Icterul neonatal este o afecțiune medicală comună, care se manifestă la copiii nou-născuți și constă în schimbarea culorii pielii și mucoaselor într-o nuanță galben-portocalie. Această culoare este determinată de un nivel ridicat de bilirubină în sânge, produs în urma degradării globulelor roșii vechi sau imature. Majoritatea bebelușilor prezintă forme ușoare de icter, care dispar de obicei în prima săptămână după naștere. Uneori, icterul poate dura mai multe săptămâni și necesită tratament.
Icterul la nou-născut se definește prin îngălbenirea pielii și a mucoaselor acestuia, ca rezultat al creșterii fiziologice și tranzitorii a valorilor bilirubinei în urma distrucției eritrocitare în primele zile de viață. Bilirubina este un pigment ce apare ca urmare a distrugerii celulelor roșii după naștere. Aceasta trece prin ficat și este eliminată prin bilă. Icterul se produce atunci când bilirubina se formează mai rapid decât poate ficatul să o proceseze. În formele severe de icter, dacă nu se intervine terapeutic prompt, nivelul ridicat de bilirubină poate determina afectarea definitivă a creierului și a funcției auditive.
Cauzele Icterului la Nou-Născuți
În funcție de cauzele determinante, medicii vorbesc despre două tipuri de icter:
- Icterul fiziologic: apare la mulți dintre bebeluși, este ușor și dispare fără tratament. Icterul fiziologic apare după 24 de ore de viață, este determinat de imaturitatea ficatului proprie nou-născutului. Deoarece acesta are mai multe celule roșii decât adultul și copilul mai mare, produce de 2-3 ori mai multă bilirubină, ce nu poate fi preluată și eliminată de către ficatul bebelușului, a cărui funcție a fost suplinită în viața intrauterină de către ficatul mamei. Nu necesită tratament, evoluția naturală fiind spre rezoluție în decurs de două săptămâni.
- Icterul patologic: poate semnala o afecțiune mai gravă, care necesită tratament chirurgical sau medicamentos.
Excesul de bilirubină este principala cauză a icterului. Nou-născuții produc mai multă bilirubină decât adulții deoarece rata de distrucție a hematiilor este crescută în primele zile după naștere. În mod normal, ficatul filtrează bilirubina și o eliberează în tractul gastrointestinal, de unde este eliminată prin scaun. Deoarece ficatul nou-născutului este, încă, imatur, această filtrare nu se produce suficient de rapid, rezultând icterul fiziologic, care apare în zilele 2-3 după naștere.
Există și alte cauze posibile pentru apariția icterului, printre care:
- o hemoragie internă;
- sepsisul;
- unele infecții virale sau bacteriene;
- o incompatibilitate între sângele mamei și sângele bebelușului (Incompatibilitatea de grup ABO și Rh: atunci când bebelușul are grup de sânge și Rh diferit de al mamei, după cum urmează: mama-grup O și bebe grup A sau B, AB sau mama Rh negativ-bebe cu Rh pozitiv. Incompatibilitatea de Rh are consecințe mai severe asupra bebelușului decât cea de grup, fiind o cauză frecventă de anemie hemolitică și icter cu debut în primele 24 de ore viață. Din fericire, pe parcursul sarcinii se pot monitoriza anticorpii antiRh și acționa în consecință.);
- o disfuncție hepatică (boli metabolice: hipotiroidie, panhipopituitarism, galactozemie, tirozinemie. Din fericire, screeningul metabolic al nou născutului cuprinde evaluarea unora dintre cele mai frecvente afecțiuni din acest grup, permițând astfel o diagnosticare timpurie atât de necesară unui prognostic favorabil; afecțiuni genetice: fibroză chistică, deficit de α1 antitripsină, sindrom Crigler-Najjar tip I, II, sindrom Gilbert; sindromul bilei îngroșate: poate fi asociată altor afecțiuni ca prematuritatea, fibroză chistică , folosirea nutriției parenterale, utilizarea flucanozulului fiind factor de risc; cauze mai rare, despre existența cărora trebuie să știm, dar să ne gândim în ultima instanță, când au fost excluse toate cauzele mai frecvente: hepatita idiopatică neonatală (de cauză necunoscută), sindrom Aagenaes, sindromul Zellweger, hemocromatoză neonatală, afecțiuni ale metabolismului acizilor biliari, afecțiuni mitocondriale - rare, prognostic infaust, cum este de exemplu sdr GRACILE-durata maximă de viață de 4 luni.);
- atrezia biliară, o afecțiune în care canalele biliare sunt blocate (atrezia căi biliare extrahepatice, care necesită diagnosticare și tratament chirurgical până în 45-60 de zile de viață, prognostic nefavorabil chiar cu o intervenție chirurgicală reușită; Sdr Alagille - adesea confundat cu atrezia biliară, dar asociază și malformații musculo-scheletice, cardio-vasculare, oftalmologice, singurul tratament este transplantul hepatic; sindromul bilei îngroșate; boli metabolice: galactozemia, hipotiroidie, glicogenoze, tirozinoza; cefalhematoame, hematoame, hemoragii; chist de coledoc: afecțiune congenitală, în prezent este diagnosticat mai frecvent prenatal prin ecografiile de rutină sau în primii ani de viață, copiii prezentându-se la doctor pentru icter sau durere abdominală, uneori este asimptomatic și este diagnosticat la vârstă de adult; afecțiuni mitocondriale - rare, prognostic infaust-sindrom Alpers, neuro-hepatopatia Navajo, sdr Pearson.);
- un deficit enzimatic;
- o anomalie a hematiilor bebelușului, care determină degradarea lor accelerată (anemii hemolitice - celule roșii sunt mai sensibile și se distrug mai repede - sferocitoză, deficit de G-6-PD).
