Diabetul și Sarcina: O Provocare Medicală
Se știe astăzi că soluția pentru o sarcină sănătoasă în cazul unei femei diagnosticate cu diabet de tip 1 sau 2 înainte de a rămâne însărcinată este menținerea nivelului glicemiei în limitele normale indicate de medic, atât pe perioada dinaintea sarcinii, cât și în timpul sarcinii.
În ciuda progreselor din medicină, copiii ale căror mame suferă de diabet pot avea un risc mare de a se naște cu malformații congenitale, mai ales dacă boala nu este ținută sub control prin tratament corespunzător.
Nivelurile crescute de zahăr din sânge și cetonele (substanțe chimice care se formează atunci când corpul tău descompune grăsimea pentru a produce energie și care pot fi toxice) trec prin placentă și ajung la făt, astfel că riscul de malformații și avort spontan crește semnificativ.
Pericolul este major mai ales în primul trimestru de sarcină, perioada în care se dezvoltă în întregime organele fătului.
Riscurile Diabetului în Sarcină
Iată care sunt riscurile ce pot apărea la mamă și făt atunci când glicemia este prea mare în timpul sarcinii:
- Pericole pentru făt - naștere prematură, avort, malformații congenitale, macrosomie (greutate mare la naștere), hipoglicemie, icter, dificultăți în respirație.
- Pericole pentru gravidă - agravarea problemelor oculare și renale, infecții ale vezicii urinare, preeclampsie (hipertensiune arterială și exces de proteine în urină), naștere dificilă.
Pentru că primele săptămâni de sarcină sunt atât de importante pentru sănătatea bebelușului, este recomandat să planifici din timp sarcina, astfel încât să aduci glicemia la valori corecte.
Medicii recomandă ca valorile zahărului din sânge să fie normale cu cel puțin trei până la șase luni înainte de concepție, astfel încât să nu existe probleme cu sarcina.
Aceste valori sunt 60-119 mg/dl (pe nemâncate) și 100-149 mg/dl (la o oră după masă), dar variază în funcție de caz, deci trebuie consultat medicul.
Pe lângă menținerea în limite normale a glicemiei, este important să îți formezi câteva obiceiuri pentru o viață sănătoasă (renunțarea la fumat, evitarea stresului, sedentarismului, alcoolului și a alimentelor procesate, cu multe grăsimi), pentru a preveni apariția complicațiilor diabetului.
Investigații Medicale Esențiale înainte de Concepție
Un test foarte important pe care trebuie să îl faci înainte de a rămâne însărcinată este cel al hemoglobinei glicozilate (HbA1c), care oferă medicului o medie a valorilor glicemiei pe ultimele 3 luni.
De asemenea, poate fi necesară o evaluare generală care vizează complicații precum hipertensiunea arterială, afecțiuni ale inimii, rinichilor sau lezarea ochilor.
Dacă suferi de diabet tip 1, e foarte posibil ca medicul să solicite anumute analize și pentru tiroidă.
Este foarte important să îi comunici medicului medicamentele pe care le iei, inclusiv vitaminele și alte suplimente, pentru că acestea să nu pună în pericol sarcina.
Tratamentul pentru diabet și ale sale complicații sunt, de regulă, contraindicate în sarcină. Acestea includ administrarea statinelor, a inhibitorilor de ACE (enzima de conversie a angiotensinei, un hormon care are efect constrictor asupra arterelor) și terapiile non-insulinice.
Fumatul în Sarcină: Un Pericol Major
Probabil că deja cunoști care sunt riscurile generale ale fumatului asupra sănătății tale - de la mirosul neplăcut al hainelor și ridurile timpurii, până la boala de inimă și cancerul de plămâni.
Dacă fumezi și ești însărcinată sau intenționezi să rămâi însărcinată, ai o motivație cu atât mai mare pentru a renunța la fumat.
Din cauza fumatului poți să rămâi mai greu gravidă.
De asemenea, fumatul poate crește riscul de sarcină ectopică - când ovulul fecundat se implantează în afara uterului, frecvent la nivelul trompei uterine.
Fumatul in sarcina. Ce trebuie sa sti.
Care sunt riscurile fumatului în sarcină?
Fumatul în timpul sarcinii expune copilul la monoxidul de carbon, care limitează furnizarea de oxigen și de substanțe nutritive.
