Icterul la nou-născut se definește prin îngălbenirea pielii și mucoaselor acestuia, ca rezultat al hiperbilirubinemiei, adică al creșterii bilirubinei în fluxul sanguin. Bilirubina este un pigment ce apare ca urmare a distrugerii celulelor roșii după naștere. Aceasta trece prin ficat și este eliminată prin bilă. Icterul se produce atunci când bilirubina se formează mai rapid decât poate ficatul să o proceseze. În formele severe de icter, dacă nu se intervine terapeutic prompt, nivelul ridicat de bilirubină poate determina afectarea definitivă a creierului și a funcției auditive.
Icterul neonatal apare destul de frecvent, 60% dintre nou-născuții la termen și 80% dintre cei născuți prematur prezentând simptomele. Icterul neonatal reprezintă colorația în nuanțe de galben a sclerelor, a mucoaselor și a tegumentelor nou-născutului. În majoritatea cazurilor, icterul neonatal nu constituie un semn de îngrijorare.
Etiologia icterului neonatal apare ca urmare a formării bilirubinei prin distrucția rapidă a eritrocitelor. În acest fel, se formează cantități mari de bilirubină indirectă, care nu poate fi eliminată tot atât de rapid. Aceasta ajunge la nivelul ficatului, unde în prezența unei enzime (uridil-difosfo-glucuronil-transferaza) este conjugată și transformată în produși ce vor fi eliminați. În primele zile după naștere, ficatul nu își îndeplinește funcțiile în totalitate, ca urmare a imaturizării celulare. Ca urmare, bilirubina indirectă care ajunge la ficat nu este metabolizată în totalitate. Astfel, apare colorația gălbuie caracteristică icterului prehepatic.
Alte cauze care pot conduce la apariția icterului neonatal sunt: hemoragiile; infecțiile bacteriene sau virale; disfuncții hepatice; afecțiuni care conduc la hemoliză accelerată a hematiilor (distrugerea hematiilor); deficit enzimatic; incompatibilitate de tip Rh între mamă și copil.
Tipuri de Icter Neonatal
Icterul Fiziologic
Icterul fiziologic apare după 36-48 ore de viață la 50-60% dintre nou-născuții la termen și 80-90% la prematuri. Nou-născutul are stare generală bună, valorile bilirubinei nu depășesc 12 mg%. Icterul fiziologic se manifestă la nou-născut după aproximativ 2 zile de la naștere. Acesta se caracterizează prin colorarea sclerelor, a mucoaselor și a tegumentelor, dar starea generală a copilului este bună. În cadrul acestuia, nu se înregistrează modificări ale dimensiunii ficatului sau ale splinei. Așadar, icterul fiziologic se remite după câteva zile până la câteva săptămâni. Nou născutul la termen nu necesită un tratament special, icterul se va remite de la sine în câteva zile.
Icterul Patologic
Icterul patologic se evidențiază încă din primele ore ale nașterii. Nou-născutul prezintă hepatosplenomegalie, iar starea generală a acestuia este alterată. Bilirubina crește constant în acest tip de icter, iar ameliorarea simptomelor se face mai lent. În cadrul icterului patologic se aplică două metode de tratament: fototerapia și exsanguinotransfuzia.
Incompatibilitatea de grup ABO și Rh: atunci când bebelușul are grup de sânge și Rh diferit de al mamei, după cum urmează: mama-grup O și bebe grup A sau B, AB sau mama Rh negativ-bebe cu Rh pozitiv. Incompatibilitatea de Rh are consecințe mai severe asupra bebelușului decât cea de grup, fiind o cauză frecventă de anemie hemolitică și icter cu debut în primele 24 de ore viață. Din fericire, pe parcursul sarcinii se pot monitoriza anticorpii antiRh și acționa în consecință.
Infecții perinatale: cu Citomegalovirus, Toxoplasmoză, Herpes simplex, Enterovirus, Escherichia coli, Listeria, sifilis; boli metabolice: hipotiroidie, panhipopituitarism, galactozemie, tirozinemie. Din fericire, screeningul metabolic al nou născutului cuprinde evaluarea unora dintre cele mai frecvente afecțiuni din acest grup, permițând astfel o diagnosticare timpurie atât de necesară unui prognostic favorabil; afecțiuni genetice: fibroză chistică, deficit de α1 antitripsină, sindrom Crigler-Najjar tip I, II, sindrom Gilbert; sindromul bilei îngroșate: poate fi asociată altor afecțiuni ca prematuritatea, fibroză chistică, folosirea nutriției parenterale, utilizarea flucanozului fiind factor de risc.
