Icterul apare la nou-născut la o valoare de peste 5 mg/dl bilirubină totală, faţă de adult, la care icterul este vizibil la valori ale bilirubinei de 2 mg/dl. Sursa de bilirubină la nou-născut este reprezentată în proporţie de 75% de hemoglobină. Restul de 25% provine din hemul liber ce apare prin eritropoieză ineficientă, hemul methemoglobinemic şi hemul liber din ficat. Hemul suferă o reacţie de oxidare sub acţiunea hemoxigenazei şi este transformat în biliverdină, reacţie care are loc la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Producţia de bilirubină la nou-născut este de 6-10 mg/kgc, faţă de 3-4 mg/kgc la adult. Aceasta rezultă din faptul că nou-născutul are masa eritrocitară mult mai mare comparativ cu adultul, iar durata de viaţă a hematiilor la nou-născut este de 90 de zile, faţă de 120 de zile la adult.
Bilirubina redusă părăseşte sistemul reticulo-endotelial, este legată de albumină (legare reversibilă) pentru a fi transportată spre ficat pe cale sanguină. La nivelul celulei hepatice, bilirubina (nu şi albumina) este transportată prin intermediul unei proteine acceptoare de legare - ligandina. La nou-născut, ansele intestinale sunt scurte dar largi, colonizarea bacteriană este redusă, iar activitatea b-glucuronidazei este crescută. Bilirubina legată de albumină nu este toxică pentru sistemul nervos central şi nu traversează bariera hemato-encefalică. Albumina la nou-născut are o afinitate de legare pentru bilirubină mai mică decât cea a adultului. Ca urmare, atunci când apar creşteri importante ale bilirubinei, apar în circulaţie mici cantităţi de bilirubină indirectă, nelegată de albumină, ce pot pătrunde la nivelul sistemului nervos central. Această probabilitate este mai mare în cazul prematurului, la care bariera hemato-encefalică este mai permeabilă faţă de nou-născutul la termen.
C. Bilirubina indirectă este liposolubilă la un pH de 7,4. Pentru a fi excretată trebuie convertită în forma liposolubilă prin conjugare. Conjugarea are loc sub acţiunea uridil-difosfo-glucuronil-transferazei (UDP-GT), rezultând pigmenţi de monoglucuronil şi diglucuronil, care sunt mult mai solubili în apă, putând fi excretaţi sau filtraţi la nivel renal.
D. După conjugare, bilirubina este excretată rapid în canaliculele biliare, proces ce implică o activitate metabolică intensă, necesară transportului activ al bilirubinei. Din canaliculele biliare, bilirubina este transportată în intestin, unde, în prezenţa bacteriilor de la acest nivel, la nou-născut flora digestivă este săracă sau absentă, nerealizându-se procesul de reducere a bilirubinei. Intestinul nou-născutului posedă b-glucuronidază, enzimă ce hidrolizează bilirubina, producând bilirubină neconjugată.
Detalii despre farmacoterapie și fototerapie în icterul neonatal
Fototerapia reprezintă un mecanism de detoxifiere a bilirubinei prin utilizarea energiei luminoase pentru a-i modifica structura și a o converti în molecule care pot fi excretate, chiar atunci când procesul de conjugare este deficitar. Fototerapia convertește bilirubina în fotoizomeri de culoare galbenă și produşi de oxidare incolori care sunt mai puțin lipofili decât bilirubina și nu necesită conjugare hepatică pentru a fi excretați. Principiul fototerapiei se bazează pe utilizarea luminii fluorescente cu o lungime de undă optimă (459 nm). Cele mai bune lungimi de undă pentru fototerapie sunt situate între 460-490 nm, corespondent în spectrul vizibil luminii albastre.
