Hernia ombilicală la adulți apare atât la bărbați, cât și la femei, la orice vârstă, cu frecvență mai mare în deceniile a 5-a și a 6-a. Tratamentul chirurgical al herniei ombilicale poate fi realizat pe căi clasice sau laparoscopice, iar plasarea unei plase montate pe cale laparoscopică, subperitoneal, diminuează rata recidivelor. Prezentăm un model personal de reparare a herniei ombilicale la adult, pe cale laparoscopică, prin plasarea directă și rapidă a unei plase de Prolene în fața defectului ombilical, sub-peritoneal, cu rezultatele în perioada 2003-2007 la 21 de pacienți.
Pregătirea preoperatorie a fost cea obișnuită, cu corectarea defectelor de coagulare la bolnavii cu ciroză hepatică, antibioticul profilactic administrat cu 30 de minute înainte de operație, iar anestezia a fost generală cu intubație traheală. S-a montat sondă vezicală și sondă nasogastrică pentru o vizualizare optimă în abdomen, distanța între ținte fiind de circa 10 cm, respectând principiul triangulației. Trocarele au fost plasate cât mai departe de defectul parietal pentru manevrarea facilă a instrumentelor, în timp ce s-a preferat o telespectie cu vedere la 45° pentru imaginea directă a regiunii ombilicale. Am disecat orificiul ombilical cu două pense tip „grasping”, am redus conținutul și am evacuat sacul peritoneal ombilical, apoi l-am rezecat, ca la hernia inghinală, evitând disecția boantă și coagularea monopolară în favoarea bipolarei. Defectul ombilical a fost evaluat la 2-5 cm diametru, iar proteza rectangulară a fost proiectată să depășească marginile defectului cu aproximativ 3-5 cm în toate direcțiile, având dimensiunea 10/12 cm.
Proteza a fost introdusă înfășurată prin trocarul de 10 mm, apoi plasată peste defectul ombilical. În 8 cazuri s-a fixat plasa cu fire de Prolene 4.0 trecute transparietal, înnodate subcutanat, la distanțe de 1-2 cm. Observațiile asupra procedurii au relevat că nu s-au produs leziuni viscerale, hemoragice sau necesitate de conversie, iar la controale toate bolnavii erau în viață, fără recidivă și fără complicații datorate protezei în cavitatea peritoneală. La 3 bolnavi s-au constatat seroame subcutanate moderat, rezolvate prin punctie, iar la 5 bolnavi cicatricea ombilicală a rămas moderat deformată din cauza mărimii herniei.
Hernia ombilicală este mai frecventă la vârstnici și poate fi însoțită de hipotrofie a musculaturii abdominale. Tratamentul chirurgical modern al herniei ombilicale se bazează pe aborduri clasice și, în special, pe tehnicile laparoscopice. Plasarea laparoscopică a protezei în fața defectului parietal a câștigat adepți în ultimii ani, respectând principiul „tension free”. Calea de abord implică trocare într-un hemiabdomen, cu optic plasat aproape de ombilic, pentru triangulație optimă și vizibilitatea directă a regiunii ombilicale. Nu sunt dificultăți mari în disecția herniei, doar evitarea leziunilor viscerale; riscul de leziune enterală contraindică plasarea protezei, iar dacă este necesară, plasa trebuie să fie montată în contact cu tesutul retroaponevrotic și retromuscular.
O problemă de discutat este tipul și mărimea protezei. Protezele trebuie să fie neresorbabile și biocompatibile, partea spre peretele abdominal să stimuleze aderarea, iar partea spre viscere să fie inertă, pentru a nu produce fistule sau aderente excesive. Protezele Parietex, DualMesh sau Gore-Tex îndeplinesc aceste criterii, dar costurile pot fi maiori. Protezele de Prolene sau Mercilene, deși mai ieftine, pot facilita apariția aderentelor sau leziunilor viscerale; de aceea s-a preferat interpunerea epiploonului între proteză și masa viscerala pentru a preveni complicațiile. Mărimea protezei trebuie să depășească marginea defectului cu cel puțin 3 cm în toate direcțiile; fixarea este obligatorie pentru defectele parietale anterioare, iar tehnicile de fixare includ agrafe helicoidale Protack, fire transparente trecute transparietal, sau suturi cu ac (\u201eReverdin\u201d). Această fixare se poate realiza rapid, dar poate implica unele dureri postoperatorii, în special dacă apare tensiune la nivelul firelor de fixare.
