Screening-ul prenatal în trimestrul I de sarcină, cunoscut sub denumirea de Dublu Test, reprezintă o investigație neinvazivă esențială pentru evaluarea riscului unei femei gravide de a avea un copil cu anomalii cromozomiale. Inițial, screening-ul prenatal era recomandat predominant femeilor cu vârsta maternă de 35 de ani sau peste, însă în prezent, specialiștii în medicina materno-fetală susțin oferirea acestei opțiuni tuturor femeilor gravide, printr-o informare corectă.
Dublul test este un test de screening prenatal noninvaziv, recomandat pentru a identifica riscul de anomalii cromozomiale la făt. Testul este efectuat între săptămânile 11-14 de sarcină și măsoară nivelul a doi markeri biochimici esențiali din sângele mamei: PAPP-A și hCG liber.
Investigația cunoscută sub denumirea de Dublu Test presupune realizarea a două etape în aceeași zi - ecografie morfologică fetală și analiză de sânge (markeri biochimici fetali) - la mai puțin de 24 de ore distanță una față de cealaltă. Denumirea de "Dublu Test" provine de la faptul că implică realizarea consecutivă a două investigații specifice.
Markerii Serici în Dublul Test
Dublul test evaluează nivelul seric a doi biomarkeri specifici: proteina plasmatică A asociată sarcinii (PAPP-A) și gonadotropina corionică umană beta liberă (free beta-HCG).
PAPP-A (Proteina Plasmatica Asociată Sarcinii)
PAPP-A este o glicoproteină derivată din placentă, produsă în cantitate mare de către trofoblast și eliberată în circulația maternă. Nivelurile serice ale acestei proteine cresc odată cu vârsta gestațională, cel mai pregnant în ultima parte a sarcinii. Scăderea concentrației PAPP-A în cursul sarcinii este asociată cu anomalii cromozomiale ale fătului, precum trisomia 21, 18, 13, sindromul Turner și triploidia.
Descrierea serviciului: PAPP-A (proteina A plasmatică asociată sarcinii) este o proteină produsă în principal de placentă. Ea contribuie la dezvoltarea normală a placentei și susține creșterea armonioasă a fătului în primele luni de sarcină. În mod normal, nivelul PAPP-A crește progresiv odată cu vârsta gestațională. Valori scăzute în primul trimestru pot fi asociate cu un risc crescut de anomalii cromozomiale, în special trisomia 21 și trisomia 18, dar și cu anumite complicații obstetricale ulterioare.
Free Beta-HCG (Subunitatea Beta Liberă a HCG)
Free beta-HCG este considerată a fi un marker mai relevant decât molecula de HCG intactă în trimestrul I de sarcină. În sarcinile asociate cu sindrom Down, nivelurile de free beta-HCG sunt de obicei mai mari de 2 MoM (multipli de mediană). Valorile sunt, de asemenea, mult crescute în triploidia de origine paterna. În sindromul Turner, nivelul de free beta-HCG este normal. În prezența trisomiei 18 sau 13, precum și a triploidiei de origine maternă, concentrațiile de free beta-hCG sunt considerabil scăzute.
Descrierea serviciului: Free β-hCG (subunitatea beta liberă a gonadotropinei corionice umane) este o fracțiune a hormonului hCG produs de trofoblast, importantă pentru menținerea sarcinii în stadiile timpurii. Dacă subunitatea beta liberă a hCG este ridicată ca nivel, acest lucru poate sugera un risc crescut pentru sindrom Down.
Un MoM scazut al PAPP-A împreună cu valori mai mari de 2 ale MoM-ului Free Beta HCG este asociat cu Trisomia 21 (Sindromul Down), iar un MoM scazut al PAPP-A împreună cu valori scăzute ale MoM-ului Free Beta HCG este asociat cu Trisomia 13/18 (Sindromul Edwards).