Icterul sugarului alimentat natural - ocazional sunt internați cu icter pronunțat, spor ponderal deficitar, determinat de cantitate insuficientă de lapte matern sau de perioada dificilă de adaptare imediat postnatală.
Infecții perinatale: cu Citomegalovirus, Toxoplasmoză, Herpes simplex, Enterovirus, Escherichia coli, Listeria, sifilis.
Factori de Risc pentru Icterul Neonatal
Există o serie de factori care cresc riscul de apariție a icterului neonatal, în special a formelor sale mai severe și care includ:
- Nasterea prematura: un bebeluș născut înainte de săptămâna 38 de sarcină procesează bilirubina într-un ritm mai lent decât un bebeluș născut la termen. De asemenea, bebelușii prematuri se hranesc mai puțin și au mai puține scaune, ceea ce înseamnă că bilirubina se elimină mai lent. Nou-născuții prematuri au un risc mai mare de a dezvolta icter sever, deoarece ficatul lor este și mai imatur decât al celor născuți la termen, iar bariera hemato-encefalică este mai permeabilă la bilirubină. Pragul de inițiere pentru fototerapie este mai mic decât la nou-născuții la termen, de obicei 10-12 mg/dl deoarece riscul de encefalopatie bilirubinemică este mai mare chiar la valori mai mici de bilirubină. Prematurii au pielea mai subțire, deci fototerapia este mai eficientă, dar și riscul de deshidratare sau dezechilibre termice este crescut.
- O naștere dificilă: nașterile dificile pot determina apariția de vânătăi pe corpul bebelușului, care accentuează rata de degradare a hematiilor și generează, deci, cantități mai mari de bilirubină.
- Factorul Rh: în cazul unei incompatibilități între Rh-ul mamei și cel al bebelușului, se poate produce degradarea accelerată a hematiilor.
- Alăptarea: bebelușii alăptați care nu reușesc să se alimenteze suficient au un risc mai mare de apariție a icterului. Deshidratarea și un aport caloric redus pot contribui la instalarea icterului. De reținut faptul că beneficiile alăptării sunt semnificativ mai mari decât acest risc minor, motiv pentru care experții recomandă alăptarea cu monitorizarea atentă a nivelului de hidratare. Icterul prin inhibitorii din laptele matern, la bebelușii alăptați natural. Cauza nu este pe deplin elucidată. Atât timp cât bebelușul icteric are stare generală bună, spor ponderal ascendent, culoarea tegumentelor nu are tentă verde/portocalie, intensitatea icterului scade, nu necesită tratament. Limita de vârstă acceptată pentru persistența icterului prin inhibitori din laptele matern este de 3 luni. Unii doctori recomandă timp de 24-48 de ore administrarea unei cantități de 5 ml de formulă de lapte după fiecare masă și monitorizarea bilirubinei. Dacă bilirubina nu scade se poate recomanda întreruperea alăptării timp de 48 de ore, dar numai după discuția cu medicul și la recomandarea pediatrului/neonatologului, având în vedere beneficiile indiscutabile ale laptelui matern.
Când ar trebui să ne adresăm medicului? Așa numitele stegulețe roșii din literatura medicală anglo-saxonă:
- copilul nu se alimentează;
- este somnolent sau iritabil;
- plâns ascuțit sau neconsolabil;
- nu are spor ponderal pozitiv;
- urina este hipercromă - închisă la culoare, pătează pampersul;
- scaunul este acolic - decolorat, alb;
- colorație galbenă pe palme și tălpi;
- colorație galben-portocalie, galben-verzuie a pielii.
