Sarcina reprezintă o stare fiziologică în cursul căreia sunt antrenate modificări la nivelul întregului corp. Acestea interesează atât principalele metabolomise (glucidic, lipidic, protidic, hidroelectrolitic), cât şi funcţiile organismului (cardiacă, respiratorie, digestivă, renală, endocrinologică etc.). În sarcină, medicului de familie îi revine mai ales supravegherea aspectelor legate de sănătatea generală a femeii, de igienă și regim alimentar la sarcinile cu evoluție normală. Atribuțiile și modalitatea de monitorizare a sarcinii de către medicul de familie sunt prevăzute în Ordinul nr. 1982/2008 pentru modificarea Ordinului nr. 12/ 2004 pentru adoptarea Protocolului privind Metodologia efectuării consultaţiei prenatale şi a consultaţiei postnatale, Carnetului gravidei şi Anexei pentru supravegherea medicală a gravidei şi lăuzei.
Din păcate, acest ordin datează de aproape un deceniu, iar unele dintre prevederile sale sunt desuete sau fără relevanță practică. Medicul de familie ar trebui să fie prima instanță care ia contact cu gravida și care menține o legătură activă cu aceasta pe tot parcursul sarcinii, mai ales în contextul evidenței anterioare a femeii în ceea ce privește starea sa de sănătate. Din păcate, în practică, de cele mai multe ori gravidele se adresează direct specialistului și ajung la medicul de familie târziu, pentru a obține investigații, tratamente compensate sau concedii medicale. Această situație favorizează scăpări în ceea ce privește o monitorizare corectă și integrată a sarcinii, deoarece, la medicul specialist, cu rare excepții există condițiile necesare pentru a realiza o continuitate informatică, relațională și de comunicare cu gravida.
Evaluarea inițială a gravidei și investigațiile de bază
Se va realiza o anamneză completă, incluzând date despre antecedentele personale fiziologice şi patologice medicale şi chirurgicale ale gravidei, antecedente obstetricale, antecedente heredocolaterale, stilul de viaţă - dietă, consum de alcool sau tutun, precum şi orice medicamente sau substanţe utilizate, alergii medicamentoase şi/sau alimentare, domiciliu (mediu urban/rural), loc de muncă (mediu toxic).
a) amenoreea (întârzierea menstruației) - primul semn pentru care femeia se adresează unui cadru medical. În funcție de durata acesteia se poate stabili vârsta de gestație - metoda este fezabilă dacă pacienta prezintă cicluri menstruale regulate. b) Testele urinare de sarcină - permit detectarea b-hCG-ului în urină printr-o reacție de tip imunologic. c) Dozarea b-hCG-ului în sângele matern. Hormonul gonadotrop corionic începe să fie produs din a șasea - a șaptea zi de la fecundare, iar după alte două zile apare în urină. d) Ecografia transvaginală - permite diagnosticul de certitudine al sarcinii.
Deși nu sunt incluse pe lista investigațiilor recomandate de Ordinul 1982/2008, analizele de laborator care verifică serologia pentru Listeria şi profilul TORCH (Toxoplasma, Rubeola, CMV, Herpes) sunt necesare. Efectuarea lor cât mai precoce permite detectarea situațiilor în care gravida nu este imunizată și contractează o infecție cu potențial teratogen în sarcină.
În funcție de prezența factorilor de risc pentru infecții cu transmitere sexuală, se poate determina prezența Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma și Neisseria gonorrhoeae. Deși se efectuează frecvent pe parcursul sarcinii, nu sunt relevante o serie de investigații care sunt modificate ca urmare a adaptării materne și a căror încadrare „în afara limitelor normale” induc gravidei o stare de anxietate și tratamente nejustificate. Printre acestea menționăm VSH-ul, fibrinogenul, colesterolul, leucocitele, ușor crescute fiziologic. De menționat și faptul că în sarcină apare o hemodiluție fiziologică, relevată de valori ale hemoglobinei sub 11 mg, care nu poate fi interpretată ca anemie.
Este important să se noteze greutatea, înălțimea şi indicele de masă corporală (IMC). Pe parcursul sarcinii, creșterea ponderală a gravidei este de aproximativ 10-12 kg. Cu toate acestea, absolutizarea unei curbe „normale” a greutății, precum şi completarea cu obstinaţie a graficului înălțimii fundului uterin nu sunt de natură a aduce informații fiabile cu privire la evoluția normală a unei sarcini, determinând de multe ori îngrijorarea inutilă în cazul unei așa-zise creșteri inadecvate. Tot în cadrul primei vizite prenatale se va stabili frecvenţa consultaţiilor ulterioare, ce au ca scop reevaluarea stării de sănătate a mamei şi fătului.