Standardizarea Valorilor: MoM (Multipli de Mediană)
Pentru a obține o standardizare atât pentru vârsta gestațională, cât și pentru diferențele sistematice între populații, laboratoare și metode de lucru, valorile obținute la markerii serici vor fi exprimate ca MoMs (multipli de mediană). MoM pentru un marker se obține prin împărțirea valorii măsurate la mediana corespunzătoare vârstei gestaționale la care s-a efectuat determinarea, mediană ce este specifică populației din care face parte persoana testată și metodei de lucru utilizate în laborator.
Factori care Influentează Rezultatele Dublului Test
Rezultatele Dublului Test sunt influențate de o serie de factori, atât materni, cât și legați de sarcină, care sunt luați în considerare în calculul riscului final:
Date Materne
- Vârsta maternă: Riscul pentru trisomiile fetale (13, 18, 21) crește odată cu vârsta mamei. Riscul inițial ("prior risk" sau "age risk") pentru o anomalie fetală se referă la prevalența la naștere a defectului respectiv, specifică unei anumite vârste materne. Riscul este calculat pe baza unei formule ce ia în considerare prevalențele specifice vârstei în diferite populații. Riscul de sindrom Turner și triploidie nu se modifică odată cu vârsta mamei.
- Sarcini anterioare afectate de aneuploidii fetale: Riscul pentru trisomii al unei femei care a avut în antecedente un făt sau un copil cu trisomie este mai mare decât riscul de vârstă. Dacă anomalia detectată la o sarcină anterioară a apărut "de novo" (ca urmare a unei non-disjuncții meiotice), riscul de vârstă este ajustat cu un factor aditiv configurabil. Riscul este mult mai mare în cazul în care anomalia fetală a fost moștenită.
Covariabile Materne
Fiecare MoM va fi corectat pentru fiecare dintre covariabilele prezentate mai jos, atunci când sunt furnizate informații despre acestea. Valoarea MoM va fi împărțită la un factor egal cu mediana MoM pentru sarcinile neafectate asociată cu covariabila respectivă.
- Greutatea maternă: Concentrația markerilor serici este influențată de greutatea maternă. Femeile cu greutate mai mare au un volum sanguin crescut, care diluează concentrația analiților. Greutatea maternă este folosită pentru a ajusta matematic concentrația markerilor la diferențele în volumul sanguin.
- Diabetul zaharat insulino-dependent: Influențează valorile markerilor serici, de aceea programul face o ajustare corespunzătoare a MoM.
- Fumatul: Influențează concentrația markerilor serici (cel mai mult reduce nivelul PAPP-A) și poate afecta performanța screening-ului. Din acest motiv, programul ajustează MoM în funcție de statusul fumătoare/nefumătoare.
- Originea etnică (rasa): Există variații ale medianelor pentru unul sau mai mulți markeri serici în funcție de grupul etnic la care aparține mama, de aceea programul va ține cont de această informație.
- Reproducerea asistată: Studiile au aratat că nivelul markerilor serici este modificat în sarcinile obținute prin reproducere asistată. Din acest motiv este necesar ca medicul trimițător să furnizeze date cu privire la procedura aplicată (fertilizare in vitro (IVF), transferul intrafalopian al zigotului (ZIFT), transferul intrafalopian al gametului (GIFT), injectarea intracitoplasmatică a spermatozoizilor (ICSI) etc.).
Parametrii Ecografici în Dublul Test
Pe lângă markerii serici, evaluarea ecografică joacă un rol crucial în calculul riscului în cadrul Dublului Test.
Translucența Nucală (NT)
Translucența nucală (NT) este definită ca grosimea maximă a spațiului subcutanat creat în mod normal în zona cervicală a fătului, unde se produce o acumulare tranzitorie de lichid, în săptămânile 11-14 de sarcină. În mod obișnuit, mărimea translucenței nucale estimată ecografic în plan sagital, variază între 0.5 și 2 mm. O translucență nucală crescută nu reprezintă în sine o anomalie fetală, această modificare putând apărea și în sarcinile normale. Totuși, s-a constatat că prezența aneuploidiilor fetale se asociază cu o translucență nucală în medie crescută față de sarcinile normale.
