Îmbunătățirea constantă a îngrijirilor în terapia intensivă neonatală - datorată printre altele echipamentelor moderne de îngrijire și tratament și aplicării de protocoale standardizate - a făcut posibilă creșterea ratei de supraviețuire a prematurilor, inclusiv a celor aflați la limita supraviețuirii. Aceasta face ca, atunci când ne referim la prematuri ca grup de nou-năzuți vulnerabili, cu risc crescut de complicații, morbidități și mortalitate, să ne referim, de fapt, la un grup foarte heterogen de nou-născuți care, în funcție de vârsta de gestație (VG), greutatea la naștere (GN) și patologia perinatală asociată au nevoi de îngrijire, tratament și riscuri diferite, dependente de VG, GN și patologia perinatală. În mod evident, și nevoile lor nutriționale diferă în funcție de VG, GN și patologia perinatală.
Există chiar autori care consideră nutriția prematurilor drept terapie critică, la fel ca și suportul respirator, întrucât există în prezent suficiente studii care arată că aportul nutrițional și practicile nutriționale influențează major morbiditatea prematurilor pe termen scurt și lung. Conform definiției oferite de experți, scopul general al nutriției este asigurarea nutrienților care permit atingerea unei rate de creștere și compoziții a organismului similare cu cele ale unui făt normal cu VG egală cu vârsta postnatală a prematurului, fără a produce stress metabolic. Majoritatea prematurilor necesită cel puțin o perioadă suport nutrițional parenteral, de obicei în primele zile de viață, pe durata tranziției la viața extrauterină sau a fazei acute a afecțiunilor perinatale.
Rolul nutriției în evoluția prematurilor
Tulburările metabolice, instabilitatea termică, imaturitatea reglării stărilor, suferința respiratorie, coordonarea deficitară a reflexelor de supt-deglutiție cu respirația, tonusul oral redus reprezintă principalele motive pentru care până la trei sferturi din prematurii târzii au nevoie de suport nutrițional pe durata spitalizării. Cu toate acestea, comparativ cu alimentația parenterală, datorită multiplelor beneficii nutriționale și non-nutriționale, alimentația enterală este metoda de preferat pentru asigurarea nutrienților necesari creșterii și dezvoltării optime a prematurilor. Durata alimentației parenterale depinde de VG și GN, asocierea cu restricția creșterii intrauterine, patologie și toleranța la alimentația enterală, precum și de protocoalele locale.
Ideea importanței inițierii alimentației enterale la prematuri pleacă de la constatarea că fătul înghite circa 200-250 ml lichid amniotic/kgc/zi, lichid care conține carbohidrați, proteine, lipide, apă, substanțe care susțin creșterea fetală și proliferarea celulelor epiteliale intestinale. Inițierea și avansarea alimentației crește aportul și calitatea nutrienților, promovează dezvoltarea și maturizarea intestinală, stimulează dezvoltarea microbiomului, reduce inflamația locală la nivelul tractului digestiv și stimulează dezvoltarea creierului și neurodezvoltarea.
Tipul de lapte rămâne crucial. Indiferent de VG și GN, în absența contraindicațiilor, laptele matern este alimentul ideal pentru alimentația prematurilor, iar laptele matern propriei mame reprezintă cea mai bună opțiune datorită conținutului său în nutrienți și biodisponibilității, cu efecte benefice asupra riscului de enterocolită ulcero-necrotică, sepsis, retinopatie a prematurității, displazie bronhopulmonară și dezvoltarea neurologică. Laptele matern donat, pasteurizat, este a doua opțiune recomandată, iar fortifierea laptelui matern devine necesară pentru prematurii cu GN extrem de mică.
Fortifierea laptelui matern este esențială când laptele matern nefortifiat nu poate acoperi nevoile nutriționale ale prematurilor cu GN sub 1500 g. Fortifianții pot fi standardizați, individualizați prin monitorizare biochimică, sau țintiți prin analizarea macronutrienților din lapte. Formulele pentru prematuri, în lipsa laptelui matern, sunt ajustate la necesarul energetic și proteic, ținând cont de pierderile endogene și de absorbția redusă la prematuri. În general, proteinele din zer sunt preferate, iar formulele pe bază de soia nu sunt recomandate din cauza aportului caloric și a ritmului de creștere.
Studiile demonstrează că formulele parțial hidrolizate pot accelera tranzitul intestinal și pot spori toleranța digestivă, însă datele despre prognosticul pe termen lung rămân variabile. Formulele elementale și semi-elementale, precum cele pe bază de proteine din soia, sunt destinate alergiilor la proteina laptelui de vacă, iar formulele fermentate pot implica risc de acidoză metabolică. Pe lângă alimentația în perioada de lactație, există recomandări pentru alimentația de după externare, cu opțiuni PDF (post-discharge nutrition) sau formule speciale pentru prematuri, în funcție de GN și vârstă corectată.