Simptomele Icterului Neonatal
Principala manifestare a acestei afecțiuni este prezența unui colorit galben al pielii și al albului ochilor (icter). Coloritul galben se poate observa mai clar în zona gurii, în palme, în plica genunchilor sau a cotului. Icterul devine vizibil la nivelul sclerei și al conjunctivei atunci când nivelul bilirubinei depășește 5 mg/dl.
Diagnosticul Icterului la Copii
Icterul poate fi apreciat clinic de către medic, dar uneori este necesară măsurarea bilirubinei fie transcutan, fie din sânge. Măsurarea transcutană este neinvazivă, nedureroasă, utilizată în perioada de nou-născut și sugar, lipsită de orice risc pentru bebelușii icterici. Aceasta presupune măsurarea bilirubinei totale cu un aparat aplicat pe piele, torace și frunte și citește instant valoarea bilirubinei, orientând medicul în privința atitudinii terapeutice ulterioare. Dacă valoarea bilirubinei este în afara valorilor de risc, medicul dumneavoastră va indica cel mult un control clinic ulterior. Dacă se încadrează în grupurile risc (în perioada de nou-născut - în general o valoare de 20 mg/dl), deși trebuie să se țină cont de factorul individual - (prematuritate, suferință perinatală) se vor indica analize mai amănunțite de sânge, urină, scaun, ecografie abdominală, etc.
În USA, unul dintre părinții unui bebeluș cu icter a dezvoltat o aplicație pentru smartphone - Bilicam app - prin intermediul căreia orice persoană, atât doctorii cât și părinții pot obține informații privind valoarea bilirubinei folosind un mic card cu culori, aplicat pe burtica bebelușului, urmat de fotografierea acestuia. Ulterior trimit fotografia către o bază de date de unde primesc recomandările de tratament și monitorizare.
Screening non invaziv pentru icterul nou născutului, la Maternitatea Arcadia. Diagnosticul icterului neonatal se face pe baza examenului clinic efectuat de către medic și a testelor de laborator din sângele bebelușului. În Maternitatea Arcadia, bilirubina poate fi determinată și cu un dispozitiv numit bilirubinometru transcutanat, ce măsoară reflexia unei lumini speciale prin piele. Rezultatul dorit este afișat în câteva secunde. Cu acest aparat se poate face screening non-invaziv, iar copiii nu vor mai fi înțepați pentru determinarea valorii bilirubinei. Este foarte util și în situațiile în care sunt necesare mai multe evaluări ale bilirubinei la un copil pe parcursul aceleiași zile.
Opțiuni de Tratament pentru Icterul la Copii
Vizează în primul rând și indiferent de boala de bază, în special în perioada de nou-născut și sugar, diminuarea efectelor bilirubinei crescute asupra creierului și constă în:
Fototerapie
Presupune plasarea nou-născutului sub o sursă de lumină albastră, la distanța de 15-20cm, cu cât mai multă piele expusă la UV (lungime de undă 420-470nm), acesta fiind lăsat doar în pampers. Pentru a crește eficiența fototerapiei, aceasta poate fi efectuată cu două sau trei lămpi UV, pot fi amplasați pe o pătură/pat cu fibre optice, ce produce lumină albastră. Procedura este complet nedureroasă, se efectuează cu protecția ochișorilor, pentru care există ochelari speciali și cu suplimentarea aportului de lichide. Dacă valoarea bilirubinei este foarte mare, se va repeta măsurarea acesteia la 4-8 ore în funcție de fiecare sugar.
Fototerapia constă în expunerea tegumentelor nou-născutului la lumina albă sau albastră, expunere ce are ca rezultat descompunerea bilirubinei în produși netoxici, ce sunt eliminați prin urină și scaun. Copilul este dezbrăcat complet (doar ochii fiind acoperiți cu ochelari speciali de protecție și cu pampers) și expus la un fel de lumină fluorescentă. În timpul procesului, bilirubina este transformată într-o formă ce poate fi eliminată mai ușor prin scaun și urină.
Fototerapia aplicată nou-născuților cu icter are rolul de a converti bilirubina în fotoizomeri de culoare galbenă și produși de oxidare incolori care nu necesită conjugare la nivel hepatic, fiind mai ușor de eliminat la nivel biliar și urinar. Icterul neonatal fiziologic poate fi ameliorat prin inițierea precoce a hrănirii la sân, încurajarea ingestiei de colostru pentru prevenirea reabsorbției bilirubinei indirecte, instituirii unui regim alimentar pe bază de lapte matern pasteurizat timp de 48 de ore sau formula de lapte adaptată.