Expunerea la nicotină crește frecvența cardiacă a copilului și reduce mișcările respiratorii ale acestuia.
Fumatul în sarcină determină și alte probleme de sănătate, cum ar fi:
- Sângerare vaginală
- Probleme la nivelul placentei, cum ar fi placenta previa (când placenta acoperă total sau parțial cervixul) sau placenta abruptio (când placenta se separă prematur de stratul intern al uterului, înainte de naștere)
- Greutate mică la naștere
- Ruptura prematură a membranelor - când membrana din jurul copilului care formează sacul amniotic se rupe înainte de a începe travaliul și înainte de săptămâna 37 de sarcină
- Naștere prematură
- Travaliu prematur
- Anomalii congenitale la nivelul inimii, membrelor, craniului, mușchilor
- Avort
Fumatul în timpul sarcinii poate să afecteze sănătatea copilului după ce acesta s-a născut, crescând riscul de:
- Sindrom de moarte subită a sugarului
- Colici
- Astm
- Infecții respiratorii
- Obezitate la copil
De asemenea, unele studii au sugerat o legătură între fumatul la mamă și dezvoltarea emoțională, comportamentală și abilitatea copilului de a învăța.
În plus, fumatul în timpul sarcinii ar putea afecta chiar fertilitatea copilului.
Care sunt riscurile fumatului pasiv în sarcină?
Dacă inhalezi fumul de țigară atunci când altcineva fumează în camera cu tine, sănătatea copilului tău poate fi afectată.
Femeile care nu fumează, însă sunt expuse la fumat pasiv, au un risc crescut de avort sau de a avea un copil cu malformații congenitale sau cu greutate mică la naștere.
Renunțarea la fumat în sarcină: Beneficii și Metode
Cu siguranță, renunțarea la fumat în timpul sarcinii reduce riscurile asupra copilului.
Dacă fumezi, renunțarea la fumat în timpul sarcinii este cea mai bună opțiune pentru a-i da șansa copilului tău să aibă un început sănătos.
Dacă renunți la fumat în primele 4 luni de sarcină, vei reduce riscul de a naște un copil cu greutate mică, asemănător cu al unei femei nefumătoare.
De asemenea, renunțarea la fumat în sarcină poate reduce riscul de naștere prematură, avort, decesul nou-născutului sau a altor complicații.
Reducerea numărului de țigări pe care le fumezi în timpul sarcinii este un pas important, însă renunțarea completă va avea cel mai mare impact atât pentru sănătatea ta, cât și a copilului tău.
Cel mai sigur este să renunți la fumat fără să folosești vreun medicament în acest sens.
Începe prin a discuta cu medicul pneumolog pentru sfat și consiliere.
În plus, următoarele sfaturi ar putea să îți fie de folos:
- Fă o listă cu motivele pentru care vrei să nu mai fumezi, ca de exemplu dorința de a-ți proteja copilul.
- Elimină din casă, de la birou, din geantă sau din mașină toate obiectele de fumat - pachete de țigări, brichete, scrumiere.
- Evită situațiile care te-ar putea face să vrei să fumezi și stabilește din timp ce vei face astfel încât să reziști poftei de a-ți aprinde o țigară.
- Petrece timp cu persoanele care nu fumează și mergi în locuri unde fumatul nu este permis.
- Așteaptă ca pofta de a-ți aprinde o țigară să treacă, făcând altceva, cum ar fi o plimbare scurtă sau să mănânci o gustare sănătoasă.
- Cu acordul medicului obstetrician, practică o activitate fizică pentru a controla simptomele de sevraj.
- Asigură-te că există o persoană pe care te poți baza când ai nevoie de suport și încurajare.
- Fixează-ți un obiectiv și recompensează-te când îl îndeplinești. De exemplu, dacă nu ai fumat o anumită perioadă de timp, acei bani pe care i-ai fi cheltuit pe țigări folosește-i să îți cumperi ceva pentru tine sau pentru copil sau fă un depozit bancar pentru acesta.
În acest moment, ghidul național de renunțare la fumat nu recomandă folosirea terapiei de substituție cu nicotină sau medicamentele de tipul bupropion (Zyban) sau vareniclina (Champix) în sarcină.
Riscul Recidivei după Naștere
Adaptarea la noua viață, odată ce copilul s-a născut, poate fi stresantă.
