Un cateter venos central este un dispozitiv utilizat pentru administrarea tratamentelor în diverse afecțiuni medicale. Este format dintr-un tub lung, subțire și flexibil care intră în corp printr-o venă; este introdus într-o venă mare, de obicei la nivelul gâtului (vena jugulară internă), toracelui (vena subclavie) sau în regiunea inghinală (vena femurală), iar vârful ajunge în vena cavă superioară, în apropierea inimii.
Spre deosebire de cateterele venoase periferice, utilizate pentru administrarea intravenoasă pe termen scurt, cateterul venos central permite administrarea de soluții, medicamente, nutriție parenterală, transfuzie de sânge, precum și prelevarea de probe fără a necesita înțepături venoase repetate.
Există mai multe tipuri de catetere venoase centrale: temporare inserate direct în venă pentru o durată scurtă (zile-săptămâni); cu tunelizare folosite pe termen lung; cu cameră implantabilă amplasate sub piele, utilizate în special în oncologie; PICC (Peripherally Inserted Central Catheter) introduse printr-o venă periferică (braț), dar cu vârful central.
Inserarea unui cateter venos central este o procedură standard și, adesea, necesară pentru pacienții aflați în stare critică.
În ciuda numberelor controverse privind abordarea sindromului de detresă respiratorie prin deficit de surfactant (SDRDS) la prematurii ELBW, în scopul reducerii riscului de boală pulmonară cronică se manifestă tendința utilizării suportului respirator mai puțin invaziv - presiune pozitivă continuă în căile respiratorii (nCPAP) împreună cu administrarea de surfactant prin tehnici minim invazive (LISA, MIST).
Administrarea exogenă de surfactant prin tehnici minim invazive - instilare endotraheală prin sondă orogastrică sau prin cateter vascular - este o alternativă tentantă prin care se pot evita complicațiile intubației orotraheale clasice.
Procedura asigură distribuția mai eficace a surfactantului în timpul respirației spontane, comparativ cu distribuția acestuia sub presiune pozitivă intermitentă.
Tehnica nu este lipsită de riscuri: bradicardie, apnee, desaturare, refluxul surfactantului administrat.
Sarcina: corect dispensarizată, membrane rupte prematur cu 10 ore înaintea nașterii.
Naștere: vaginală, dirijată cu perfuzie ocitocică, prezentatie craniană, scor Apgar 6/1 minut, 8/5 minute. Se recoltează aspirat gastric, Astrup din cordonul ombilical.
Reanimare la sala de naștere: confort termic, dezobstrucție de căi respiratorii superioare, stimulare tactilă, ventilație cu presiune pozitivă cu resuscitatorul cu piesă în T (Neopuff) timp de 2 minute.
Prima insuflare cu presiune de 25 cmH2O, următoarele cu presiune de 18 cmH2O, cu FiO2 40%. Se efectuează recrutare alveolară timp de 5 minute, PEEP 5 cmH2O, FiO2 40%, cu monitorizarea saturației hemoglobinei în O2 prin pulsoximetrie.
Adaptare post-partum cu detresă respiratorie de formă severă, scor Silvermann 8. În primele 15 minute de viață se administrează surfactant exogen (Curosurf 150 mg/kg) în 3 bolusuri cu durata a 30 de secunde prin tehnica LISA, fără premedicație, prin Eutral Surfactant Kit, sub oxigenoterapie prin suport ventilator neinvaziv în sistem SIPAP trigerat, cu FiO2 50%, PEEP 6 cmH2O, cu monitorizarea saturației O2 prin pulsoximetrie.
În timpul administrării, saturațiile au fost între 68-85%. După administrarea de surfactant, saturațiile se mențin la 88-92% la FiO2 de 40%.
Se introduce în tratament cafeina citratată (Peyona) în doză de atac de 20 mg/kg i.v. Se cateterizează vena ombilicală pentru alimentație parenterală și tratament. Se inserează sondă nazogastrică pentru alimentație enterală și monitorizarea reziduului gastric.
Figura 1. În prima săptămână de viață, sub control sistematic al valorilor gazelor sanguine s-au ajustat FiO2 și PEEP, urmărindu-se ca sat.O2 sub oxigenoterapie să nu depășească 95%. În această perioadă nu a necesitat repetarea administrării de surfactant exogen și nici ventilație invazivă.
A prezentat rare desaturări și crize de apnee (2-4 pe zi), pentru care s-a recurs la stimulări tactile, ajustarea FiO2, aspirarea secrețiilor și stimularea centrului respirator prin administrare de citrat de cafeină în doză de întreținere de 5 mg/kg i.v.