Screening și monitorizare în trimestrul I
În mod tipic, monitorizarea presupune o consultație o dată la 4 săptămâni până la vârsta gestațională de 28 DE săptămâni, o dată la 2 săptămâni până la 36 de săptămâni și apoi săptămânal până la termen. Screening-ul anomaliilor cromozomiale (trisomii 21, 13, 18, sindrom Turner) trebuie efectuat în primul trimestru de sarcină, respectiv între 11+3 și 13+6 săptămâni de gestație. Acesta constă în efectuarea ecografiei de screening (morfologice) de prim trimestru și dozarea din sângele matern a fracțiunii libere a b-hCG și PAPP-A, datele obținute fiind înglobate în calculul de risc al anomaliilor. Acest screening este cunoscut ca „dublu test” sau „bitest”. El trebuie oferit tuturor femeilor gravide, nu numai celor care prezintă un risc.
În al doilea rând, pentru că, deși incidența trisomiei 21 este mai mare la femeile cu vârsta peste 35 de ani, există posibilitatea ca și în rândul femeilor tinere să apară sarcini cu anomalii cromozomiale ce ar putea beneficia de identificarea riscului. În ceea ce privește falsa dilemă dacă să se efectueze „dublul” sau „triplu test”, important este că dublul test are o fiabilitate mai mare, se efectuează mai devreme, permite un diagnostic precoce și eventuala întrerupere de sarcină cu riscuri mai mici. Riscul calculat pe baza dublului test include datele obținute din ecografia de prim trimestru, extrem de bine standardizată și care poate identifica și alte anomalii fetale dacă este respectat protocolul de examinare.
Triplul test sau cvadruplul test pot fi realizate în trimestrul II între săptămânile 15 și 18, dacă nu a fost efectuat screeningul în timpul primului trimestru. Este foarte important de precizat că, dacă rezultatele screening-ului din trimestrul I arată un risc crescut pentru anomalii cromozomiale, se recomandă analiza cariotipului după efectuarea biopsiei de vilozități coriale sau amniocentezei, metodă ce oferă un diagnostic de certitudine. În nici un caz un dublu test anormal nu va fi urmat de un triplu test care are o sensibilitate mai mică și nici un triplu test anormal nu va fi „repetat” în speranța că riscul va fi diminuat.
Ecografia de prim trimestru - diagnostic şi confirmare a sarcinii. Diagnosticul ecografic de sarcină se stabilește prin vizualizarea sacului gestațional ca o zonă anecogenă, rotundă, înconjurată de un inel ecogen, în grosimea endometrului - semnul intradecidual. Cel mai devreme sacul gestațional poate fi vizualizat prin examinare transvaginală la 4 săptămâni și 2 zile de amenoree.
Ecografia de 11-13 săptămâni - asociată cu testul biochimic (dozarea PAPP și free b-hCG) pentru detectarea anomaliilor cromozomiale (dublul test). Trebuie să pună în evidență o serie de parametri în afară de vârsta gestațională stabilită prin măsurarea lungimii cranio-caudale: măsurarea translucenței nucale, prezența osului nazal, aspectul undelor Doppler la nivelul valvei tricuspide și al ductus venosus, aspectul unor structuri craniene, abdominale, vezica urinară, membrele etc.
Ecografia de 20-22 de săptămâni - considerată ecografie de screening malformativ. Este denumită de multe ori „4D” prin confuzie cu tehnica de examinare ecografică 3D în timp real. Elevarea de 3D/4D nu este determinantă pentru calitatea morfologiei; are valoare comercială sau afectivă. Ecografia urmărește evaluarea cantității și aspectului lichidului amniotic, localizarea și aspectul placentei, anatomia cordonului ombilical (o venă și două artere).
Monitorizarea trimestrului III și testele funcționale
Ecografia din trimestrul al III-lea este destinată monitorizării creșterii fetale, reevaluării anatomiei sau monitorizării unor anomalii diagnosticate, aprecierii stării fătului. Starea fătului se evaluează cu ajutorul indicilor Doppler de pulsatilitate și rezistență la nivelul arterelor ombilicale, al arterei cerebrale medii și cu ajutorul profilului biofizic fetal. Profilul biofizic presupune urmărirea mai multor parametri fetali: mișcările respiratorii fetale, mișcările active fetale, tonusul fătului, reactivitatea fetală, volumul lichidului amniotic, pentru fiecare dintre aceștia acordându-se 2 puncte dacă sunt în parametrii normali. O altă metodă de evaluare este testul non-stres, care monitorizează frecvența cardiace fetale cu cardiotocograful, stabilind dacă există accelerări suficiente în 20 de minute.
