Epilepsia reprezintă o disfuncție neurologică determinată de anomalii ale activității cerebrale, afectând aproximativ 1% din populația globului. La femei, această afecțiune prezintă particularități și provocări specifice, legate de influențele hormonale, reproducere, contracepție și sănătatea osoasă. Managementul epilepsiei la femei necesită o abordare multidisciplinară și individualizată, implicând adesea colaborarea între neurolog, ginecolog și obstetrician.
La nivel global, peste 15 milioane de femei aflate la vârstă reproductivă sunt diagnosticate cu epilepsie. Aproximativ 60% dintre acestea au fertilitatea compromisă ca urmare a impactului medicației antiepileptice (MAE) asupra axei hipotalamo-hipofizo-ovariene. Acest impact generează disfuncții hormonale (50%), ovulatorii, menstruale (30%) și sexuale (25%). Scopul principal al evaluării este de a înțelege implicațiile clinice ale MAE și ale descărcărilor epileptiforme asupra fertilității și funcției endocrine la femeile cu epilepsie.
Impactul Epilepsiei și al Medicației Antiepileptice asupra Fertilității
Studiile realizate printr-o revizuire sistematică a literaturii de specialitate publicată între 2019-2025, bazată pe date din PubMed, au evidențiat o scădere a fertilității cu până la 30-33% la femeile cu epilepsie. Anumite medicamente antiepileptice au un impact semnificativ asupra funcției reproductive:
- Valproatul s-a asociat frecvent cu creșterea în greutate, sindrom de ovar polichistic (până la 43% din cazuri), creșterea nivelului de androgeni și cicluri anovulatorii.
- Carbamazepina a determinat modificări prin creșterea Globulinei de Transport a Hormonilor Sexuali și accelerarea metabolizării estrogenului și progesteronului.
Pe de altă parte, un studiu multicentric european din 2022 a indicat că Levetiracetamul și Lamotrigina au un impact minim asupra funcției endocrine și sexuale, menținând ovulația regulată la 87% dintre paciente. Acestea reprezintă, așadar, opțiuni terapeutice favorabile în managementul epilepsiei la femeile de vârstă reproductivă.
Independent de tratamentul utilizat, activitatea epileptiformă ictală și interictală afectează secreția pulsatilă a Hormonului Eliberator al Gonadotropinelor, contribuind suplimentar la disfuncțiile ovulatorii.
Controlul Ginecologic și Opțiunile Contraceptive
Femeile cu epilepsie ar trebui să aibă o sarcină planificată pentru a minimiza riscul teratogen al medicamentelor antiepileptice și pentru a optimiza controlul crizelor înainte de sarcină. Multe dintre antiepileptice (fenitoina, fenobarbitalul, primidona, carbamazepina, clobazamul, oxcarbazepina, eslicarbazepina, topiramatul, felbamatul, rufinamide, perampanelul) au efecte inductoare enzimatice. Contraceptivele ce conțin estrogeni, precum pilulele combinate, inelul vaginal și plasturii, cresc sistemul glucuronil transferazei, având ca rezultat creșterea metabolismului și concentrații serice mai mici ale medicamentelor glucuronidate, inclusiv lamotrigina și acidul valproic.
Contraceptivele orale combinate pot reduce nivelul seric al lamotriginei cu peste 60% și pot conduce la pierderea controlului crizelor. Prin urmare, dispozitivul intrauterin (DIU) este considerat contraceptivul de elecție pentru femeile cu epilepsie, deoarece evită interacțiunile medicamentoase.
Cele mai bune opțiuni contraceptive pentru femeile cu tratament antiepileptic inductor enzimatic sunt, în prezent, injecțiile cu depot-medroxiprogesteron acetat, dispozitivul intrauterin sau sistemul intrauterin cu levonorgestrel. Eficiența acetatului de ulipristal este redusă de antiepilepticele inductoare enzimatice și utilizarea acestuia nu este recomandată.
Epilepsia în Timpul Sarcinii
Studiile au arătat că mai mult de 70% dintre pacientele cu epilepsie nu prezintă modificări în frecvența crizelor în timpul sarcinii, iar două treimi rămân complet fără crize. Cu toate acestea, aproximativ 15-37% dintre femeile însărcinate prezintă o frecvență crescută a crizelor sau recurența acestora. Statusul epileptic se întâlnește la 1-2% dintre femeile cu epilepsie în timpul sarcinii, iar perioada cu cel mai mare risc de crize este cea a travaliului și nașterii, precum și imediat după naștere.
Mai mulți factori pot contribui la înrăutățirea crizelor în sarcină: stresul fizic și emoțional, modificările hormonale, hiperemeza gravidică (care reduce concentrația antiepilepticului), deprivarea de somn și scăderea complianței la tratament din cauza preocupării pentru efectele asupra fătului.
Schimbările fiziologice ale sarcinii ce pot modifica pragul convulsivant și farmacocinetica antiepilepticului includ creșterea numărului de hormoni sexuali, creșterea volumului de distribuție, afectarea legării de proteinele plasmatice, scăderea motilității gastrice, creșterea debitului cardiac, creșterea eliminării renale și afectarea metabolismului hepatic.