Tabelul 1. Tabelul 2. În prima zi de viață s-au administrat 80 ml lichide/kg i.v., 1 mEq/kg, intralipid 20% 0,5 g/kg. Ulterior s-a crescut cantitatea de lichide administrată cu 10 ml/kg/zi, în funcție de toleranța digestivă și diureză, până la 160 ml/kg/zi.
În prima zi de viață s-a inițiat alimentația enterală trofică cu LM (8x2 ml). Pe parcursul internării, evoluția a fost lent favorabilă. A beneficiat de oxigenoterapie neinvazivă 20 de zile, apoi de O2 în flux liber 6 zile.
Nu a prezentat tulburări ale metabolismului glucidic. De la naștere s-a instituit antibioterapie profilactică asociată (ampiplus 150 mg/kg/zi și gentamicină 5 mg/kg la 48 ore) timp de 5 zile. La 7 zile de viață s-au decelat modificări ale statusului clinic cu probe inflamatorii pozitive și exsudat faringian pozitiv pentru Klebsiella pneumoniae, dar hemocultura negativă.
S-a administrat tratament antibiotic conform antibiogramei cu Colistin 100.000 UI/kg/zi i.v. timp de 10 zile. S-a făcut corecția anemiei prin două administrări de masă eritrocitară izogrup izoRh, iar de la 6 săptămâni s-a inițiat tratament p.o. cu Ferrum Haussmann 5 mg/kg/zi. A beneficiat de restricție de lichide - 140 ml/kg/zi, alimentație hipercalorică (LM fortifiat) - și de cura cu hidrocortizon hemisuccinat, cu remiterea simptomatologiei la 60 de zile postnatale.
Asociind și fenomene de reflux gastroesofagian, alimentația s-a administrat o perioadă prin gastrocliză, apoi prin gavaj intermitent. Din ziua a 60-a de viață și după ce a atins greutatea de 1220 grame, s-a inițiat alimentație naturală la cerere. A prezentat icter moderat, pentru care a beneficiat de fototerapie intermitentă timp de 3 zile.
Figura 2. Alte tratamente: profilaxia bolii hemoragice cu Fitomenadion i.v., Vigantol 2 picături/zi p.o, Debridat, Linex p.o., Ferrum Haussmann, vitamina C sol., Well Kid sirop. Tabelul 3.
Nou-născut prematur ELBW, VG: 26/27 de săptămâni. G: 1900 g. PC: 31cm. L: 43 cm. control oftalmologic. Nașterea într-un centru regional cu dotare corespunzătoare și personal calificat în îngrijirea prematurului ELBW, corticoterapia antenatală, asistența corespunzătoare la naștere, recrutarea alveolară la naștere, administrarea neinvazivă de surfactant, oxigenoterapia prin suport ventilator neinvaziv strict controlată prin pulsoximetrie și gaze sanguine, precum și îngrijirile specifice au determinat o evoluție favorabilă a acestui prematur.
Tehnica de administrare minim invazivă a surfactantului a fost bine tolerată, cu desaturări de scurtă durată, care s-au remis odată cu finalizarea administrării. Nu a fost nevoie de repetarea dozei de surfactant și nici de ventilație mecanică invazivă, cu toate că evoluția a fost marcată de un episod infecțios, care a prelungit momentul suprimării CPAP și a alimentației enterale totale. Complicațiile specifice au fost reduse, iar prognosticul pe termen mediu este bun.
Dacă este posibil, se va alege o venă la brațul sau mâna nondominantă. Locurile preferate de puncționare venoasă sunt vena cefalică și basilică a brațului și cele de pe partea dorsală a mâinii. Cateterele venoase periferice pot fi de diferite dimensiuni existând un cod de culoare în funcție de grosimea cateterului. Cel mai frecvent abord este la nivelul membrelor superioare.
Abordul la nivelul membrelor inferioare este utilizat în special la copil și mai rar la adult datorită riscului de tromboflebită. Se selectează locul puncționării, se verifică pulsul radial, garoul nu se va menține mai mult de 3 minute. Din momentul în care apare sângele, există mai multe metode de a introduce cateterul în venă.