Evaluarea stării fătului, precum și ecografiile menționate sunt în atribuțiile medicului specialist, dar medicul de familie trebuie să cunoască indicațiile, necesitatea, semnificația rezultatelor și programarea acestor etape în timpul sarcinii. Există discrepanțe între recomandările Ordinului și practica actuală: actualizarea protocoalelor nu a ținut pasul cu evoluția europeană, iar logistica și costurile pot limita realizarea tuturor investigațiilor paraclinice. Totuși, aceste recomandări pot fi făcute, cu precizarea că nu sunt acoperite de contract, lăsând posibilitatea pacientei să decidă dacă dorește să le efectueze. Scopul monitorizării unei sarcini este de a asigura dezvoltarea corespunzătoare a fătului şi îngrijirea, atât din punct de vedere fizic, cât şi psihologic, a mamei.
Rolul și provocările medicului de familie în monitorizarea sarcinii
Este importantă stabilirea unei relaţii de încredere între gravida şi medicul de familie, acesta fiind adesea primul cadru medical la care se adresează pacienta, mai ales în situațiile în care accesul la servicii de specialitate este limitat. Proiectul NatalCare (Salvați Copiii și Spitalul Clinic Județean de Urgență Craiova, 2021-2023) a dotat centrul de screening Craiova cu un ecograf de înaltă performanță, facilitând informarea, consilierea și monitorizarea gravidelor din regiune. În cadrul acestui proiect, mii de gravide din județele Olteniei au beneficiat de analize, ecografii, consultații gratuite și consiliere, demonstrând importanța acoperirii gratuite a serviciilor prenatale pentru reducerea mortalității infantile și pentru îmbunătățirea rezultatelor materno-fetale.
Activitatea de îngrijire prenatală implică, de asemenea, eforturi de nutriție: importanța nutritiei în perioada de graviditate, rolul nutritionistului în monitorizarea alimentației și în consilierea individualizată este subliniat ca element cheie pentru prevenția complicațiilor. În plus, educația privind igiena, sănătatea dentală, evitarea substanțelor nocive și a infectiilor transmisibile este esențială pentru menținerea unei sarcini fiziologice.
S1.Ep18: Dublu test-Analiză ieftină şi bună pentru a afla dacă copilul are Sdr. Down, trisomia 13,18
Condiții speciale și concluzii practice pentru medicina primară
Monitorizarea sarcinii cu risc crescut (edem gestational, hiperemeza gravidică, uter cicatriceal, trombofilie etc.) necesită schema ajustată de investigații: monitorizarea clinică, analize de sânge, urină, ecografii suplimentare și teste funcționale. Iată o selecție a intervențiilor frecvente:
- Evaluări regulate ale tensiunii arteriale, greutății și IMC, cu atenție la modificările fiziologice ale sarcinii.
- Screening prenatal (bitest/triplul test) în timpul primului și, dacă este necesar, al doilea trimestru.
- Biopsie de vilozități coriale sau amniocenteză în caz de risc crescut pentru anomalii cromozomiale.
- Monitorizarea unei sarcini cu risc (edem, hiperemeză, uter cicatriceal) cu investigații specifice și urmărire cardiotocografică.
- Consiliere nutrițională și educație pentru stil de viață sănătos în timpul sarcinii.
România își menține o poziție în UE în ceea ce privește mortalitatea infantilă și adolescența mamei, iar proiectele sociale și medicale aplicate în domeniul prenatal vizează creșterea accesului la servicii medicale de calitate, în special pentru grupurile vulnerabile. În final, îngrijirea prenatală precoce, diagnosticul și programarea tratamentului contribuie semnificativ la sănătatea mamei și a copilului, iar relația solidă dintre femeie și medicul de familie este fundamentul unei sarcini fiziologice ce evoluează în condiții optime.
| Element | Frecvență/Limită | Descriere |
|---|---|---|
| ECG prenatal | La recomandare | Monitorizare cardiacă fetală și maternă în cazuri specifice |
| Bitest | Primul trimestru | Ecografie morfologică + b-hCG și PAPP-A |
| Triplu test | Săptămânile 15-18 | Markerii biochimici pentru anomalii cromozomiale |
| Amniocenteză | Diagnosticul definitiv în caz de risc | Investigație invazivă |
| Profil biofizic | Trimestrul III | Mișcări, tonus, lichid amniotic, perfuzie Doppler |
În plus, proiectele de sănătate publică precum NatalCare demonstrează potențialul de îmbunătățire a rezultatelor prin dotări moderne, servicii gratuite și consiliere pentru gravide și familiile acestora, contribuind la reducerea inegalităților în accesul la îngrijire prenatală.
tags: #notiuni #specifice #a #gravidei #cu #sarcina