Sarcina reprezintă o stare fiziologică în cursul căreia sunt antrenate modificări la nivelul întregului corp. Acestea interesează atât principalele metabolisme (glucidic, lipidic, protidic, hidroelectrolitic), cât şi funcţiile organismului (cardiacă, respiratorie, digestivă, renală, endocrinologică etc.).
Primul trimestru de sarcină, perioada cuprinsă între săptămânile 1 - 14, aduce o varietate de modificări în corpul mamei, aceasta fiind cea mai importantă perioadă în dezvoltarea bebelușului. În acest trimestru de sarcină, medicul ce urmărește sarcina poate solicita mai multe teste. Acestea au scopul de a evalua starea de sănătate a viitoarei mămici sau de a identifica anumite afecțiuni și infecții care ar putea dăuna fătului (SIDA, Sifilis, Chlamydia, Rubeolă, Hepatite, Herpes, Toxoplasmoză, Citomegalovirus).
În sarcină, medicului de familie îi revine mai ales supravegherea aspectelor legate de sănătatea generală a femeii, de igienă și regim alimentar la sarcinile cu evoluție normală. Medicul de familie ar trebui să fie prima instanță care ia contact cu gravida și care menține o legătură activă cu aceasta pe tot parcursul sarcinii, mai ales în contextul evidenței anterioare a femeii în ceea ce privește starea sa de sănătate. Din păcate, în practică, de cele mai multe ori gravidele se adresează direct specialistului și ajung la medicul de familie târziu, pentru a obține investigații, tratamente compensate sau concedii medicale. Această situație favorizează scăpări în ceea ce priveşte o monitorizare corectă și integrată a sarcinii, deoarece, la medicul specialist, cu rare excepții există condițiile necesare pentru a realiza o continuitate informatică, relațională și de comunicare cu gravida.
Diagnosticarea Sarcinii în Primul Trimestru
Primul semn pentru care femeia se adresează unui cadru medical este amenoreea (întârzierea menstrei). În funcţie de durata acesteia se poate stabili vârsta de gestaţie - metoda este fezabilă dacă pacienta prezintă cicluri menstruale regulate.
Metodele de diagnosticare a sarcinii includ:
- Testele urinare de sarcină - permit detectarea b-hCG-ului în urină printr-o reacţie de tip imunologic.
- Dozarea b-hCG-ului în sângele matern. Hormonul gonadotrop corionic începe să fie produs din a șasea - a șaptea zi de la fecundare, iar după alte două zile apare în urină.
- Ecografia transvaginală - permite diagnosticul de certitudine al sarcinii. Cel mai devreme sacul gestațional poate fi vizualizat prin examinare transvaginală la 4 săptămâni şi 2 zile de amenoree.
Investigații Esențiale în Primul Trimestru
Se va realiza o anamneză completă, incluzând date despre antecedentele personale fiziologice şi patologice medicale şi chirurgicale ale gravidei, antecedente obstetricale, antecedente heredocolaterale, stilul de viaţă - dietă, consum de alcool sau tutun, precum şi orice medicamente sau substanţe utilizate, alergii medicamentoase şi/sau alimentare, domiciliu (mediu urban/rural), loc de muncă (mediu toxic).
Deși nu sunt incluse pe lista investigațiilor recomandate de Ordinul 1982/2008, analizele de laborator care verifică serologia pentru Listeria şi profilul TORCH (Toxoplasma, Rubeola, CMV, Herpes) sunt necesare. Efectuarea lor cât mai precoce permite detectarea situațiilor în care gravida nu este imunizată și contractează o infecție cu potențial teratogen în sarcină.
În funcţie de prezenţa factorilor de risc pentru infecţii cu transmitere sexuală, se poate determina prezenţa Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma şi Neisseria gonorrhoeae.
Screeningul Anomaliilor Cromozomiale
Screeningul anomaliilor cromozomiale (trisomii 21, 13, 18, sindrom Turner) trebuie efectuat în primul trimestru de sarcină, respectiv, între 11+3 şi 13+6 săptămâni de gestaţie. Acesta constă în efectuarea ecografiei de screening (morfologice) de prim trimestru și dozarea din sângele matern a fracţiunii libere a b-hCG şi PAPP-A (proteina plasmatică A asociată sarcinii), datele obținute fiind înglobate în calculul de risc al anomaliilor. Acest screening este cunoscut ca „dublu test” sau „bitest”.