Fototerapia pentru icterul neonatal este tratamentul standard utilizat la nou-născuți pentru a reduce nivelul crescut de bilirubină din sânge. Această lumină pătrunde prin piele și transformă bilirubina indirectă liposolubilă și toxică pentru creier în forme nepericuloase, hidrosolubile, care pot fi eliminate ușor. Prin fototerapie pentru icter la nou-născut, o parte din bilirubină este transformată în izomeri mai ușor de eliminat, iar o altă parte este degradată în compuși mai mici. Medicii recomandă fototerapia atunci când nivelul de bilirubină serică totală depășește pragul considerat sigur pentru vârsta și starea de sănătate a copilului, în general aproximativ 15 mg/dl. Terapia cu lumină albastră este metoda standard de tratament pentru icterul la nou-născut. Bebelușul va fi dezbrăcat complet și expus la lumina de la lampa LED sau lampa fluorescentă. Ochii sunt protejați cu ochelari sau o mască specială. Nou-născutul va sta la o distanță sigură, la aproximativ 30-50cm de sursa de lumină. Poziția copilului este schimbată periodic pentru o expunere uniformă. Copilul va fi monitorizat pentru a evita apariția reacțiilor adverse, care deși sunt rare, în general pot fi prevenite, precum tulburări ale temperaturii corporale, deshidratare sau erupții pe piele. Terapia cu lumină este efectuată în mod continuu, cu pauze pentru alăptare. Copilul va sta la lampă câteva ore, până când nivelul de bilirubină scade sub pragul considerat sigur. Nivelul bilirubinei scade progresiv, de obicei în primele 24-48 de ore, prevenind complicațiile neurologice. Fototerapia pentru icterul natal este o terapie standard, frecvent utilizată și sigură pentru a trata icterul neonatal. Acest tratament scade rapid nivelul bilirubinei, prevenind complicațiile neurologice.
De menționat că nu este necesară și nici recomandată expunerea nou născutului icteric la razele soarelui fără folosirea unor filtre speciale care să permită pătrunderea doar a razelor benefice bebelușilor. Expunerea directă la soare sau prin ferestrele obișnuite nu face decât să aibă reacții adverse ca supraîncălzirea sau creșterea riscului cancerelor de piele, deoarece pe lângă razele benefice, vor fi emise și radiații infraroșii. În plus, cantitatea de lumină albastră nu poate fi controlată, pentru că există o variabilitate zilnică emisă de către soare. În concluzie, deși fototerapia a fost descoperită întâmplător, de către o asistentă care a observat reducerea intensității icterului la bebelușii icterici expuși la soare, lumina solară poate fi folosită doar cu ecrane/parasolare speciale, care vor permite trecerea doar a luminii albastre utile.
Tunelul de fototerapie bilisphere - cel mai performant sistem de fototerapie. Maternitatea Arcadia dispune de cel mai performant sistem de fototerapie pentru tratamentul icterului la nou născuți, tunelul de fototerapie bilisphere. Avantaje pentru bebeluș:
- lumina este distribuită uniform, 360 grade, pe toată suprafața pielii bebelușului;
- timpul de expunere este mult mai mic decât în terapia clasică, cu rezultate mai bune, scade bilirubina cu 1 mg/dl pe oră;
- nivelul crescut de bilirubina este scăzut în 4-6 ore, evitându-se exsanguinotransfuzia în formele severe de icter;
- datorită evitării transfuziei, sunt evitate și posibilele complicații: hipoglicemia, hipocalcemia, infecțiile, hemoragiile;
- timpul tratamentului este micșorat, astfel încât mama va petrece mai mult timp cu copilul;
- softul aparatului permite atât controlul temperaturii din interiorul aparatului, cât și cea a bebelușului (prin senzori plasați pe piele) - riscurile de hipertermie și deshidratare sunt eliminate;
- lămpile nu emit raze UV și infraroșu și nu emit căldură - sunt evitate efectele secundare gen arsuri sau deshidratare.
Lumina LED pentru fototerapie la nou nascuti, ideală pentru tratarea icterului neonatal, urmare a nivelurilor crescute de bilirubina din sange. Eficacitatea si siguranta lampii LED de fototerapie pentru bebelusi, conceputa pentru tratamentul icterului la sugari, asigura o lumina intensa si uniforma pentru reducerea bilirubinei în sange si este esentiala în îngrijirea adecvata a nou-nascutilor afectati de icter. Lampa icter nou nascuti, portabila, stativ mobil, 4 roti, 2 cu frana, usor de utilizat.