În proiectul nostru s-au utilizat agrafe helicoidale Protack pe pistol de 5 mm, plasate la 1-2 cm distanță, în timp ce atașarea cu fire transperante poate implica timp mai lung de 20-30 minute, dar oferă o fixare sigură. În plus, trebuie să luăm în considerare faptul că etanșarea este ajutată de poziția anti-Trendelenburg a pacientului, iar exuflarea poate crea spațiu liber pentru trocare. În 8 cazuri nu s-au înregistrat leziuni; la 3 pacienți au apărut seroame subcutanate, iar la 5 pacienți cicatricele ombilicale au rămas moderat deformate din cauza mărimii herniei. Rezultatele clinice au fost pozitive: control revers, absența recidivelor, și fără complicații legate de proteză în cavitatea peritoneală. Astfel, plasarea și fixarea intraperitoneală a protezei de prolene, pe cale laparoscopică, în herniile ombilicale, reprezintă o metodă sigură, eficace și rapidă, în special pentru bolnavii obezi sau cu ciroză hepatică.
Tipuri, materiale și principii ale plaselor pentru hernie
Plasele chirurgicale sunt în majoritate din materiale sintetice inerte, folosind polipropilenă (PP), poliester sau PET; în unele cazuri se folosesc materiale precum politetrafluoroetilenă (e-PTFE) pentru a reduce aderențele la intestin. Materialul PP monofilament (PPMF) este preferat datorită toleranței excelente, greutății reduse și rezistenței la infecții. Unele proteze au fire care se resorbă complet în timp sau fire neresorbabile acoperite cu substanțe resorbabile, rezultând proteze compozite. Memoria plastică a plasei este esențială în chirurgia laparoscopică: plasa trebuie să poată fi rulată în sul pentru introducerea prin trocar, apoi să-și recâștige forma plană după expunerea în cavitatea abdominală. Ochiurile protezelor, grosimea firelor, precum și biocompatibilitatea influențează greutatea protezei; plasele „light” cu ochiuri mari favorizează cicatrizarea flexibilă, în timp ce ochiurile mici pot genera cicatrice groasă. Elasticitatea bidirecțională a plasei contribuie la confortul postoperator; transparența protezei ajută la poziționarea corectă, iar integritatea protezei să nu se deșire la tăierea colțurilor. Ambalajul dublu protejează materialul, cu ambalaj interior steril și exterior pentru siguranță, în timpul manipulării în sala de operație.
Indicațiile pentru utilizarea plasei includ reducerea recidivelor, recuperare rapidă și ameliorarea durerii postoperatorii. Abordul clasic presupune incizie a tegumentului în zona defectului parietal, iar plasa poate fi montată deasupra mușchiului, între straturile peretelui abdominal sau sub mușchi. În majoritatea cazurilor, dacă hernia nu este complicată cu strangulare sau incarcerare, abdomenul nu se deschide. În timp ce montarea prin abord laparoscopic necesită deschiderea peritoneului, plasa nu se introduce în cavitatea peritoneală decât în cazuri rare. Prin laparoscopie, plasa se montează în spatele mușchilor abdominali; în herniile inghinale, plasa este plasată între mușchi și peritoneu, fără contact cu intestinele. În hernia ombilicală, epigastrică sau incizională, plasa se montează în abdomen, iar materialele cu aderențe scăzute la intestine, cum ar fi e-PTFE, pot fi folosite, deși costul este ridicat. Plasele din PP aderent rapid la intestine, dar protezele mai noi, protejate sau cu acoperire, reduc riscul de aderente. Lipsa frecvenței infecțiilor este influențată de materialul ales, precum și de modul de fixare.
Procedeele moderne includ utilizarea tehnicii TAPP (Transabdominal Preperitoneal) în repararea herniilor ombilicale, fie prin abord laparoscopic sau robotic. În procedura TAPP, se realizează pneumoperitoneu, se introduc trocare, se disecă sacul herniar și se plasează o plasă cu suprapunere de minim 3 cm. În proteze moderne, fixarea poate fi realizată cu capse resorbabile sau adezivi, reducând durerea cronică. În cazul herniilor mari sau recidivante, chirurgia robotică oferă avantaje semnificative prin precizie, vizualizare 3D și brațe articulare care permit manevre complexe în spații înguste, cu riscuri reduse de leziuni și o recuperare mai rapidă. Distinct de laparoscopie, chirurgia robotică furnizează o imagine 3D de înaltă rezoluție, o mobilitate a brațelor de până la 720 de grade, și posibilitatea fixării plasei cu tehnici mai precise, cum ar fi adezivii biologici sau suturile cu o eficiență sporită.
Hernia ombilicală la adult: când și cum se operează?