El trebuie oferit tuturor femeilor gravide, nu numai celor care prezintă un risc (de exemplu, vârstă). În primul rând pentru că semnificația termenului „screening” constă în identificarea unor sarcini cu risc de anomalii în cadrul unei populații generale, fără factori de risc. În al doilea rând pentru că, deși incidența trisomiei 21 este mai mare la femeile cu vârsta peste 35 de ani, numărul femeilor tinere care sunt însărcinate este mai mare și există posibilitatea ca și în rândul acestora să apară sarcini cu anomalii cromozomiale ce ar putea beneficia de identificarea riscului.
În ceea ce priveşte falsa dilemă dacă să se efectueze „dublul” sau „triplul test”, menționat de asemenea și de Ordin, evident că dublul test are o fiabilitate mai mare, se efectuează mai devreme, permite deci un diagnostic mai precoce și eventuala întrerupere de sarcină cu riscuri mai mici. Riscul calculat pe baza dublului test include datele obținute din ecografia de prim trimestru, extrem de bine standardizată și care poate identifica și alte anomalii fetale dacă este respectat protocolul de examinare.
Triplul test sau cvadruplul test pot fi realizate în trimestrul al II-lea între săptămânile 15 și 18, dacă nu a fost efectuat screeningul în timpul primului trimestru de sarcină.
Este foarte important de precizat că, dacă rezultatele screening-ului din trimestru I arată un risc crescut pentru anomalii cromozomiale, se recomandă analiza cariotipului după efectuarea biopsiei de vilozități coriale sau amniocentezei, metodă care oferă un diagnostic de certitudine. În nici un caz un dublu test anormal nu va fi urmat de un triplu test care are o sensibilitate mai mică și nici un triplu test anormal nu va fi „repetat” în speranța că riscul va fi diminuat. Aceasta este cea mai frecventă sursă de omitere a unui diagnostic de anomalie cromozomială.
Ecografia de Prim Trimestru
Monitorizarea corectă a sarcinii presupune efectuarea în mod uzual a unui număr minim de ecografii, a căror indicație este stabilită de către medicul specialist, dar a căror schemă trebuie cunoscută de medicul de familie pentru a evita scăpările sau discordanțele temporale.
Ecografia de prim trimestru are rolul de diagnostic şi confirmare a sarcinii. Diagnosticul ecografic de sarcină se stabilește prin vizualizarea sacului gestaţional ca o zonă anecogenă, rotundă, înconjurată de un inel ecogen, în grosimea endometrului - semnul intradecidual.
Ecografia de 11-13 săptămâni este asociată cu testul biochimic (dozarea PAPP și free b-hCG) pentru detectarea anomaliilor cromozomiale (dublul test). Trebuie să pună în evidenţă o serie de parametri în afară de vârsta gestațională stabilită prin măsurarea lungimii cranio-caudale: măsurarea translucenței nucale, prezența osului nazal, aspectul undelor Doppler la nivelul valvei tricuspide și al ductus venosus, aspectul unor structuri craniene, abdominale, vezica urinară, membrele inferioare și superioare, prezența în cordonul ombilical a două artere, continuitatea peretelui abdominal anterior, placenta, lungimea canalului cervical.
Analize de Laborator Relevante
Este important să se noteze greutatea, înălţimea şi indicele de masă corporală (IMC). Pe parcursul sarcinii, creşterea ponderală a gravidei este de aproximativ 10-12 kg. Cu toate acestea, absolutizarea unei curbe „normale” a greutății, precum şi completarea cu obstinaţie a graficului înălțimii fundului uterin nu sunt de natură a aduce informații fiabile cu privire la evoluția normală a unei sarcini, determinând de multe ori îngrijorarea inutilă în cazul unei așa-zise creșteri inadecvate.
Se va stabili frecvenţa consultaţiilor ulterioare, ce au ca scop reevaluarea stării de sănătate a mamei şi fătului. În mod tipic, monitorizarea presupune o consultaţie o dată la 4 săptămâni până la vârsta gestaţională de 28 DE săptămâni, o dată la 2 săptămâni până la 36 de săptămâni şi apoi săptămânal până la termen.
Hemoleucograma completă este o investigație esențială pentru femeile însărcinate deoarece permite descoperirea anemiilor, a infecțiilor acute sau cronice, a tulburărilor de coagulare precum și a altor boli hematologice; se efectuează imediat după confirmarea sarcinii și se repetă pe parcursul celor nouă luni de sarcină. În trimestrul I de sarcină, numărul de eritrocite poate înregistra valori medii cu 10% mai mici decât în cazul femeilor negravide. Numărul de leucocite crește în mod natural în timpul sarcinii, leucocitoza fiind cauzată nu doar de existența unei infecții, ci și de stresul psihologic imprimat de existența unei sarcini. În primul trimestru leucocitele pot crește cu aprox. 30%. Numărul de neutrofile, crește în mod natural în timpul sarcinii, valorile înregistrând procente de creștere între 30 - 100%.