Protocoale și follow-up
Succesul alimentației enterale a prematurilor este văzut ca atingerea potențialului optim de creștere în greutate, talie și perimetru cranian, adaptate în funcție de sex și vârstă corectată. Experții recomandă utilizarea de protocoale instituționale de alimentație a prematurilor, bazate pe ghiduri naționale și internaționale. În România, Asociația de Neonatologie promovează ghiduri de nutriție enterală a prematurilor, iar echipele medicale lucrează cu protocoale adaptate condițiilor locale.
În ceea ce privește programul de follow-up, prematurii necesită vizite frecvente în primele 6 luni de viață, iar evaluările la 40 de săptămâni vârsta corectată sunt fundamentale pentru stabilirea unui standard de evaluare a maturării neurologice. Practic, prematurii sunt monitorizați de neonatologi, pediatri, oftalmologi, neurologi, ORL-iști și alți specialiști, într-un program multidisciplinar de urmărire a copiilor născuți prematur.
Importanta proteinelor
Alimentația postexternare și gestionarea deficiențelor
După externare, incidența restricției de creștere extrauterină rămâne semnificativă, iar nutriția postexternare poate include lapte matern fortificat cu fortifiant, lapte praf pentru prematuri sau combinații, în funcție de evaluările nutriționale și de evoluția în vârsta corectată. Când greutatea nu este adecvată pentru vârsta postconcepțională, se recomandă formule postexternare care oferă un aport energetic și proteic crescut, adaptat nevoilor individuale.
Un tabel (Tabelul 1) sintetizează necesarul de energie, apă, macronutrienți, micronutrienți, minerale și vitamine pentru prematuri, iar Tabelele 2-4 ilustrează opțiuni de fortificare, formule și planuri de nutriție postexternare. În plus, este important să se indice modul în care se poate utiliza laptele matern fortificat cu PDF sau să se introducă treptat formule PDF pentru a susține creșterea într-un interval de timp critic. Diverse studii și ghiduri internaționale recomandă adaptarea planului nutrițional la statutul clinic al fiecărui prematur, ținând cont de GN, VG, patologia perinatală și răspunsul la terapie.
Nu există încă recomandări ferme pentru includerea prebiotice, probioticelor sau sinbioticelor în formulele pentru prematuri, iar alegerea acestora se bazează pe necesități individuale, disponibilitatea fortifierilor și experiența unității neonatale. În general, obiectivul este atingerea unei componențe corporale apropiate de cea a unui făt normal la aceeași vârstă gestatională și corectată, reducerea riscului de complicații și optimizarea dezvoltării neuro-cognitive.
Îngrijiri conexe și practici de susținere pentru familie
- Îngrijirea pielii: pielea prematurului este subțire și sensibilă; folosirea produselor hipoalergenice și menținerea hidratării sunt esențiale.
- Reglarea temperaturii: îmbrăcăminte în straturi, păturici ușoare, saci de dormit și monitorizarea atentă a temperaturii ambientale.
- Somn în siguranță: poziția pe spate, salteaua ferm-elastică și evitarea pernelor sau jucăriilor de pluș în primele luni.
- Îngrijirea cangur (skin-to-skin): contactul piele-pe-piele după stabilizarea funcțiilor vitale susține atașamentul și dezvoltarea copilului, atât în maternitate, cât și acasă.
- Sustinere socială: comunități de părinți, sprijinul rudelor și al prietenilor pentru echilibru emoțional.
- AUTOCUCI: îngrijirea pentru părinți include odihnă, nutriție și suport emoțional pentru a fi capabili să ofere grijă de calitate copilului lor.
Îmbinarea științei moderne cu practica clinică
La nivel internațional, ghiduri precum ESPGHAN, EMBA și altele subliniază importanța nutriției enterale timpurii, fortificării laptelui matern și exploatării de formule specializate pentru prematuri, în timp ce monitorizarea postexternare urmărește maladie și întărirea dezvoltării neuro-cognitive. Existența unui plan personalizat pentru fiecare prematur, bazat pe VG, GN și patologia perinatală, este esențială pentru succesul creșterii și dezvoltării pe termen lung.
De asemenea, introducerea de nutriție postexternare trebuie să ia în considerare obiectivele de creștere, ratele de creștere în funcție de vârsta corectată și necesarul de micronutrienți, iar evaluările regulate după externare ajută la identificarea timpurie a deficitelor de creștere și a altor complicații asociate dezvoltării copiilor prematuri.
tags: #suport #de #curs #alimentatia #prematurului #a