Complicații asociate fototerapiei:
- Scaune diareice;
- Erupție cutanată;
- Supraîncălzire - de aceea copiii sunt verificați și li se schimbă poziția frecvent;
- Deshidratare - combătută sau prevenită prin suplimentarea lichidelor;
- Bronze baby sindrome - când este crescută bilirubina directă.
Administrarea de Imunoglobuline
În incompatibilitate de Rh, grup A, B, O. Terapia cu imunoglobuline intravenoase se recomandă în cazul incompatibilității de Rh; există unele dovezi că acest tip de tratament ar reduce nevoia de a se efectua transfuzii de sânge, dar rezultatele nu sunt considerate concludente, deocamdată.
Exsangvinotransfuzie
Atunci când celelalte metode de tratament sunt ineficiente. Puțin utilizat în ultima vreme, datorită administrării de imunoglobuline, efectuându-se doar câteva proceduri pe an în marile centre neonatologice. Este o metodă invazivă: o parte din sângele bebelușului este înlocuit cu sânge de la donatori compatibili.
Exsanguinotransfuzia este o metodă terapeutică indicată la nou născuți în forme severe de icter (în special în incompatibilitățile de Rh sau de grup sanguin) pentru a menține valorile bilirubinei sub pragul neurotoxicității. Nou născutul va primi sânge de la un donator sau banca de sânge. Sângele nou născutului va fi înlocuit și va fi redus implicit și nivelul bilirubinei. Transfuzia se efectuează atunci când icterul bebelușului se agravează în ciuda instituirii celorlalte variante terapeutice. În acest scop se va extrage, în mod repetat, câte o cantitate mică din sângele bebelușului, care va fi înlocuit cu sânge de la donator, ceea ce contribuie la diluarea bilirubinei și reducerea cantității de anticorpi care distrug hematiile.
Icterul fiziologic la nou-născuți - Dr. Cornelia Preda, Sanador
Prevenirea Icterului la Nou-Născuți
Icterul neonatal nu poate fi întotdeauna prevenit, cele mai multe cazuri fiind considerate fiziologice. Îngrijirea prenatală adecvată poate reduce riscurile, dar nu este întotdeauna suficientă. După naștere, cel mai bun lucru pe care îl poți face pentru a reduce riscul de apariție a icterului fiziologic și pentru a accelera dispariția acestuia este să te asiguri că micuțul primește o cantitate suficientă de lapte, pentru a elimina cât mai repede excesul de bilirubină. Alaptează la cerere - nou-născuții sug de cel puțin 12 ori pe zi în primele zile de viață. În cazul bebelușilor hrăniți cu lapte praf, aceștia primesc, de regulă, 30 - 60 ml la 2 - 3 ore în prima săptămână de viață.
Este de dorit ca orice bebeluș să fie exclusiv alăptat în primele 6 luni de viață, dar uneori acest lucru nu este posibil. În cazul nașterii prin cezariană programată, de pildă, sau în alte situații în care secreția lactată întârzie, medicul va recomanda administrarea de mese suplimentare reprezentate de lapte praf reconstituit. Uneori este posibil ca medicul să recomande administrarea exclusivă a laptelui praf timp de câteva zile, și abia apoi revenirea la laptele matern.
La SANADOR ai acces la consultații asigurate de medici empatici și experimentați. La Maternitatea SANADOR, fiecare nou-născut beneficiază de screening neonatal și de monitorizare atentă din partea echipei de medici neonatologi, care identifică din timp eventualele semne de icter și stabilesc conduita potrivită pentru fiecare caz. În cazurile care impun observație continuă sau tratamente complexe, nou-născuții pot fi îngrijiți în Secția de Terapie Intensivă Neonatală SANADOR, dotată cu incubatoare moderne și tehnologie avansată de suport vital.
După ce nivelul bilirubinei a scăzut sub pragul de risc și copilul nu mai are nevoie de tratament, fototerapia este oprită. Reevaluarea bilirubinei serice se face la 12-24 de ore după întreruperea terapiei. După fototerapie, copilul poate relua alimentația la sân la cerere, favorizând hidratarea și eliminarea bilirubinei prin urină și scaun. Majoritatea nou-născuților răspund foarte bine la fototerapie și nu mai necesită tratament suplimentar.
tags: #rolul #lampei #uv #la #icter