțiune lungă (CRAL) cu dispozitive intrauterine (DIU) sau contraceptive implantabile sunt mai eficiente decât metodele pe termen scurt, care includ estrogeni și progestin cu diverse sisteme. CRAL s-a dovedit a fi superioră contraceției pe termen scurt în rândul femeilor cu cancer, conform unor studii, iar ghidurile Societății de planificare familială recomandă utilizarea DIU sau contraceptive implantabile pentru majoritatea femeilor tratate pentru cancer. Utilizarea oricărei metode de contracepție este recomandată pentru femeile care au fost libere de cancer timp de cel puțin 6 luni și nu au antecedente de cancer mediat hormonal, RT toracic, anemie, osteoporoză sau TEV.
Femeile cu antecedente de cancer de sân pot utiliza SIU (intratuterin cu levonorgestrel) după tamoxifen, deoarece reduce modificările endometriale induse de tamoxifen, fără a crește riscul de cancer mamar recurent. Cancerul de col uterin, de sân, tiroidă și ovarian, melanomul, limfomul și leucemia sunt cele mai frecvente tipuri de cancer diagnosticate în timpul sarcinii. Alegerea planului de tratament dependente de biologia tumorii, stadiul tumorii și dacă femeia este gravidă sau nu. Chirurgia poate fi efectuată în orice moment în timpul sarcinii, în funcție de localizarea tumorii, deși este recomandată amânarea chirurgicală când este viabil? după naștere, dacă este posibil, pentru a proteja fătul. Radioterapia este contraindicată în timpul sarcinii; scopul este controlul cancerului maternal și asigurarea celui mai bun prognostic pentru făt. Doza pentru făt poate fi redusă prin tehnici modificate sau ecranare între aparatul de tratament și pacientă. Chimioterapia trebuie evitată în timpul primului trimestru din cauza riscului teratogenelor, inclusiv malformații majore și morți ale fătului. În al doilea și al treilea trimestru, riscurile de malformații fetale sunt reduse (aproximativ 1,3%), iar data probabilă a nașterii ajută la planificarea chimioterapiei sistemice. O parte din datele recente arată că unele tratamente pot fi administrate în timpul sarcinii cu monitorizare atentă, iar planificarea creată în colaborare cu o echipă multidisciplinară este crucială.
În cazul unei femei diagnosticate cu limfom Hodgkin în timpul sarcinii, managementul este complex și necesită colaborare între medici oncologi, chirurgi, radioterapeuți, oncologi gyncologi, obstetricieni și perinatologi dacă este cazul. Prognosticul pentru limfom Hodgkin în timpul sarcinii este în general bun, deoarece Boala Hodgkin răspunde bine la tratament; însă alegerile terapeutice trebuie adaptate pentru a proteja fătul. În stadiile incipiente (I), limfomul Hodgkin este adesea vindecabil în peste 90% din cazuri. Radioterapia a fost o componentă tradițională, dar în prezent se preferă abordări orientate spre minimizarea expunerii fetale și utilizarea chimioterapiei adaptate la sarcină. Radioterapia externă este frecvent utilizată, dar expune tesuturile la doze mari de radiații; tehnicile moderne caută reducerea impactului asupra fătului. În stadiile avansate, opțiunile includ chimioterapia cu scheme convenționale, transplant de măduvă osoasă sau celule stem în caz de recidivă sau rezistență la tratament. Chimioterapia în timpul sarcinii utilizează în mod deosebit antraciclinele și agenții alkilanti, cu o atenție deosebită privind momentul tratamentului în trimestrele sarcinii.
Stadiile și principiile diagnostice în limfomul Hodgkin în timpul sarcinii
Diagnosticul de certitudine se stabilește prin biopsie de ganglion limfatic, imunofenotipare și alte teste de laborator pentru a determina tipul și stadiul bolii. Imaginistica tradițională (CT) este evitată în timpul sarcinii; RMN și ultrasonografia sunt preferate pentru evaluarea extinderii bolii, cu minimizarea expunerii fetale. Biopsia ganglionului este necesară pentru confirmarea diagnosticului, iar stadierea se face prin concepte similare cu cele aplicate non-gravide, adaptate pentru a reduce expunerea fetală la radiații. RMN-ul este util pentru evaluarea sistemului nervos central și a organelor pelvine, în timp ce PET-CT nu este de obicei utilizat în timpul sarcinii din cauza radiațiilor.