Cauze mai rare, despre existența cărora trebuie să știm, dar să ne gândim în ultimă instanță, când au fost excluse toate cauzele mai frecvente: hepatita idiopatică neonatală (de cauză necunoscută), sindrom Aagenaes, sindromul Zellweger, hemocromatoză neonatală, afecțiuni ale metabolismului acizilor biliari, afecțiuni mitocondriale - rare, prognostic infaust, cum este de exemplu sdr GRACILE-durata maximă de viață de 4 luni.
Icterul la Sugari și Copii mai Mari
Icterul la sugar (copil de la o lună până la 1 an): infecții materno-fetale - Herpes simplex, hepatita E a gravidei în ultimul trimestru de sarcină; anemii hemolitice - celule roșii sunt mai sensibile și se distrug mai repede - sferocitoză, deficit de G-6-PD; stenoza hipertrofică de pilor, atrezie duodenală, atrezia de căi biliare extrahepatice (care necesită diagnosticare și tratament chirurgical până în 45-60 de zile de viață, prognostic nefavorabil chiar cu o intervenție chirurgicală reușită); Sdr Alagille - adesea confundat cu atrezia biliară, dar asociază și malformații musculo-scheletice, cardio-vasculare, oftalmologice, singurul tratament este transplantul hepatic; sindromul bilei îngroșate; boli metabolice: galactozemia, hipotiroidie, glicogenoze, tirozinoza; cefalhematoame, hematoame, hemoragii; chist de coledoc: afecțiune congenitală, în prezent este diagnosticat mai frecvent prenatal prin ecografiile de rutină sau în primii ani de viață, copiii prezentându-se la doctor pentru icter sau durere abdominală, uneori este asimptomatic și este diagnosticat la vârstă de adult; afecțiuni mitocondriale - rare, prognostic infaust-sindrom Alpers, neuro-hepatopatia Navajo, sdr Pearson.
Icterul la copilul mai mare de 1 an: infecții hepatita A, B (la copii nevaccinați), C, D, E, EBV - mai frecvent la adolescenți, CMV, herpes și enterovirus (Coxsackie A și B, Echovirus); anemii hemolitice; sdr Gilbert - diagnosticat de obicei în adolescență prin prezența episoadelor recurente de icter, ce survin în perioadele de deshidratare din post prelungit, infecții, menstruație. Nu necesită tratament, dar pentru diagnosticare este necesară excluderea altor cauze și efectuarea testării genetice, posibilă în majoritatea laboratoarelor mari din țara noastră. În perioada de nou-născut poate fi asociat cu icter prelungit al inhibitorilor prin laptele matern.
Diagnosticul Icterului la Copii
Diagnosticul icterului neonatal se face pe baza examenului clinic efectuat de către medic și a testelor de laborator din sângele bebelușului. Icterul poate fi apreciat clinic de către medic, dar uneori este necesară măsurarea bilirubinei fie transcutan, fie din sânge. Măsurarea transcutană este neinvazivă, nedureroasă, utilizată în perioada de nou-născut și sugar, lipsită de orice risc pentru bebelușii icterici. Aceasta presupune măsurarea bilirubinei totale cu un aparat aplicat pe piele, torace și frunte și citește instant valoarea bilirubinei, orientând medicul în privința atitudinii terapeutice ulterioare. Dacă valoarea bilirubinei este în afara valorilor de risc, medicul dumneavoastră va indica cel mult un control clinic ulterior. Dacă se încadrează în grupurile risc (în perioada de nou-născut - în general o valoare de 20 mg/dl), deși trebuie să se țină cont de factorul individual - (prematuritate, suferință perinatală) se vor indica analize mai amănunțite de sânge, urină, scaun, ecografie abdominală, etc.
În Maternitatea Arcadia, bilirubina poate fi determinată și cu un dispozitiv numit bilirubinometru transcutanat ce măsoară reflexia unei lumini speciale prin piele. Rezultatul dorit este afișat în câteva secunde. Cu acest aparat se poate face screening non-invaziv, iar copiii nu vor mai fi înțepați pentru determinarea valorii bilirubinei. Este foarte util și în situațiile în care sunt necesare mai multe evaluări ale bilirubinei la un copil pe parcursul aceleiași zile.