Consecința, multe femei care au renunțat la fumat în sarcină pot recidiva la scurt timp după ce au născut.
Femeile care se reapucă de fumat au frecvent prieteni sau membri din familie care fumează și au un suport social redus.
Dacă ai renunțat la fumat în sarcină, identifică dacă riscul de a te reapuca este mare și cere sfatul medicului pneumolog despre cum ai putea evita să începi din nou să fumezi.
În plus, este important să reții că fumatul pasiv reprezintă un risc pentru sănătatea nou-născutului, crescând riscul de apariție a astmului și a sindromului de moarte subită a sugarului.
Dacă alăptezi, copilul va fi expus la o serie de substanțe nocive prin intermediul laptelui.
În plus, fumatul poate scădea producția de lapte și afecta durata alăptării.
Dacă fumezi după ce ai născut, nu fuma în apropierea copilului sau când alăptezi.
Mult mai important, fă-ți un plan pentru a putea renunța la fumat.
Diabetul Gestațional: Factori de Risc și Monitorizare
Prin puținele sale simptome și urmările asupra sănătății femeii și copilului, diabetul zaharat prezintă o importanță majoră în sarcină.
Vârsta - peste 35 de ani scade rezerva de celule beta-pancreatice.
Deși factorii de risc dobândiți joacă un rol important în patogenia diabetului gestațional, se consideră că la gravidele care dezvoltă această boală există un defect genetic moștenit al celulelor beta-pancreatice.
Semnele și simptomele sunt puține și nespecifice sau pot lipsi.
În 2010, grupul de consens internațional - International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (compus din obstetricieni și diabetologi) - a stabilit următoarele: prima determinare a glicemiei se face la luarea în evidență a gravidei.
Dacă există factori de risc, TTOG se poate efectua și înainte de săptămâna a 13-a.
Pentru acuratețea TTOG, gravidei nu-i este permis să mănânce, să fumeze sau să mestece gumă în perioada testării.
Asocierea diabet zaharat - sarcină poate afecta grav sănătatea gravidei.
Astfel, nefropatia diabetică este cu 5% mai frecventă și se asociază cu preeclampsie și/sau naștere prematură.
80% din gravidele cu diabet zaharat fac o infecție în timpul sarcinii, față de 25% la nondiabetice.
1% din sarcinile diabetice se complică cu cetoacidoză, determinată și/sau întreținută de disgravidia emetizantă, infecții, administrare de beta-mimetice, tocoliză sau corticoterapie.
Hipertensiunea arterială, indusă sau exacerbată de diabet, este principala cauză a întreruperii sarcinii înainte de termen.
Exacerbarea hipertensiunii este corelată cu afectarea diabetică a altor organe (vasculită, proteinurie, infecții).
Avortul spontan - indiferent de tipul de diabet, riscul se triplează dacă hemoglobina glicozilată este mai mare de 7,5%.
Nașterea prematură - indiferent de tipul de diabet, riscul este de cinci ori mai mare comparativ cu gravidele fără alți factori de risc.
Post-partum, femeile care au avut diabet gestațional prezintă modificări cardiovasculare, rezistență vasculară periferică, debit sistolic scăzut, disfuncție diastolică, îngroșarea intimei arterei carotide, disfuncție endotelială.
Mortalitatea perinatală atingea 22% în 1960.
Cea mai nefericită complicație este moartea inexplicabilă a fătului aparent sănătos, in utero, la 35 de săptămâni de sarcină.
Nivelul crescut de glucoză pe care-l primește fătul prin placentă va stimula secreția de insulină fetală.
Embriopatia Diabetică: Malformații Fetale
Malformațiile fetale pot fi de la incompatibile cu viața, până la malformații care afectează calitatea vieții.
Diabetul matern are efect embriotoxic.
Incidența anomaliilor structurale fetale determinate de diabetul pregestațional este de trei-patru ori mai mare decât în sarcinile normale.
Embriopatia diabetică poate afecta orice organ sau sistem în dezvoltare (chiar înainte de săptămâna a șaptea de gestație).
