Ipoteza potrivit căreia tăierea întârziată a cordonului ombilical la nou-născuţii prematuri ar avea beneficii majore din punct de vedere hematologic şi circulator continuă să suscite interes în rândul obstetricienilor şi neonatologilor.
Miza unei astfel de teorii este una foarte importantă, având în vedere că, anual, se nasc prematur în jur de 15 milioane de copii, din care aproximativ 1 milion nu reuşesc să supravieţuiască.
Pe de altă parte, trebuie luat în considerare şi faptul că studii destul de recente nu au identificat avantaje notabile asupra morbidităţii şi mortalităţii la nou-născuţii cu clampare tardivă a cordonului ombilical.
Contextul clinic și dovezile din literatura de specialitate
În literatura de specialitate există numeroase menţiuni referitoare la potenţialele efecte ale amânării tăierii cordonului ombilical la bebeluşii prematuri.
Mai ales în ultimele decenii, o serie de studii clinice randomizate, controlate, au oferit date privind beneficiile acestei proceduri asupra copiilor născuţi înainte de termen, cu greutate mică şi foarte mică la naştere.
Preocuparea specialiştilor faţă de timpul acordat momentului îndepărtării cordonului ombilical este alimentată, pe de-o parte, de faptul că o astfel de procedură nu presupune costuri, şi pe de alta, de numărul covârşitor al copiilor născuţi prematur.
Potrivit unor estimări din 2010, la nivel mondial s-ar naşte înainte de termen 14,9 milioane de copii (cu o plajă incertă între 12,3 şi 18,1 milioane) ceea ce ar reprezenta 11,1% din totalul naşterilor cu nou-născuţi vii.
„Disponibilitatea unui volum suficient de sânge este esențială pentru o tranziție circulatorie normală după naștere.
În sarcinile la termen, aproximativ două treimi din volumul sangvin feto-placentar au trecut deja la făt.
În situaţia unei naşteri premature, jumătate din acest volum sangvin se află încă în placentă, iar, când cordonul ombilical este clampat imediat, fătul devine extrem de vulnerabil, deoarece primește foarte puțină transfuzie placentară.
În timpul tranziției de la viața fetală la cea neonatală, există o creștere a patului circulator din diverse organe - plămâni, ficat, rinichi, care încep să-și asume funcțiile susținute anterior de placentă.
Această creștere a patului sau a capacității circulatorii poate necesita un volum suplimentar de sânge care este pierdut prin îndepărtarea rapidă a cordonului.
Deşi numărul bebeluşilor înrolaţi în studiu este mic (32), observaţiile cercetătorilor sunt importante, deoarece presupun analizarea mai multor parametri după naştere, comparativ, la bebeluşi cu clampare tardivă (Delayed cord clamping - DCC) sau imediată (Immediate cord clamping - ICC).
În schimb, nu au fost observate diferenţe semnificative ale valorii temperaturii corporale la înregistrarea în secţia de Terapie Intensivă, ale hematocritului iniţial sau ale tensiunii arteriale medii în primele patru ore.
Observaţia privind lipsa modificării valorii hematocritului reprezintă una dintre concluziile neaşteptate, deoarece numeroase studii pe această temă fac legătura dintre clamparea tardivă şi volumul de globule roşii din sânge.
Pe de altă parte, în perioada îngrjirii la Terapie Intensivă, bebeluşii cu DDC au avut mai puţine incidente care să creeze suspiciuni de enterocolită necrozantă (EN) sau de intoleranţă digestivă (8/16 versus 14/16), chiar dacă ulterior EN nu s-a confirmat.
Există tendința ca mai puțini copii din grupul DCC să aibă nevoie de oxigen până la 36 săptămâni (9/16 sau 56% față de 5/16 sau 31%).
„Acest studiu pilot indică faptul că protocolul este fezabil, iar rezultatele sale sugerează necesitatea unor studii pe eșantioane mai mari, structurate în funcție de vârsta gestațională.
În încercarea de a tranşa această dilemă din lumea medicală, alt grup de cercetători din Australia a demarat un amplu studiu tip metaanaliză, ale cărui concluzii au fost publicate recent în American Journal of Obstetrics and Gynecology [3].