Terapii farmacologice enumerate în material includ: albumina - 1 g/kgc (5 ml din soluția 20%) - leagă bilirubina indirectă, cu utilizare limitată; fenobarbitalul - inductor enzimatic, crește conjugarea bilirubulinei; dar în prezent utilizarea sa este în general contraindicată din cauza riscului de neurotoxicitate. În timpul tratamentului, alimentația precoce în sala de naștere (colostrul) determină eliminarea mai rapidă a bilirubinei. Ulterior, se recomandă alimentație la cerere și asigurarea confortului termic, deoarece hipotermia și stresul la frig perturbă transportul bilirubinei către hepatocit. Evoluția naturală a icterului fiziologic este către dispariție la 7-10 zile la nou-născutul la termen și la 21 de zile la prematur.
Icterul de alăptare (breastfeeding jaundice) apare din cauza deshidratării nou-născutului alăptat exclusiv, limitat de obicei la prima săptămână de viață, până la reglarea secreției lactate a mamei. Icterul prin inhibitori de lapte matern (breastmilk jaundice) debutează în zilele 3-5 de viață, are un vârf de intensitate la aproximativ 2 săptămâni și o durată de 8-12 săptămâni. Este benign, cu involuția icterului, chiar dacă alăptarea este menținută. Ca alternative terapeutice în cazul icterului intens și prelungit prin inhibitori de lapte matern, se poate recomanda fototerapia cu fibră optică la domiciliu sau suplimentarea alăptării cu formule de lapte, parțial hidrolizate, care scad absorbția intestinală a bilirubinei. Între timp, dacă bilirubina depășește 20 mg/dl, se poate indica întreruperea temporară a alăptării (24-48 ore), însă doar la recomandarea medicului, deoarece beneficiile laptelui matern rămân semnificative.
Determinarea titlului de anticorpi anti-Rh materni, diagnostice prenatal-riscuri, și monitorizarea literaturii au fost menționate în parte ca pregătire pentru conduitele în izoimunizări și transfuzie fetal-maternă. Fototerapia intensivă poate fi inițiată în izoimunizările Rh pentru a menține bilirubina indirectă sub 20 mg/dl. În izoimunizările AB0, fototerapia se aplică dacă nivelul bilirubinei depășește praguri definite la 12, 14 și 15 mg/dl în ore diferite după naștere; dacă valorile depășesc 20 mg/dl, exsanguinotransfuzia devine necesară.
Icterul nuclear reprezintă o complicație gravă a hiperbilirubinemiei și se poate instala în anumite situații, în special în incompatibilități de Rh, când bilirubina indirectă travesează bariera hemato-encefalică. Encefalopatia acută hiperbilirubinemică poate avea 3 stadii, cu manifestări precum letargie, hipotonie, convulsii, etc. Displazia dentară a dinților deciduali poate să apară în urma hiperbilirubinemiei nocturne și a complicațiilor neurolgice tardive. Pe lângă formele clasice, există și forme de hiperbilirubinemie cronică cu afectare motorie, hipoacuzie sau tulburări neurologice mai subtile, legate de diferite condiții etiologice precum parenteral nutrition, atrezia/hipoplazia de căi biliare etc.
Icter în context neonatal: tipuri, simptome, diagnóstico și monitorizare
Icterul neonatal este o manifestare fiziologică frecventă, caracterizată prin colorarea în galben a pielii, mucoaselor și a albului ochilor, cauzată de acumularea excesivă de bilirubină în sânge. Icterul fiziologic este cel mai frecvent, fiind prezent la aproximativ 50-60% dintre nou-născuți la termen și la 80-90% dintre prematuri, cu debut în prima zi sau după 24 de ore și cu dispariție în 7-14 zile. Icterul prin inhibitori ai laptele matern apare la sugarii alăptați și poate persista până la 3 luni. Icterul la sugarul cu alimentație parenterală poate necesita oprirea parenteralelor în cazuri severe, însă de regulă nu există un tratament determinat dacă nu există o altă cauză. Icterul prin incompatibilitate ABO sau Rh poate necesita monitorizare atentă și intervenții precum fototerapie sau transfuzie dacă este necesar. În plus, infecții perinatale, boli metabolice, afecțiuni genetice și hepatice pot contribui la icterul patologic, necesitând investigații suplimentare.