Putem întâlni:
- defecte ale membrelor
- agenezie sacrală
- anencefalie
- microcefalie
- hidrocefalie
- spina bifida
- situs inversus
- atrezie anală sau rectală
- agenezie renală
- rinichi polichistic
- duplicitate ureterală
- diverse afectări cardiace - transpoziție de vase mari, defect septal ventricular sau atrial, coarctație de aortă, arteră ombilicală unică.
De remarcat este cardiomiopatia hipertrofică, ce poate progresa la insuficiență cardiacă congestivă și dispare până la șase luni.
Sindromul de detresă respiratorie - din cauza maturării pulmonare întârziate la feții din mame diabetice.
Acesta apare spontan în până la 50% din cazuri, în absența prevenirii.
În timpul sarcinii, glucoza trece din circulația maternă în cea fetală, stimulează celulele beta-pancreatice să secrete mai multă insulină și se produce o hiperplazie a celulelor pancreatice fetale.
Alimentația și Exercițiul Fizic în Sarcină
Laptele mămicilor diabetice are aceeași compoziție ca și al mămicilor sănătoase.
Copilului i se asigură cantitatea și calitatea optimă de nutrienți și de anticorpi cu rol protector.
Pentru mamă, scade riscul apariției depresiei postnatale și crește legătura emoțională mamă-copil.
La cele tratate cu insulină, scad necesarul insulinc și riscul de a dezvolta un diabet zaharat de tip 2.
Dieta individualizată contribuie la asigurarea unui control optim al greutății corporale în sarcină și la obținerea și menținerea în țintă a valorilor glicemice.
Aceasta asigură echilibrul metabolic la peste 80% dintre gravidele cu diabet.
Compoziția meselor trebuie să respecte proporțiile de 33-40% carbohidrați, 35-40% grăsimi și 20% proteine, pentru a nu determina o creștere a acizilor grași liberi și/sau inducerea cetozei materne.
Exercițiul fizic - până la 39% din femeile cu diabet gestațional nu pot obține echilibrul glicemic doar prin dietă.
Prevenția și Identificarea Riscurilor
Medicul de familie, cunoscându-și pacienții, poate identifica femeile cu risc crescut să facă diabet gestațional, femeile cu diabet zaharat de tip 1 sau 2 care doresc să devină mame și să le informeze asupra riscurilor materno-fetale.
În situația actuală, când vârsta la prima sarcină se apropie de decada a patra, iar obezitatea ocupă un loc important în patologia curentă, ne așteptăm la o creștere a cazurilor de sarcină la femei diabetice sau de diabet gestațional.
Fiecare femeie are un risc de bază între 3-5%, de a dezvolta pe parcursul sarcinii o malformație congenitală.
Consumul de Alcool în Sarcină
Efectele consumului de alcool sunt dăunătoare copilului chiar înainte de sarcină și în primul trimestru, mai ales că se întâmplă ca o sarcină să fie remarcată doar la câteva săptămâni.
O unitate de alcool înseamnă o jumătate de halbă de bere blondă sau neagră, un pahar de vin sau un shot de tărie (gin, vodcă, rom) (25 ml).
Odată însărcinată, starea de ebrietate este strict interzisă.
Și femeile ajung în acest punct mult mai repede decât bărbații, de obicei.
Consumul excesiv de alcool (peste 6 unități pe zi) poate provoca avort spontan sau nașterea unui copil mort.
Alcoolul ingerat de mamă ajunge din sânge în placentă, iar de acolo în sângele copilului.
Alcoolul poate afecta dezvoltarea fătului, mai ales dezvoltarea creierului.
În cea de-a doua jumătate a sarcinii, creșterea copilului este afectată de cantitatea de alcool pe care o bea mama.
O boală gravă este Sindromul alcoolismului fetal.
Toate aceste afecțiuni pot fi însă evitate dacă renunți la alcool în timpul sarcinii sau limitezi consumul conform recomandărilor.
Impactul Fumatului Asupra Fertilității și Sarcinii
Fumul de țigară conține peste 4000 de substanțe chimice și toxice precum nicotina, gudron, arsenic, plumb, monoxid de carbon, iar cel puțin 40 din aceste substanțe sunt cancerigene.
Există studii care atestă obținerea unei sarcini într-un timp mai îndelungat în cazul femeilor fumătoare comparativ cu cele nefumătoare.
În ce privește partenerii, bărbații care fumează pot avea un număr scăzut de spermatozoizi precum și o formă și motilitate anormală a acestora.