Cu ocazia metaanalizei au fost selectate nu mai puţin de 21 de studii având ca obiect momentul optim al clampării la nou-născuţii prematur.
Ca surse au fost folosite MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, cât şi articole de specialitate în limba chineză, surse de informare ale experţilor, citări sau registre de studii clinice.
Merită subliniate totodată datele obţinute ca urmare a analizării rezultatelor subgrupului de prematuri de până la 28 de săptămâni.
Un alt beneficiu relevat de această metaanaliză în eşantionul cu DCC este reducerea numărului de prematuri care au necesitat o transfuzie de sânge (13 studii, incluzând 2595 de nou-născuţi prematuri, cu un RR de 0,81 95% CI 0,74-0,87; RD 0,10 95% CI 0,13-0,06; P < 0,00001).
Creşterea valorii superioare a hematocritului cu 2,7% în prima săptămână (două studii, 1.587 nou-născuţi, diferenţă medie MD de 2,73 95% CI 1,94-3,52) confirmă faptul că transfuzia placentară a avut loc.
„Aceste cifre sunt în concordanță cu constatarea că amânarea clampării cordonului ombilical reduce ponderea sugarilor care primesc transfuzii de sânge ulterioare cu 10% (95% Intervalul de confidenţă 6-13%).
La prematurii cu clampare tardivă au mai fost constatate: creşterea incidenţei policitemiei cu o diferență de risc de 3% (13 studii, 2.529 nou-născuţi; RR 2,65 95% CI 1,61-4,37; RD 0,03 95% CI 0,01- 0,04) şi a incidenţei icterului; creşterea uşoară a valorii de vârf a bilirubinei, cu 4 μmol/L (15 studii, 2.358 nou-născuţi; diferenţa medie 4,43 μmol/L, 95% CI 1,15-7,71).
Spre deosebire de alte studii, cercetarea nu a identificat diferențe în ceea ce privește incidența unor morbidități neonatale majore precum: hemoragia intraventriculară severă sau orice tip de hemoragie intraventriculară, leucomalacia periventriculară, leucomalacia periventriculară combinată, porencefalia, leziunile intraparenchimale sau ventriculomegalia, boala pulmonară cronică, ductus arteriosus (tratat medicamentos sau chirurgical), enterocolita necrozantă, sepsisul cu debut târziu sau retinopatia severă de prematuritate.
Specialiştii care au realizat acest studiu de tip metaanaliză susţin că amânarea clampării cordonului ombilical nu pune în pericol nici bebeluşul prematur, nici pe mama acestuia: „Clamparea tardivă nu a influențat hemoragia maternă post-partum sau necesitatea de a primi transfuzii de sânge, deci este sigură pentru mamă.
„Această revizuire sistematică arată, pentru prima dată, că întârzierea clampării cordonului ombilical reduce mortalitatea şi necesitatea transfuziilor sangvine ulterioare la sugarii prematuri. Dovezile pentru ambele constatări au un înalt grad de calitate.
În viitor, se impune analizarea unor eșantioane mult mai mari şi într-un timp mai scurt. Acest lucru reclamă o colaborare internațională și o mai mare integrare a cercetării clinice în îngrijirea de rutină, așa cum recomandă colaborarea ALPHA.
Chiar înaintea publicării rezultatelor acestei metaanalize, a fost dat publicităţii un alt studiu, pe deplin defavorabil teoriei clampării tardive. Din cei 1.566 de prematuri născuţi vii înainte de 30 de săptămâni de gestație, 782 au fost selectaţi pentru clamparea imediată a cordonului ombilical (până la 10 secunde după naștere) și 784, pentru clamparea întârziată (până la 60 secunde după naștere).
Au fost disponibile date complete privind rezultatele primare pentru 1.497 copii (95,6%).
Cifrele referitoare la efectele primare nu indică o diferență semnificativă între sugarii cărora li s-a efectuat clampare tardivă (37,0%) și cei selectaţi pentru clampare imediată (37,2%) (Risc relativ 1.00 95%, Interval de confidenţă 0,88-1,13).