Glucoza serică (a jeun): Monitorizarea în timpul sarcinii este esențială, deoarece modificările hormonale și creșterea în greutate pot duce la hiperglicemie. Valorile glicemiei scad în timpul sarcinii cu 30%. În mod normal, o femeie sănătoasă are valorile glicemiei încadrate între 69 ml/dL și 75 mg/dL, dacă analiza este recoltată a jeun. În timpul sarcinii, hormonii placentari blochează acțiunea insulinei secretate. Pentru multe dintre gravide această reacție nu prezintă o problemă, deoarece pancreasul lor va secreta compensator o cantitate mai mare de insulină.
FT4 (Tiroxina liberă): La finalul primului trimestru de sarcină aprox. 20% dintre gravide vor avea o creștere tranzitorie și ușoară a FT4. TSH (Hormon de stimulare tiroidiană): Media nivelului de TSH în primul trimestru de sarcină este mai mică decât cea a femeilor negravide.
RPR (determinare reagine): poate diagnostica sifilisul.
Ag HBs (screening): test de screening pentru detectarea Hepatitei cu Virus B.
Anticorpi Anti - HCV: test de screening pentru detectarea Hepatitei cu Virus C.
Anticorpi Anti - HIV 1+2: se poate diagnostica infecția cu HIV.
Creatinina serică: în timpul primului trimestru de sarcină se observă o scădere a valorilor creatininei serice, cu aprox. 30%.
Alaninaminotransferaza (GPT/ALAT/ALT): în timpul primului trimestru de sarcină se observă o scădere a valorilor transaminazelor, cu 10%.
Aspartataminotransferaza (GOT/ASAT/AST): în timpul primului trimestru de sarcină se observă o scădere a valorilor transaminazelor, cu 10%.
Feritina: necesarul de fier crește semnificativ în sarcină, acesta fiind esențial pentru producerea hemoglobinei. Valorile feritinei scad cu aprox. 30%.
Examen urină - biochimie și sediment urinar: dozare de albumină, glucoză, corpi cetonici - valori în limitele acceptate, în condiții de sănătate a gravidei; sediment urinar - cilindri hialini și granuloși, celule epiteliale în limitele normale, fără cristale, levuri sau bacterii.
Grup sanguin OAB: cunoscând grupele de sânge ale părinților se poate determina grupa de sânge posibilă a copilului. De asemenea, testul este important în cazul compatibilității în transfuzia de sânge.
Determinarea factorului Rh: incompatibilitatea de Rh are mare importanță în cazul sarcinii. Femeile cu Rh negativ, cu făt Rh pozitiv (factorul Rh fiind de proveniență paternă), ca urmare a pătrunderii hematiilor fetale în circulația maternă, pot sintetiza anticorpi anti-Rh.
PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINĂ: ce teste și analize trebuie să faci?
Deși se efectuează frecvent pe parcursul sarcinii, nu sunt relevante o serie de investigații care sunt modificate ca urmare a adaptării materne și a căror încadrare „în afara limitelor normale” induc gravidei o stare de anxietate și tratamente nejustificate. Printre acestea menționăm VSH-ul, fibrinogenul, colesterolul, leucocitele, ușor crescute fiziologic. De menționat și faptul că în sarcină apare o hemodiluție fiziologică, tot adaptativă, relevată de valori ale hemoglobinei sub 11 mg, care nu poate fi interpretată ca anemie.
Scopul monitorizării unei sarcini este de a asigura dezvoltarea corespunzătoare a fătului şi îngrijirea, atât din punct de vedere fizic, cât și psihologic, a mamei. Este importantă stabilirea unei relaţii de încredere între gravidă şi medicul de familie, acesta fiind, de multe ori, primul cadru medical căruia i se adresează pacienta, mai ales în situaţiile în care accesul la serviciile medicale de specialitate este limitat.
În ţările cu resurse scăzute, una din 11 femei poate deceda datorită complicaţiilor asociate sarcinii, în comparaţie cu statisticile din ţările dezvoltate, unde complicațiile apar la aproximativ una din 5000 de femei.
Îngrijirea prenatală a gravidelor, diagnosticarea timpurie și instituirea precoce a unui tratament și plan de tratament sunt instrumentele prin care poate fi asigurată atât sănătatea mamei, cât și cea a copilului.
tags: #supravegherea #grvidei #in #primul #stadiu #de