Planul de nursing este un instrument complex, iar elaborarea lui poate ridica dificultăți elevilor care se confruntă cu o cerință de acest tip. În continuare se va detalia modul de abordare a îngrijirii unei paciente obstetrice pe parcursul a trei zile, cu accent pe identificarea problemelor de îngrijire, reevaluare și colaborare în echipa de îngrijire.
Contextul pacientului și datele relevante
Pacienta are 25 de ani. Istoricul bolii indică dureri difuze în epigastru și fosa iliacă dreaptă, iradiind în membrul pelvin drept, în pusee, însoțite de greață și vărsături. Insomnii și somn afectat au fost raportate anterior, simptomatologia intensificându-se în ultimele 24 de ore. Pacienta a fost direcționată către serviciul de urgență în contextul agravării simptomatologiei.
Starea hemodinamică și alimentația în prezent includ administrarea parenterală convenită de medic: perfuzie cu glucoză 5%, ser fiziologic, hidrolizate proteine și amestecuri de aminoacizi cu electroliți (conținut de Na aproximativ 4 g, K aproximativ 3 g). Datele despre ritmul de viață, obiceiuri și antecedente nu sunt complet evidente în acest fragment, dar reprezintă componente esențiale în evaluarea inițială a pacientei.
Etapele elaborării planului de nursing
- Colectarea datelor- anamneză eficace, examinare fizică orientată către semnele normale ale sarcinii și posibile complicații ale sindromului dispeptic/abdomenian, status vital, confortul pacientului, nutriția și hidratarea, statusul durerii, somnul și somnolența, starea de hidratare și apetitul.
- Identificarea problemelor de îngrijire- folosind diagnosticele NANDA-I relevante, precum tulburări de respirație sau circulație, risc de hipovolemie, durere acută, solicitări nutritionale, tulburări de somn, anxietate, risc infecțios, afectarea integrității cutanate sau a adhesionilor postoperatori (dacă este cazul).
- Stabilirea priorităților asistentei- efectuarea ierarhiei Nevoilor fundamentale (Virginia Henderson) pentru a identifica dilemele de îngrijire cele mai urgente: respirație, nutriție/fluide, eliminare, activitate, somn, somn și siguranță, comunicare și prietenie.
- Formularea obiectivelor și intervențiilor- obiective SMART, orientate spre ameliorarea simptomatologiei, stabilizarea stării de hidratare și nutriție parenterală, reducerea durerii, îmbunătățirea somnului, susținerea copilului/neșteptarea prețentă a sarcinii, respectarea liniilor directoare hospitaliere.
- Ajustarea și reevaluarea planului- monitorizarea frecventă a simptomelor, valorilor vitale, consumului de lichide/parenterale, răspunsul la tratament, adaptarea planului în funcție de evoluție.
- Colaborarea în echipă- comunicare cu medicul curant, asistentul medical, eventualul personal în obstetrică, nutriționist, fizioterapeut, pentru a asigura o abordare multidisciplinară a pacientei.
Categoriile de date și impactul lor în planul de îngrijire
Datele relative stabile includ: nume, prenume, vârstă, sex, situația civilă, obiceiuri personale (alimentare, ritm de viață), antecedente legate de sănătate (APF, APP, AHC), grupă sanguină, Rh, deficite senzoriale, proteze, reacții alergice, rețeaua de susținere a pacientului. Datele variabile sunt în dinamica zilnică și necesită reevaluare constantă, în special în contextul unei paciente obstetrice. Astfel, elementele de baza includ sursa de dificultate în satisfacerea nevoilor fundamentale, manifestările de dependență și modul în care acestea afectează îngrijirea.
Problemele de îngrijire identificate
- Nevoile fiziologice necorelate direct cu sarcina- alimentație, hidratare și administrarea de substanțe parenterale.
- Somn și odihnă insuficiente: insomnii persistente, treziri frecvente.
- Durere difuză în abdomen superior și pelvin, cu potențială intensificare în context obstetric sau gastrointestinal.
- Risc de afectare a somnului din cauza simptomatologiei și a răspunsului la tratament parenteral.
- Necesitatea monitorizării și reevaluării continue a răspunsului la tratament și a stării clinice.
Intervenții de nursing pe 3 zile
Ziua 1
- Monitorizarea semnelor vitale în mod frecvent (tensiune arterială, puls, respirație, temperatura) și evaluarea durerii.
- Administrarea planificată a lichidelor parenterale și a dietei conform indicațiilor medicale; monitorizarea aportului de lichide și electrophiliți, valori ale electroliților în limită normale.
- Asigurarea confortului pacientului: poziționare corectă, gestionarea greaței, suport pentru somn.
Ziua 2
- Reevaluarea stării clinice, ajustarea planului de îngrijire în funcție de evoluția simptomelor (greață, vărsături, durere).
- Colaborarea cu medicul pentru ajustarea tratamentului medicamentos și a protocolului de perfuzie dacă este necesar.
- Monitorizarea nutriției și a echilibrului hidroelectrolitic, continuarea monitorizării aportului parenteral.
Ziua 3
- Evaluarea eficacității intervențiilor în ceea ce privește somnul, durerea și starea generală a pacientei.
- Planificarea transferului la o perioadă de observație ulterioară sau la externare în funcție de evoluție și de recomandările medicale.
- Este important să se asigure sprijin emoțional și informarea pacientei despre orice examinări sau tratamente viitoare.
Aspecte de siguranță și comunicare
Comunicarea între echipa de îngrijire, pacientă și familia acesteia este esențială. Stabilitatea hemodinamică, toleranța la tratament, reacțiile alergice și eventualele complicații trebuie raportate rapid către medicul curant. Planul de nursing trebuie să reflecte o abordare centrată pe pacient, cu respectarea drepturilor acesteia, inclusiv privitor la confidențialitate și participare în deciziile privind îngrijirea.
De asemenea, este recomandat să se includă în planul de îngrijire grafice sau tabele scurte pentru monitorizarea zilnică a simptomelor, aportului de lichide, durerii și somnului, precum și o secțiune de reevaluare la fiecare 8-12 ore, în funcție de stabilitatea pacientei.
Recomandări pentru documentare și instrumente de lucru
Utilizarea unui plan de nursing structurat, cu diagnosticarea conform NANDA-I, precum și aplicarea celor 14 nevoi fundamentale ale Virginiei Henderson, poate facilita identificarea problemelor de îngrijire și definirea intervențiilor. Este crucial să se mențină o evidență clară a evoluției pacientei, a intervențiilor aplicate și a rezultatelor obținute.
Procesul de asistență medicală în cinci pași explicat | Introducere în ADPIE | Lecturio Nursing
Posibilă adăugare: tabel sumar al observațiilor și intervențiilor
| Ziua | Observații clinice | Intervenții de nursing | Răspunsul pacientei |
|---|---|---|---|
| Ziua 1 | Greață, vărsături, durere abdominală | Monitorizare vitale, perfuzii parenterale, confort | Stabilizare parțială, durere în descriere |
| Ziua 2 | Regresie sau persistență a simptomelor | Ajustare tratament, monitorizare hidroelectrolit | Răspuns variabil |
| Ziua 3 | Stabilitate sau alertă medicală | Plan de transfer/externare dacă este cazul | Cooperare, informare |
tags: #studiu #de #caz #obstetrica #pe #3