Mortalitatea a fost de 6,4% în grupul cu DDC și de 9,0%, în grupul de ICC.
După cum apreciază şi specialiştii implicaţi în cercetarea efectelor clampării tardive a cordonului ombilical la prematuri, nu se poate da încă un răspuns tranşant, fiind nevoie de studii mai ample efectuate pe eşantioane mai mari.
Pentru copiii născuți până la 30 de săptămâni, amânarea îndepărtării cordonului ombilical ar putea însemna între 10.000 şi 40.000 de vieţi salvate în fiecare an, la nivel mondial, potrivit concluziilor metaanalizei prezentate anterior.
Judith S. Mercer, Margaret M. Michael Fogarty, David A. Autor: Dr. Elena Matei, medic primar Neonatologie, Pediatrie, Arcadia
Ce este clamparea întârziată și ce presupune în practică?
Clamparea întârziată constă în prelungirea timpului dintre naștere și pensarea cordonului ombilical. Clamparea întârziată permite transferul unei cantități mai mari de sânge de la placentă la copil, crescând volumul sanguin al copilului cu până la o treime.
Se produce, așadar, creșterea cantității de fier din sânge și creșterea depozitului de fier al nou-născutului, care este vital pentru dezvoltarea sănătoasă a creierului.
Deși există multe dezbateri cu privire la momentul optim pentru efectuarea clampării, Organizația Mondială a Sănătății recomandă pentru toate nașterile clamparea tardivă a cordonului ombilical (1 până la 3 minute).
Cu toate acestea, clamparea întârziată nu este recomandată dacă nou-născutul este asfixiat și are nevoie de resuscitare imediată.
Beneficiile clare pentru prematuri și puterea dovezilor
Beneficiile includ creșterea transfuziei placentare, o creștere cu 60% a celulelor roșii și o creștere cu 30% a volumului sanguin neonatal, conferindu-i nou-născutului o porție suplimentară de hemoglobină și celule stem.
Un alt beneficiu este scăderea riscului de anemie prin deficit de fier, prin transferul unei cantități suplimentare de 40 până la 50 mg/kg de fier.
Sângele primit în plus îl ajută pe copil să facă față mai bine trecerii de la viața din uter către lumea exterioară, iar plămânii primesc mai mult sânge pentru schimbul de oxigen.
Celulele stem recoltate la naștere sunt din ce în ce mai utilizate, iar pentru unii copii au reprezentat o a doua șansă la viață. Recoltarea cordonului ombilical nu exclude recoltarea placentei și a altor produse biologice disponibile la naștere.
Riscuri percepute și mituri despre cremarea timpului optim
Unele surse susțin că bebelușii cu clampare întârziată ar avea risc mai mare de policitemie, hiperbilirubinemie și detresă respiratorie, dar cercetările nu susțin aceste afirmații în mod consistent.
Hiperbilirubinemia apare când bilirubina din sânge crește, iar icterul se poate instala; policitemia apare ca rezultat al unui exces de celule roșii în circulație.
În practică, OMS recomandă 1-3 minute pentru clampare tardivă, iar Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă 30-60 de secunde pentru sugarii sănătoși născuți la termen, dar și pentru prematuri.
Implicarea recoltării de celule stem și soluții la mijloc
Implicațiile clampării întârziate pentru recoltarea celulelor stem depind de timpul alocat; o întârziere prea lungă poate face ca sângele din cordon să înceapă să se coaguleze.
Țesutul de cordon ombilical recoltat nu este afectat de întârzierea clampării - acesta conține un alt tip de celule stem care pot fi recoltate.
O soluție la mijloc este să se utilizeze o nouă abordare: o întârziere de 30-60 de secunde care să ofere beneficii pentru bebeluș și să asigure recoltarea optimă a celulelor stem.
Un studiu realizat de o bancă de celule stem pe 2.000 de recoltări a arătat că întârzierea clampării pentru un minut a dus la o scădere cu doar 6-21% în volumul total al sângelui recoltat din cordonul ombilical.