Explicația cea mai potrivită pentru deteriorarea crizelor în timpul sarcinii este scăderea concentrației plasmatice a antiepilepticului, ceea ce poate fi evitat prin ajustarea dozei pentru a menține nivelul presarcină. Medicamente precum lamotrigina, oxcarbazepina și levetiracetamul au un clearance crescut în cursul sarcinii și necesită o monitorizare atentă. Este necesară verificarea concentrației antiepilepticului înainte de concepție și apoi lunar în timpul sarcinii, cu ajustarea dozelor pentru a menține un nivel plasmatic eficient și stabil.
Riscuri Teratogene și Neurodezvoltare
Utilizarea antenatală a antiepilepticelor a fost asociată cu un risc crescut de malformații fetale. Dacă în populația generală procentul de malformații congenitale majore fetale este de 2-3%, la femeile cu epilepsie aflate pe monoterapie, acest procent variază în funcție de medicament:
- Valproat: 9,7% (EURAP) - 9,3% (NAAPR)
- Fenobarbital: 7,4% - 5,5%
- Topiramat: 6,8% - 4,2%
- Fenitoină: 5,8% - 2,9%
- Carbamazepină: 5,6% - 3%
- Oxcarbazepină: 3,3% - 2,2%
- Lamotrigină: 2,9% - 1,9%
- Levetiracetam: 1,6% - 2,4%
Cele mai obișnuite tipuri de defecte congenitale raportate în cazul valproatului sunt defectele de tub neural, despicăturile orofaciale, defectele cardiace congenitale, hipospadiasul și anomaliile scheletice. Acidul valproic a arătat un risc semnificativ mai mare de teratogenicitate, în timp ce fenitoina, fenobarbitalul și topiramatul au un risc intermediar. Lamotrigina și levetiracetamul, folosite în monoterapie și politerapie, sunt considerate mai puțin teratogene și agenți favorabili pentru managementul epilepsiei în cursul sarcinii.
Un efect advers pe termen lung al utilizării antenatale a antiepilepticelor este afectarea dezvoltării neurocognitive la copiii expuși prenatal. Toate femeile cu epilepsie aflate în tratament antiepileptic și la vârstă fertilă ar trebui să primească indicație de tratament cu acid folic, doza recomandată variind între 1-5 mg/zi, pentru a oferi protecție împotriva defectelor de tub neural.
Epilepsia și Alăptarea
Majoritatea femeilor cu epilepsie pot alăpta, chiar dacă urmează tratament antiepileptic. Medicația antiepileptică poate penetra în laptele matern în cantități variabile. Levetiracetamul probabil penetrează în cantități potențial importante din punct de vedere clinic, gabapentinul, lamotrigina, topiramatul posibil penetrează, iar valproatul, fenobarbitalul, fenitoina, carbamazepina, fiind strâns legate de proteine, probabil nu penetrează în cantități clinic semnificative.
Unele studii sugerează că alăptatul poate determina o performanță mai mare pe termen lung la copii. Femeile trebuie încurajate să alăpteze și să își administreze medicația antiepileptică după alăptare. Este importantă monitorizarea nou-născutului pentru eventuale modificări ale stării clinice, cum ar fi eritemul tegumentar (în cazul lamotriginei) sau modificări ale alertității și greutății.
Epilepsia la Menopauză și Osteoporoza
Femeile cu epilepsie catamenială prezintă o exacerbare a crizelor în perioada perimenopauzei, iar după instalarea menopauzei, crizele se reduc în frecvență. Antiepilepticele precum carbamazepina, fenobarbitalul, fenitoina și primidona pot accelera metabolismul vitaminei D. Valproatul poate scădea, de asemenea, densitatea minerală osoasă. Femeile aflate la menopauză și care primesc un antiepileptic din această categorie trebuie avizate de riscul de osteoporoză, mai ales dacă au antecedente de căderi.
Managementul Epilepsiei Refractare și Noi Terapii
În ciuda progreselor, managementul epilepsiei refractare constituie încă o problemă. Există o serie de antiepileptice noi aflate în diferite etape de dezvoltare, unele fiind variante structurale ale celor existente, altele fiind noi entități moleculare cu mecanisme de acțiune inovatoare.
Women's Health: Complex Interactions of Epilepsy, Medications, & Hormones
În Republica Moldova, epilepsia la femei nu este îndeajuns studiată, necesitând elaborarea unor recomandări specifice pentru practica medicală. Protocolul Clinic Național actual nu detaliază aspectele specifice femeilor. Studiul caracteristicilor epilepsiei la femei în diferite etape ale vârstei reproductive și elaborarea unui protocol clinic de evaluare sunt esențiale.
Diagnosticul epilepsiei rămâne important prin metoda clinică, completat obligatoriu de electroencefalografie (EEG) și examinare neuroimagistică. Se constată comorbiditățile și se conturează particularitățile sănătății reproductive pe etape de vârstă. Consultul pacienților și metodele paraclinice accesibile permit diagnosticarea tipului de criză epileptică, tratamentul fiind limitat la metoda terapeutică.
CE la femei este caracterizată de o variabilitate mare și spontaneitate nedeterminată. Agravarea crizelor are loc în perioada de prepubertat și pubertat, dar nu și în menopauză.
Cu o planificare adecvată, consiliere reproductivă și monitorizare endocrinologică, femeile cu epilepsie pot avea o viață sexuală și reproductivă împlinită, iar sarcinile pot decurge în condiții de siguranță pentru mamă și copil.
tags: #te #epilezi #cind #mergi #la #ginecolog