Se desface garoul, apoi fie se continuă împingerea cu grijă a cateterului până la jumătatea sa și apoi se scoate acul în același timp cu împingerea totală a canulei de plastic, atașându-se imediat perfuzorul sau seringa, presând ușor pe venă pentru împiedicarea sângerării; sau fie se scoate acul imediat după puncționarea venei și se atașează rapid și steril perfuzorul soluției de administrat. Se pornește perfuzia în timp ce cu o mână se fixează vena și cu cealaltă se împinge canula de plastic.
NOU! Cateterele ombilicale arteriale (UAC) sunt utilizate ca primă intenție pentru monitorizarea presiunii arteriale și obținerea probelor pentru gaze sanguine. Pentru menținerea cateterului, pe acesta se infuzează ser fiziologic și glucoză. Medicamentele sau alte soluții ar trebui administrate pe liniile venoase (periferice sau centrale) exceptând cazurile când acest lucru este acceptat de către echipa medicală.
Înainte de începerea procedeului se va estima lungimea cateterului ce trebuie instalat. Se vor purta ochelari de protecție și mănuși sterile. Se vor folosi de asemenea o trusă sterilă pentru cateterism ombilical cu instrumentele necesare. După deschiderea trusei, pe partea sterilă vor fi plasate seringi sterile, alcool, stopcock-uri, cateterele și soluția salină. Se va folosi un cateter cu un singur orificiu terminal pentru cateterismul oricărei artere ombilicale sau venei ombilicale. În anumite situații poate fi avantajoasă folosirea unui cateter venos cu multiple căi.
La copiii cu greutatea mai mică de 1,5 kg de obicei se folosesc catetere de 3,5 Fr pentru cateterizarea arterială. Cateterele (4 și 5 Fr) cu posibilitate pentru monitorizare PaO2 pot fi folosite pentru cateterizarea arterială. Acest dispozitiv permite monitorizarea continuă a PaO2. Dacă nu există un adaptor luer la capătul cateterului, acesta se poate tăia la 9 cm și se poate introduce un alt bont. Cateterul de 3,5 Fr necesită ace de mărime 20, iar cateterele de 5 Fr ace de mărimea 18.
Se fac măsurătorile externe pentru a determina cât de departe ar trebui introdus cateterul. Pentru poziția înaltă cateterul arterial trebuie situat între vertebrele T6 - T10 (vizibile radiologic). Aceasta poate fi realizată prin inserția cateterului cu 1 cm mai mult decât distanța umăr-omblic a copilului. Abdomenul copilului și ombilicul vor fi dezinfectate cu alcool. Cordonul se va fixa cu o pensă autostatică și apoi se vor identifica vasele.
De obicei arterele sunt în vasoconstricție, de aceea lumenul apare de mărimea unui vârf de gămălie. Se va prinde cateterul între police și arătător sau cu pensa și se va insera în lumenul dilatat al arterei. De obicei bontul ombilical se ține fix. Odată ce cateterul a fost inserat, el poate întâmpina rezistență la nivelul peretelui abdominal anterior sau la nivelul vezicii urinare. Rezistența poate fi ușor învinsă prin aplicarea unei presiuni blânde, dar ferme.
Se vor evita presiunea excesivă sau mișcările repetitive de palpare. După ce cateterul este plasat în poziție corespunzătoare, este necesară confirmarea radiologică. Se vor observa ambele membre inferioare pentru apariția palorii, cianozei sau marmorării. Se va îndepărta orice cheag vizibil cu pensa. Nu se va lăsa niciodată cateterul deschis în aerul atmosferic.
Presiunea abdominală venoasă este negativă iar la o inspirație adâncă aerul poate intra în cateter rezultând o embolie gazoasă. Pentru administrarea fluidelor, cateterul trebuie să fie în vena cavă inferioară, imediat sub atriul drept. Inserția cateterului pe o distanță egală cu 2/3 din distanța umăr-ombilic este o estimare corectă. În scopul exsanguinotransfuziei, cateterul trebuie avansat numai până când se obține un flux sanguin liber, dar niciodată mai mult de 8 cm la nou-născutul la termen.
Pentru colectarea unei probe sanguine folosind cateterul ombilical, se va extrage 1 mL de sânge într-o seringă sterilă, ținând seringa perpendicular pe copil, aceasta ajutând la stabilirea sângelui lângă vârful seringii. Alcoolul ar trebui spălat cu apă sterilă după ce procedura s-a încheiat. Heparina nu este introdusă în soluțiile IV în mod standard, excepție făcând utilizarea cateterului Neocath. Cateterul ombilical arterial este îndepărtat încet atunci când nu mai este nevoie de utilizarea lui.
tags: #tehnica #montare #cateter #ombilical #nounascut