Un alt studiu a avut rezultate similare în ceea ce privește cantitatea și calitatea sângelui recoltat.
New York Blood Center a detectat că recoltarea cu succes a sângelui din cordonul ombilical scade de aproape 10 ori când clamparea este întârziată mai mult de 60 de secunde, sugerând un moment optim în intervalul 30-60 de secunde.
În intervalul de 30-60 de secunde, toate beneficiile pentru clampare pot fi atinse, iar dezavantajele pot fi evitate.
Aspecte practice în România și perspectiva placentei
În România, recoltarea placentei însoțită de recoltarea cordonului ombilical poate fi o opțiune în anumite cazuri; există bănci de celule stem care oferă recoltare, procesare și stocare în condiții criogenice.
În momentul nașterii, copilul este încă atașat de mamă prin intermediul cordonului ombilical, iar recoltarea cordonului ombilical și a placentei se realizează după clampare, apoi sunt transportate la laborator.
La naștere, prinderea mai întâi precoce a cordonului se realizează în general în primele 60 de secunde după naștere, în timp ce clamparea întârziată se efectuează la mai mult de 1 minut după naștere sau când pulsația cordonului a încetat.
Concluzii de practică și recomandări pentru părinți
Părinții nu sunt obligați să aleagă între beneficiile de sănătate ale celui mic și viitorul său sau al fraților săi, atât timp cât aleg o cale de mijloc în ceea ce privește întârzierea clampării.
Dacă procesul durează între 30 și 60 de secunde, majoritatea specialiștilor spun că cel mic are cele mai bune șanse pentru a beneficia de avantaje și de a evita riscurile de sănătate, dar și de a avea un viitor cât mai protejat de către părinții săi.
Decizia trebuie mereu să fie informată, luată în colaborare cu medicul obstetrician și să țină de parametrii sarcinii, de starea de sănătate a mamei și copilului și de circumstanțele din jurul sarcinii și nașterii.
Termenul de clampare presupune secționarea cordonului ombilical, la naștere. Această procedură se poate face precoce - la 15-30 de secunde, imediat după naștere, sau întârziată/tardivă - amânarea tăierii. Așadar, prin clampare întârziată se înțelege amânarea tăierii cordonului ombilical la naștere cu cel puțin 30 de secunde.
Organizația Mondială a Sănătății recomandă o întârziere a secționării cordonului ombilical între unu și trei minute. Colegiul American de Obstetrică și Ginecologie recomandă o întârziere a clampării cordonului ombilical la sugarii sănătoși născuți la termen, dar și la prematuri, cu cel puțin 30-60 de secunde după naștere.
„Atât momentul clampării, cât și recoltarea de celule stem la naștere sunt subiecte care se studiază în continuare, în multe părți ale lumii, de către cercetători de prestigiu din lumea medicală. Organismele științifice oficiale merg spre recomandarea „întârzierii” clampării cordonului ombilical, dar prin aceasta nu se referă la o amânare de cinci-zece minute, cum susțin acum diverși ‘guru’ de peste ocean, în căutare de senzațional.
Undeva în jur de 60 de secunde este un timp recomandat de majoritatea specialiștilor și a organizațiilor de profil. Beneficiile sunt cel mai clar demonstrate pentru copiii născuți prematur.
În plus, părinții pot opta pentru recoltarea placentei, ceea ce poate oferi mai multă diversitate celulară și poate facilita utilizarea celulelor stem în viitor. Recoltarea placentei are loc în condiții sigure, iar țesutul placentar poate contribui la o gamă mai largă de aplicații terapeutice.
tags: #pulsarea #cordonului #ombilical
Postări populare:
- Sângerările în sarcină explicate: motive comune și măsuri de siguranță
- Roadele cerealelor integrale în sarcină: ce aduc fructele
- Înțelegerea procesorului: arhitectură, componente interne și funcții
- Aparatoare patut respiratorie: beneficii si riscuri in utilizarea aerosolilor si inhalatoarelor
- Piața muncii și salariile pediatrilor: analiză de trenduri regionale