Hernia ombilicală la adult nu se vindecă spontan; orificiul peretelui abdominal nu se închide de la sine, iar defectul poate crește în dimensiune. Operația este recomandată când hernia provoacă durere sau disconfort, când crește în dimensiuni sau când marginea defectului depășește aproximativ 1 cm. Diagnosticul este în principal clinic, de obicei prin examinare fizică, iar tratamentul chirurgical poate include atât abord deschis, cât și laparoscopic, însă plasarea plasei reduce semnificativ riscul de recidivă. În mod tradițional, chirurgia cu plasă este considerată standardul modern, iar tehnicile minim-invazive, inclusiv laparoscopice și robotice, asigură rate scăzute de complicații, accelerarea recuperării și rezultate cosmetice superioare. Operația de hernie ombilicală robotică, în particular, oferă incursiuni minimal-invazive cu incizii foarte mici, vizualizare 3D, instrumente articulare și timp de recuperare scurt, în plus față de reducerea durerii postoperatorii și a spitalizării.
Etapele operației de hernie ombilicală robotică (TAPP) de la pregătire la finalizare
- Pregătirea pacientului și anestezia generală; poziționare în decubit dorsal; monitorizarea difuză cu cadrul pentru ventilație.
- Crearea pneumoperitoneului și introducerea trocarelor; controlul presiunii intraabdominale pentru vizualizare clară.
- Disecția sacului herniar și pregătirea spațiului preperitoneal; reducerea conținutului sacului; gestionarea aderentelor.
- Plasarea plasei de susținere (de obicei 10×15 cm); suprapunere de minimum 3 cm pe toate marginile; fixarea cu capse resorbabile sau adezivi biologici.
- Închiderea peritoneului cu suturi sau adezivi pentru a acoperi plasa; evacuarea CO2 și închiderea inciziilor.
Beneficiile chirurgiei robotice în hernia ombilicală
- Incizii mult mai mici și durere postoperatorie semnificativ redusă.
- Recuperare rapidă; externare în 1-2 zile în multe cazuri; revenire la activități obișnuite în 4-6 săptămâni.
- Precizie sporită în sutură și fixare; risc redus de leziuni tisulare; posibilitatea reconstrucției exacte a peretelui.
- Vizualizare 3D de înaltă rezoluție și control îmbunătățit al brațelor robotice; mai puține complicații postoperatorii.
- Componentă estetică superioară datorită inciziilor mici; rezultate cosmetice îmbunătățite.
Riscuri: ca orice implant, proteza poate inflama, poate genera serom sau infecție locală; utilizarea PP reduce aderentele față de e-PTFE, dar se poate observa migrarea protezei dacă fixarea nu este suficientă sau dacă apar factori multipli (ficat, obezitate, etc.). Este important să alegem un chirurg cu experiență în laparoscopie avansată sau robotică și să evaluăm bine indicațiile și contraindicțiile pentru abordarea robotică. Durata operației variază între 30 de minute și 2 ore, în funcție de dimensiunea și complexitatea herniei; rata de recidivă pentru tehnicile cu plasă este scăzută (<1-5%), dacă tehnica este corect aplicată și proteza este fixată corespunzător.
Schema decizională pentru alegerea tehnicii
Deși plasarea unei proteze PP este standard în majoritatea herniilor, în cazul herniilor ombilicale pot exista preferințe pentru e-PTFE în situații cu risc înalt de aderențe sau la pacienți cu istoric de aderențe scăzute. Alegerea între deschis, laparoscopic sau robotic depinde de dimensiunea defectului, comorbidități (obezitate, ciroză hepatică), experiența echipei chirurgicale, disponibilitatea tehnologiei și costurile asociate. În situații complexe, cum ar fi mari hernii sau recidive, chirurgia robotică poate oferi un avantaj semnificativ în ceea ce privește precizia și rezultatele postoperatorii, posibil reducerea durerii și scurtarea perioadei de spitalizare.
Experiența operatorului este, în final, cel mai important factor pentru succesul reparării herniilor cu plasă. Alegerea unui chirurg cu experiență în laparoscopie avansată sau chirurgie robotică este crucială pentru rezultate optime și minimizarea riscurilor postoperatorii. În cazul bolnavilor cu obezitate sau ciroză hepatică, utilizarea plasei în măsură optimă poate reduce complicațiile și recidivele, iar în cazul pacientei cu morbiditate hepatică, plasarea protezei sub-peritoneal poate fi ultima linie de apărare împotriva recidivei.
tags: #ultima #generatie #de #plasa #pentru #operati