În diagnosticul icterului, se pot utiliza măsurări transcutanate ale bilirubinei, facilitând decizii rapide, iar dacă valorile se află în grupuri de risc, se indică analize de sânge, urină, scaun, ecografie abdominală etc. În USA există aplicații mobile de monitorizare a bilirubinemiei (Bilicam) pentru a obține recomandări de tratament pe baza fotografiilor de pe abdomenul sugarului.
Tratamentul icterului la copii: opțiuni și indicații practice
- Fototerapia: expunerea la lumină albastră (lungimi de undă între 460-490 nm) pentru a transforma bilirubina în fotoizomeri non-lipofili și a facilita excreția. Sunt necesare protecția ochilor, hidratarea și monitorizarea temperaturii. Expunerea la soare direct nu este recomandată.
- Exsanguinotransfuzia: opțiune în formele severe sau nefuncționale ale icterului, în special în incompatibilități Rh sau ABO.
- Imunoglobuline intravenoase: utilizate în cazuri de incompatibilitate Rh și în unele situații AB0; reduc necesitatea transfuziei și nivelul anti-Rh.
- Alimentația adecvată: hrănirea frecventă (8-12 ori pe zi) și asigurarea aportului de lichide, ceea ce susține eliminarea bilirubinei prin fecese.
- Tratament farmacologic cu rol limitat în prezent: favorizarea conjugării prin UDP-GT, dar utilizarea fenobarbitalului este rară și relativ contraindicată din cauza riscului neurotoxic.
Evoluția naturală a icterului fiziologic: rezolvarea aproximativă în 7-10 zile la nou-născutii la termen și 21 de zile la prematuri. Icterul de alăptare poate persista 2-3 săptămâni, iar în unele cazuri chiar câteva luni. Icterul patologic apare precoce sau persista mai mult de 2-3 săptămâni și necesită evaluare medicală pentru a identifica cauza specifică.
Prevenirea cazurilor de icter neonatal fiziologic se bazează pe hrănirea frecventă a bebelușului, monitorizarea atentă a bilirubinei, și tratarea promptă a cauzelor. În cazul nou-născuților cu risc crescut (prematuri, hipotrofie, echimoze mari după naștere naturală, incompatibilități sangvine), este necesară o supraveghere riguroasă a evoluției icterului.
Explicații epidemiologice și conduita clinică în practică
- Icterul fiziologic apare în principal în primele zile de viață și se rezolvă pe măsură ce ficatul se maturizează.
- Icterul asociat alăptării poate dura mai mult, necesitând monitorizare nutrițională și, în unele cazuri, introducerea formulei de lapte.
- Complicațiile severe includ encefalopatia bilirubiniană și kernicterus, cu repercusiuni neurocerebrale permanente dacă nu este tratat prompt.
De asemenea, diagnosticul se poate extinde la identificarea altor cauze ale icterului prin teste de laborator, imagistică și evaluarea adecvată a ficatului și biliilor. În cazul copiilor mai mari de 1 an, infecțiile virale hepatice, anemii hemolitice, sindroamele genetice și alte patologii pot genera icter prelungit sau patologic.
Evaluarea clinică și pașii de management în maternitate
Se recomandă monitorizarea frecventă a bebelușului în prima săptămână, hrănire regulată, hidro-glicemie și evaluări ale bilirubinei. Fototerapia la domiciliu poate fi o opțiune în unele situații, iar în cazuri severe se poate utiliza transfuzii sanguine sau terapie cu lumină specializată (tuneluri de fototerapie Bilisphere în unele maternități). În cazul în care icterul persistă sau evoluează în sens patologic, se efectuează investigații etiologice avansate, inclusiv abordări pentru colestază, hepatopatie sau atrezie biliară.
tags: #dupa #cat #timp #poti #reintra #in
Postări populare:
- Ce înseamnă iritația la bebeluși cauzată de pampers? Cauze, semne și cum să acționezi
- Rolul ductus venosus în RCIU precoce
- Motivul variațiilor colesterolului în sarcină și ce presupune pentru făt
- Alegeți tricicleta potrivită: siguranță și inovații în modelele cu pedale detașabile
- Gatul roșu sau inflamat: cum ajută spray-ul cu benzidamină Tantum Verde