Riscuri Specifice Asociate Fumatului
Avort spontan - unele studii au demonstrat un risc crescut la femeile fumătoare.
Malformații fetale - unele studii au demonstrat un risc ușor crescut de apariție a despicăturii de buză și palat (tavanul gurii) în special în familiile care prezintă un istoric în această afecțiune.
Majoritatea studiilor nu au raportat o creștere a numărului de malformații congenitale apărute la copiii mamelor fumătoare.
Naștere prematură - nou-născuții mamelor fumătoare prezintă un risc crescut de naștere premature (sub 37 de săptămâni) sau de greutate mai mică la naștere.
Un copil născut prematur are un risc mai mare de a dezvolta probleme de sănătate și necesită o spitalizare îndelungată în cadrul unui departament de terapie intensivă.
ADHD - mai multe studii au demonstrat o legătură între fumatul în timpul sarcinii, capacitatea de învățare și probleme comportamentale ale copiilor.
De exemplu, există o posibilă asociere cu problemele de deficit de atenție de tip ADHD.
Sevraj - simptome cum ar fi iritabilitate, tonus muscular crescut (musculatură rigidă) și tremorul au fost observate la nou-născuții expuși la fumat în ultimele săptămâni de sarcină.
Riscul multor complicații este legat de numărul de țigări consumate, așadar riscurile se reduc pe măsură ce se reduce și cantitatea de țigări.
Totuși, chiar și câteva țigări pe zi vor diminua cantitatea de substanțe nutritive și oxigen pe care le primește fătul.
În plus, și pe timpul alăptării este recomandată abținerea de la fumat.
Cu toate acestea, beneficiile alăptării depășesc riscurile asociate fumatului.
Nicotina și Monoxidul de Carbon: Toxicitatea în Sarcină
Fumatul în timpul sarcinii expune fătul la mii de substanțe chimice, iar experții MedLife sunt de acord că nu există o cantitate sigură, la fel cum nu există un nivel sigur de consum de alcool.
Acest lucru se aplică nu numai țigărilor, ci și așa-numitelor alternative, deoarece acestea conțin în continuare compuși nocivi.
Nicotina traversează placenta și ajunge la făt.
Aceasta îngustează vasele de sânge din uter, placentă și cordonul ombilical, reducând fluxul sanguin și limitând astfel oxigenul și nutrienții esențiali.
Această restricție poate încetini creșterea fătului și crește riscul de greutate mică la naștere și complicații în timpul sarcinii.
Nicotina crește, de asemenea, ritmul cardiac atât la mamă, cât și la copil și poate interfera cu dezvoltarea normală a creierului și a plămânilor.
Monoxidul de carbon este un alt compus toxic care traversează cu ușurință placenta.
Se leagă de hemoglobină mai puternic decât oxigenul, reducând capacitatea de transport a oxigenului atât în sângele matern, cât și în cel fetal.
Cum Ajunge Fumul la Bebeluș
Când o femeie însărcinată fumează, substanțele nocive din fum nu rămân în plămâni - ele ajung în fluxul sanguin, traversează placenta și ajung la fătul în curs de dezvoltare.
Compusul care acționează pentru a constrânge vasele de sânge provoacă îngustarea vaselor din placentă, uter și cordonul ombilical.
Acest lucru reduce fluxul sanguin între mamă și copil - ceea ce înseamnă că mai puțin oxigen și mai puține substanțe nutritive ajung la făt.
În același timp, gazul otrăvitor din fum se leagă de globulele roșii din sângele mamei în locul oxigenului.
Din această cauză, chiar și sângele care ajunge la placentă transportă mai puțin oxigen, ceea ce înseamnă că și sângele copilului ajunge să fie sărac în oxigen.
Ca urmare, fătul poate suferi de o stare cronică de lipsă relativă de oxigen și nutrienți - un fel de „sufocare” lentă și susținută.
Efecte pe Termen Scurt și Lung ale Fumatului în Sarcină
Fumatul în timpul sarcinii crește semnificativ riscul de naștere prematură, ceea ce înseamnă că bebelușul se poate naște înainte de termen.
De asemenea, crește riscul ca nou-născuții să aibă greutate subnormală la naștere (greutate mică la naștere sau restricție de creștere în uter) - un efect bine documentat și dependent de doză.