Opțiuni terapeutice și planificare individualizată
Radioterapia poate fi utilizată în scop curativ sau adjuvant, în funcție de stadiul bolii, însă în timpul sarcinii se caută minimizarea expunerii fetale. Chimioterapia, în special cu regimuri bazate pe doze mari de adriamicină (doxorubicină) sau alte agenți, poate fi administrată în al doilea și al treilea trimestru; administrația în primul trimestru este evitată din cauza riscului de malformații. Deciziile privind tratamentul trebuie să echilibreze riscurile materne și fătului, iar monitorizarea intensă este esențială. În cazul evoluției lente, amânarea tratamentului până la maturitatea fetală este o opțiune sigură, cu follow-up atent pentru progresia bolii. În caz de boală avansată, se poate recomanda începerea chimioterapiei cu o evaluare detaliată a beneficiilor pentru mamă și făt.
Conservarea fertilității este o preocupare majoră pentru cupluri, iar opțiunile includ crioconservarea spermatozoizilor pentru bărbați și crioconservarea ovocitelor sau a embrionilor pentru femei, precum și proceduri precum ooforopexia pentru a muta ovarele în afara câmpului de radiații. Suprimarea menstruației cu GnRH poate avea un rol în reducerea impactului chimioterapiei asupra ovarelor, dar dovezile sunt variabile iar efectele pe termen lung necesită studii suplimentare. Ghidurile NCCN subliniază că planning-ul pentru conservarea fertilității trebuie să fie parte integrantă a managementului pacienților cu cancer înainte de începerea tratamentului.
Contracepția și sănătatea sexuală în contextul cancerului și sarcinii
Contraceptiva pe termen lung (CRAL) cu DIU sau implanturi este adesea mai eficace decât pilulele sau patch-urile, iar ghidurile planificării familiale recomandă DIU sau implanturi pentru femeile tratate pentru cancer. Utilizarea oricărei metode de contracepție este indicată pentru femeile care au fost libere de cancer timp de minim 6 luni, fără antecedente de cancer mediat hormonal, tromboembolism sau alte condiții. În cazul femeilor cu antecedente de cancer de sân, SIU poate fi de preferat în unele situații, deoarece reduce modificările endometriale induse de tratamentul hormonal, fără a crește riscul de recurență.
Tratamentul cancerului în timpul sarcinii: particularități pentru diferite tipuri de cancer
Cancerul de sân, cancerul de col, tiroida și limfomul Hodgkin sunt printre cele mai frecvent întâlnite cancere diagnosticate în timpul sarcinii. Planificarea livrării poate implica amânarea nașterii până după finalizarea tratamentului dacă este sigur pentru făt; în multe cazuri, nașterea poate fi realizată natural sau prin cezariană în funcție de stadiul tratamentului și de evoluția sarcinii. Chimioterapia în timpul celui de-al doilea și treilea trimestru poate avea efecte adverse despre care trebuie discutate: greutate mică la naștere, travaliu prematur și restricție de creștere intrauterină. Metotrexatul este contraindicat în orice stadiu al sarcinii. Desigur, siguranța agentilor hormonali și terapiilor țintite în timpul sarcinii nu a fost încă evaluată în studii bine controlate, iar deciziile sunt luate de o echipă multidisciplinară în funcție de biologia tumorii și de stadiul bolii.
Conștientizarea și sprijinul pacientului
Juriile medicale și specialiștii recomandă ca pacientele însărcinate sau conduse cu cancer să primească consiliere fiziologică, genetică și psihologică, pentru a gestiona atât cancerul, cât și impactul asupra sarcinii și fertilității. Documentația medicală și planul de tratament trebuie să includă obstetricia maternal-fetală și monitorizarea dezvoltării fetale, cu evaluări ultrasonografice regulate. Participarea la studii clinice poate oferi acces la tratamente inovatoare, cu potențial benefic pentru mamă și făt, în contextul sigurului echilibru între riscuri și beneficii.
Asigurările și planificarea familială sunt importante pentru femeile gravide diagnosticate cu limfom Hodgkin, iar grupele de îngrijire multidisciplinare trebuie să comunice clar despre opțiunile de tratament și despre momentul optim pentru naștere, în funcție de răspunsul la tratament și de stadiul bolii. În cazul unei sarcini în timpul diagnosticului de limfom Hodgkin, majoritatea femeilor pot fi vindecate, iar planul terapeutic ar trebui să țină cont de dorințele pacientei, de prognoza bolii și de stadiul fătului.
tags: #limfom #hodgkin #si #sarcina
Postări populare:
- Sarcină didactică vs. obiectiv operațional în didactica modernă
- Implicatii ale dechirii trompelor uterine după ligatura tubară
- Ce este toxicoza în primul trimestru? Cauze, semne și tratament
- Ginecolog Galați Dr. Iulia Gheorghiță
- Ghid detaliat pentru părinți: cădiță de baie pentru copii cu accesorii/jucării