Studiile efectuate au arătat că rata de detecție a sindromului Down bazată pe vârsta maternă și măsurarea translucenței nucale este de 72-77%. Aproximativ 1:20 femei prezintă o translucență nucală crescută și necesită investigații ulterioare. S-a raportat o asociere a translucenței nucale crescute și cu alte aneuploidii fetale, cum ar fi trisomia 18, trisomia 13, sindromul Turner, triploidia, precum și cu alte anomalii genetice, în special defectele cardiace congenitale.
Varsta gestațională optimă pentru măsurarea NT este 11 săptămâni - 13 săptămâni + 6 zile (corespunzătoare unor valori CRL cuprinse între 40 și 79 mm). Deoarece NT fetală crește odată cu CRL, este esențial să se ia în considerare vârsta gestațională pentru a stabili dacă valoarea NT este crescută. În screening-ul defectelor fetale, riscurile individuale specifice sunt calculate prin multiplicarea riscului matern inițial cu un factor care depinde de abaterea NT măsurate (în mm) față de mediana normală pentru același CRL.
Determinarea PAPP-A împreună cu free beta-HCG în trimestrul I de sarcină (săptămânile 10-13+6 zile de sarcină) detectează sindromul Down în aproximativ 63% din cazuri. Dacă la cei 2 parametri se adaugă mărimea translucenței nucale (măsurată ecografic într-un centru specializat), rata de detecție a sindromului Down poate atinge 86% (rata de rezultate fals pozitive fiind de 5%). Astfel, această evaluare combinată - biochimică și ecografică - devine mai eficientă decât screening-ul de trimestru II (triplu test).
Osul Nazal
Osul nazal fetal poate fi vizualizat ecografic în intervalul 11-13+6 săptămâni de sarcină. Mai multe studii au demonstrat că lipsa de vizualizare a osului nazal în această perioadă se asociază cu un risc crescut de sindrom Down și de alte aneuploidii. Într-un studiu care a inclus 15822 feți, al căror profil a fost examinat cu succes în 97.4% din cazuri, 1.4% din feții normali au prezentat absența osului nazal, în timp ce această modificare a fost constatată la 69% dintre feții cu sindrom Down. La feții cu trisomie 18 osul nazal este absent în aproximativ 50% din cazuri, iar la cei cu trisomie 13 în ~30% din cazuri. Evaluarea osului nazal a fost inclusă în unele algoritme de screening în primul trimestru de sarcină, însă este esențial ca aceasta să fie efectuată de către specialiști în ecografie cu experiență.
Calculul Riscului Final
Riscul final („prior risk” sau „age risk”) este estimat de către programul de calcul (precum LifeCycle sau PRISCA) din riscul inițial și valorile markerilor serici pe baza unui model gaussian standard sau a unui model log gaussian. Pentru fiecare marker (exprimat ca MoM) se va stabili dacă distribuția în sarcinile afectate și cele neafectate este de tip gaussian sau log-gaussian. Pentru un singur marker, metoda este echivalentă multiplicării riscului inițial cu raportul de probabilitate pentru acel marker (calculat prin împărțirea procentului de feți cu anomalii cromozomiale la procentul de feți normali, având acea valoare a markerului: „likelihood ratio”). Pentru mai mult de un marker, distribuțiile sunt multidimensionale și includ corelații între fiecare pereche de markeri. Metoda este echivalentă multiplicării riscului inițial cu raportul global de probabilitate derivat din distribuțiile multidimensionale.
Dublul Test în Sarcinile Multiple
Screening-ul aneuploidiilor fetale în sarcinile multiple reprezintă o provocare datorită datelor limitate și utilizării în principal a modelelor matematice. Screening-ul bazat pe parametri serici poate fi dificil de interpretat în sarcinile gemelare deoarece nivelul biomarkerilor la un făt normal poate masca rezultatele anormale la un făt afectat; din acest motiv screening-ul nu poate fi aplicat la sarcini cu mai mult de doi feți.
În sarcinile dizigote: Riscul inițial al mamei (legat de vârstă) de anomalii fetale pentru fiecare geamăn este același ca pentru sarcina unică; din acest motiv riscul ca cel puțin unul din feți să prezinte o aneuploidie este dublu comparativ cu sarcina monofetală. Având în vedere că rata de dizigoți crește odată cu vârsta maternă, proporția de sarcini gemelare cu anomalii fetale este mai mare decât în sarcinile unice.