În USA, unul dintre părinții unui bebeluș cu icter a dezvoltat o aplicație pentru smartphone - Bilicam app - prin intermediul căreia orice persoană, atât doctorii cât și părinții pot obține informații privind valoarea bilirubinei folosind un mic card cu culori, aplicat pe burtica bebelușului, urmat de fotografierea acestuia. Ulterior trimit fotografia către o bază de date de unde primesc recomandările de tratament și monitorizare.
Opțiuni de Tratament pentru Icter la Copii
Vizează în primul rând și indiferent de boala de bază, în special în perioada de nou-născut și sugar, diminuarea efectelor bilirubinei crescute asupra creierului și constă în:
Fototerapia
Fototerapia este cel mai comun tratament al icterului neonatal intens. Copilul este dezbrăcat complet (doar ochii fiind acoperiți cu ochelari speciali de protecție și cu pampers) și expus la un fel de lumină fluorescentă. Fototerapia constă în expunerea tegumentelor nou-născutului la lumina albă sau albastră, expunere ce are ca rezultat descompunerea bilirubinei în produși netoxici, ce sunt eliminați prin urină și scaun. În timpul procesului, bilirubina este transformată într-o formă ce poate fi eliminată mai ușor prin scaun și urină. Fototerapia aplicată nou-născuților cu icter are rolul de a converti bilirubina în fotoizomeri de culoare galbenă și produși de oxidare incolori care nu necesită conjugare la nivel hepatic, fiind mai ușor de eliminat la nivel biliar și urinar.
Fototerapia presupune plasarea nou-născutului sub o sursă de lumină albastră, la distanța de 15-20cm, cu cât mai multă piele expusă la UV (lungime de undă 420-470nm), acesta fiind lăsat doar în pampers. Pentru a crește eficiența fototerapiei, aceasta poate fi efectuată cu două sau trei lămpi UV, pot fi amplasați pe o pătură/pat cu fibre optice, ce produce lumină albastră. Procedura este complet nedureroasă, se efectuează cu protecția ochișorilor, pentru care există ochelari speciali și cu suplimentarea aportului de lichide. Dacă valoarea bilirubinei este foarte mare, se va repeta măsurarea acesteia la 4-8 ore în funcție de fiecare sugar.
De menționat că nu este necesară și nici recomandată expunerea nou născutului icteric la razele soarelui fără folosirea unor filtre speciale care să permită pătrunderea doar a razelor benefice bebelușilor. Expunerea directă la soare sau prin ferestrele obișnuite nu face decât să aibă reacții adverse ca supraîncălzirea sau creșterea riscului cancerelor de piele, deoarece pe lângă razele benefice, vor fi emise și radiații infraroșii. În plus, cantitatea de lumină albastră nu poate fi controlată, pentru că există o variabilitate zilnică emisă de către soare. În concluzie, deși fototerapia a fost descoperită întâmplător, de către o asistentă care a observat reducerea intensității icterului la bebelușii icterici expuși la soare, lumina solară poate fi folosită doar cu ecrane/parasolare speciale, care vor permite trecerea doar a luminii albastre utile.
Maternitatea Arcadia dispune de cel mai performant sistem de fototerapie pentru tratamentul icterului la nou-născuți, tunelul de fototerapie bilisphere. Avantaje pentru bebeluș: lumina este distribuită uniform, 360 grade, pe toata suprafața pielii bebelușului; timpul de expunere este mult mai mic decât în terapia clasică, cu rezultate mai bune, scade bilirubina cu 1 mg/dl pe oră; nivelul crescut de bilirubina este scăzut în 4-6 ore, evitându-se exsanguinotransfuzia în formele severe de icter; datorită evitării transfuziei, sunt evitate și posibilele complicații: hipoglicemia, hipocalcemia, infecțiile, hemoragiile; timpul tratamentului este micșorat, astfel încât mama va petrece mai mult timp cu copilul; softul aparatului permite atât controlul temperaturii din interiorul aparatului, cât și cea a bebelușului (prin senzori plasați pe piele) - riscurile de hipertermie și deshidratare sunt eliminate; lămpile nu emit raze UV și infraroșu și nu emit căldură - sunt evitate efectele secundare gen arsuri sau deshidratare.