Fumătoarele în timpul sarcinii sunt mai predispuse la complicații placentare.
Fumatul în timpul sarcinii crește riscul sindromului morții subite la sugari (SMSS).
Sugarii expuși la fumatul matern înainte de naștere - și adesea la fumatul pasiv după naștere - au o probabilitate semnificativ mai mare de a muri din cauza SMSS în comparație cu copiii mamelor nefumătoare.
Copiii ale căror mame au fumat în timpul sarcinii se confruntă, de asemenea, cu un risc mai mare de probleme respiratorii pe termen lung.
De exemplu, aceștia sunt mai predispuși să dezvolte astm bronșic în copilărie.
Expunerea prenatală la fum pare să altereze funcția pulmonară și placentară - efecte care pot persista după naștere și pot afecta creșterea normală a plămânilor și apărarea imunitară.
Dincolo de sănătatea fizică, există dovezi tot mai multe că fumatul prenatal poate afecta dezvoltarea neurologică și comportamentul.
Fumatul Pasiv și Alternativele: Sunt Sigure?
Chiar dacă o femeie însărcinată nu fumează, inhalarea fumului altor persoane (fumatul pasiv / fumul secundar) prezintă în continuare riscuri reale pentru copilul ei.
Cercetările arată că toxinele din fumul secundar pătrund în fluxul sanguin și traversează placenta la fel ca în cazul fumatului direct.
Expunerea la fumul pasiv a fost asociată cu șanse mai mari de naștere prematură, greutate mică la naștere și risc crescut de malformații congenitale - în special malformații precum buza sau palatul despicat.
Unele studii leagă, de asemenea, expunerea la fumul de mâna a doua (fumatul pasiv) în timpul sarcinii de probleme ulterioare de dezvoltare și comportamentale la copii.
Conform specialiștilor MedLife, țigările electronice (vaping) sau produsele pe bază de căldură nu sunt sigure în timpul sarcinii.
Vaporii proveniți de la dispozitivele electronice expun în continuare mama - și, prin urmare, fătul - la nicotină și alte substanțe chimice potențial dăunătoare.
Deoarece nicotina traversează placenta și poate afecta dezvoltarea fătului, inclusiv dezvoltarea creierului și a plămânilor, utilizarea acestor produse în timpul sarcinii rămâne riscantă.
În ceea ce privește metodele de „înlocuire a nicotinei” - de exemplu, plasturi sau gumă - acestea sunt luate în considerare numai sub supraveghere medicală strictă și, în general, ca ultimă soluție, dacă renunțarea la fumat prin alte mijloace nu este posibilă.
Suport pentru Renunțarea la Fumat
Renunțarea la fumat în timpul sarcinii are efecte pozitive imediate.
Întrebări Frecvente despre Fumatul în Sarcină
Un singur pachet de țigări pe zi este periculos pentru făt?
Da. Fumatul unui pachet pe zi (sau chiar mai puțin) este periculos.
Studiile arată că chiar și un număr mic de țigări pe zi în timpul sarcinii crește considerabil riscul de naștere prematură, greutate mică la naștere, probleme cu placenta, malformații congenitale și moarte subită a sugarului.
Pot folosi țigara electronică (vape) în loc de țigări normale?
Nu. Utilizarea țigărilor electronice în timpul sarcinii nu este considerată sigură.
Majoritatea conțin aceeași substanță nocivă care afectează dezvoltarea fătului, iar vaporii lor conțin și alte substanțe chimice care pot dăuna copilului.
Care este cel mai grav risc al fumatului în sarcină?
Unul dintre cele mai grave riscuri este creșterea semnificativă a șanselor de avort spontan, naștere de copii morți sau moarte subită și neașteptată a sugarului.
Chiar și fumatul ușor - câteva țigări pe zi - dublează acest risc.
Renunțarea la fumat în trimestrul doi mai are beneficii?
Da. Renunțarea la fumat în orice moment al sarcinii reduce efectele nocive.
Chiar dacă fumatul a avut loc mai devreme, renunțarea la fumat îmbunătățește aportul de oxigen și nutrienți către făt, ceea ce poate reduce riscul de probleme de creștere, naștere prematură și alte complicații.
Fumatul pasiv poate afecta bebelușul?
Da.
tags: #diabet #copii #din #cauza #fumatului #in