În sarcinile monozigote: Riscul de anomalii cromozomiale este același ca în sarcinile monofetale; în marea majoritate a cazurilor ambii feți sunt afectați.
Distingerea corionicitații: În cazul sarcinilor duble este important să se facă distincția ecografică între sarcinile monocorionice (monoamniotice sau diamniotice) și dicorionice. Pe baza corionicitații se pot face estimări mai precise în legătură cu posibila afectare a unuia sau ambilor feți.
Riscuri în sarcini gemelare: De exemplu, o femeie de 40 de ani are un risc inițial de 1:100 de a prezenta o sarcină cu sindrom Down; în cazul unei sarcini gemelare dizigote riscul ca unul din feți să fie afectat este de 1:50 (1:100 + 1:100), în timp ce riscul ca ambii feți să fie afectați este de 1:10000 (1:100 x 1:100).
Screening-ul combinat (markeri serici și NT) al sarcinilor gemelare poate identifica 85-90% din cazurile de trisomie 21 la o rată de rezultate fals pozitive dublă față de sarcina unică (10%).
HCG: marker esențial al sarcinii: rol în confirmarea și evoluția sarcinii - sfatul medicului
Semnificație Clinică și Interpretarea Rezultatelor
Dublul test nu reprezintă o metodă de diagnostic, ci o metodă de screening prenatal, neinvazivă, utilizată pentru a estima eventualitatea existenței anomaliilor cromozomiale numerice (trisomiile). Rezultatele unui dublu test reprezintă doar o direcție de abordare a situațiilor posibile, îndrumând echipa medicală spre alte tipuri de investigații suplimentare necesare, care sunt mult mai specifice și sensibile.
Risc scăzut: Indică o probabilitate redusă a fătului de a avea una din anomaliile cromozomiale testate.
Risc crescut: Un rezultat care indică un risc crescut nu înseamnă că fătul are cu siguranță o anomalie cromozomială, ci faptul că există o probabilitate mai mare comparativ cu populația generală. În relativ puține cazuri, dublul test poate avea și rezultate fals pozitive sau fals negative.
În cazul în care testul dublu sarcina indică un risc ridicat, pacienta trebuie să știe că acest rezultat nu este un diagnostic. Medicul va explica în detaliu ce înseamnă acest lucru și va discuta opțiunile pentru teste de diagnostic suplimentare, cum ar fi amniocenteza sau biopsia de vilozități coriale.
Dublul test poate detecta devreme anumite anomalii cromozomiale, inclusiv sindromul Down, sindromul Edwards sau sindromul Patau, cu o acuratețe de 85-90%. În plus, informațiile obținute pot ajuta la planificarea îngrijirii prenatale, permițând intervenții timpurii dacă sunt necesare.
| Anomalie Cromozomială | Cut-off (Prag) | Caracteristici Specifice (Exemple) |
|---|---|---|
| Trisomia 21 (Sindrom Down) | 1/250 | Malformații cardiace și gastrointestinale, membre scurte, clinodactilie, aplatizarea profilului, edem nucal. Pliul nucal peste 6 mm între săptămânile 11 și 14 de gestație. |
| Trisomia 18 (Sindrom Edwards) | 1/100 | Chisturi de plexuri coroide, defecte de tub neural, malformații cardiace majore, arteră ombilicală unică, chisturi de cordon ombilical, retard în creșterea intrauterină. |
| Trisomia 13 (Sindrom Patau) | Nu este specificat în text, dar similar cu Trisomia 18 | Malformații cerebrale, defecte cardiace, polidactilie, anomalii faciale. |
| Defecte de Tub Neural | Nu este specificat în text | Anencefalie, encefalocel, spina bifida. |
Este esențială o discuție deschisă cu medicul despre toate aspectele acestui test, inclusiv posibilele riscuri și beneficii, pentru a lua o decizie informată.
tags: #rezultat #dublu #test #risc #biochimie