Fototerapia pentru icterul neonatal este tratamentul standard utilizat la nou-născuți pentru a reduce nivelul crescut de bilirubină din sânge. Bebelușul va fi dezbrăcat complet și expus la lumina de la lampa LED sau lampa fluorescentă. Ochii sunt protejați cu ochelari sau o mască specială. Nou-născutul va sta la o distanță sigură, la aproximativ 30-50cm de sursa de lumină. Poziția copilului este schimbată periodic pentru o expunere uniformă. Copilul va fi monitorizat pentru a evita apariția reacțiilor adverse, care deși sunt rare, în general pot fi prevenite, precum tulburări ale temperaturii corporale, deshidratare sau erupții pe piele. Terapia cu lumină este efectuată în mod continuu, cu pauze pentru alăptare. Copilul va sta la lampă câteva ore, până când nivelul de bilirubină scade sub pragul considerat sigur. Nivelul bilirubinei scade progresiv, de obicei în primele 24-48 de ore, prevenind complicațiile neurologice.
După ce nivelul bilirubinei a scăzut sub pragul de risc și copilul nu mai are nevoie de tratament, fototerapia este oprită. Reevaluarea bilirubinei serice se face la 12-24 de ore după întreruperea terapiei. După fototerapie, copilul poate relua alimentația la sân la cerere, favorizând hidratarea și eliminarea bilirubinei prin urină și scaun. Majoritatea nou-născuților răspund foarte bine la fototerapie și nu mai necesită tratament suplimentar.
Exsanguinotransfuzia
Exsanguinotransfuzia este o metodă terapeutică indicată la nou-născuți în forme severe de icter (în special în incompatibilitățile de Rh sau de grup sanguin) pentru a menține valorile bilirubinei sub pragul neurotoxicității. Nou născutul va primi sânge de la un donator sau banca de sânge. Sângele nou născutului va fi înlocuit și va fi redus implicit și nivelul bilirubinei. Exsanguinotransfuzia este folosită când fototerapia nu ajută la obținerea rezultatelor dorite. Prin aceasta, este redusă rapid concentrația bilirubinei în sânge.
Această metodă este puțin utilizată în ultima vreme, datorită administrării de imunoglobuline, efectuându-se doar câteva proceduri pe an în marile centre neonatologice. Este o metodă invazivă: o parte din sângele bebelușului este înlocuit cu sânge de la donatori compatibili.
Administrarea de Imunoglobuline
Administrarea de imunoglobuline în incompatibilitate de Rh, grup A, B, O.
Icterul la nou nascut |Tot ce trebuie sa stii | www mamisicopilul ro
Prevenirea Icterului Neonatal
Cea mai bună metodă pentru a preveni apariția icterului neonatal este alimentația corespunzătoare a nou-născutului. Este indicat ca bebelușul să fie hrănit la intervale de aproximativ 3-4 ore. Alăptarea este cea mai optimă sursă de hrană pentru nou-născut în primele luni. Dacă din diferite motive alăptarea nu este posibilă, se recomandă alegerea unei formule de lapte cu o cantitate crescută de proteine.
Ne asigurăm că nou-născutul primește suficientă nutriție prin laptele matern. Nou născutul va fi hrănit de 8-12 ori pe zi, pentru a preveni deshidratarea și a ajuta ca bilirubina să fie ușor eliminată din corp. Dacă nu alăptați, dați-i nou născutului formula la 2-3 ore în prima săptămână de viață. Este recomandată monitorizarea cu atenție a bebelușului în prima săptămână de viață.
Icterul neonatal fiziologic poate fi ameliorat prin inițierea precoce a hrănirii la san, încurajarea ingestiei de colostru pentru prevenirea reabsorbției bilirubinei indirecte, instituirii unui regim alimentar pe bază de lapte matern pasteurizat timp de 48 de ore sau formula de lapte adaptată.
În cazul nou-născutului prematur, cel mai adesea se aplică fototerapia. Un alt element important este reprezentat de colostru. Acesta reprezintă laptele matern secretat de glandele mamare în primele zile după naștere. Compoziția sa este bogată în proteine și, în acest fel, contribuie la dezvoltarea nou-născutului.
Prognosticul icterului neonatal: În cazul în care icterul neonatal este diagnosticat la timp și tratat corespunzător, prognosticul este favorabil. Astfel, în câteva zile sau săptămâni, tegumentele bebelușului revin la culoarea normală. Dacă icterul nu este tratat corespunzător, pot apărea encefalopatia și chiar kernicterusul, care afectează ireversibil creierul. De aceea, consultul medical și aplicarea tratamentului optim sunt foarte importante.
tags: #ce #rol #are #razele #ultraviolete #in