Sarcina cu risc crescut necesita o monitorizare mai atenta si o ingrijire deosebita pe durata celor 9 luni atat din partea medicului, cat si din partea viitoarei mame. Situatia poate fi coplesitoare pentru gravida, insa rolul medicului curant este tocmai acela de a se asigura ca sarcina are o evolutie corespunzatoare.
Ingrijirea prenatala este un concept relativ nou in medicina, cu originile in prima decada a secolului XX. Inainte de secolul XX, gravida vizita medicul pentru confirmarea sarcinii, dar nu mai facea alte consulturi pana la nastere. Unul din obiectivele principale ale consultatiei prenatale este identificarea sarcinilor cu risc (de dorit chiar de la prima consultatie prenatala), aceste sarcini necesitind o monitorizare speciala.
Ideal este ca o femeie care isi planifica o sarcina sa efectueze o evaluare medicala inainte de a ramine gravida. In cadrul acestei consultatii se va efectua un control ginecologic, insotit de analize specifice (examen Babes - Papanicolau + examenele de secretie vaginala) si de cele generale (sange + urina). Se va consilia viitoarea gravida in privinta adoptarii unui mod de viata sanatos.
Prima consultatie prenatala este esentiala pentru identificarea factorilor de risc, ce pot afecta mama si / sau fatul. Este consultatia in care se diagnosticheaza sarcina. Medicul va va recomanda setul de analize corespunzatoare primului trimestru - analize de sange si urina, completate de cele ginecologice. Pentru a stabili localizarea sarcinii, varsta gestationala si viabilitatea produsului de conceptie, se va efectua o prima examinare ecografica.
Factori de risc și afecțiuni preexistente
In cazul afectiunilor preexistente sarcinii, investigatiile suplimentare au rolul de a vedea modul in care sarcina afecteaza organismul matern, dar si modul in care afectiunea respectiva poate modifica dezvoltarea sarcinii.
- Diabetul - este cunoscut faptul ca diabetul predispune la un fat macrosom (greutate la nastere mai mare fata de greutatea considerata normala) cu mult lichid amniotic si care poate sa se adapteze mai greu respirator dupa nastere.
- Hipertensiunea arteriala in sarcina - poate beneficia de tratament preventiv in momentul in care riscul calculat in primul trimestru este mare.
- Fibroamele uterine preexistente se pot complica in sarcina, crescand mai mult decat poate sa faca fata vascularizatia si sa se necrozeze.
- Un uter pe care in antecedente au fost efectuate operatii sau o nastere prin cezariana supune gravida unui risc crescut de ruptura uterina in timpul travaliului.
- Incompatibilitatea de Rh care se manifesta poate sa duca la anemie fetala, fiind necesare examinari ecografice si analize speciale.
Fiecare dintre riscurile enumerate beneficiaza de tratament specific. Tratamentul are rolul de a scadea riscurile si de a corecta tulburarile produse.
Monitorizarea sarcinii pe trimestre
Trimestrul I
Prima consultatie prenatala este esentiala pentru identificarea factorilor de risc, ce pot afecta mama si / sau fatul. Este consultatia in care se diagnosticheaza sarcina. In cadrul acestui prim consult se va efectua si examenul clinic general (masurarea greutatii, inaltimii, tensiunii arteriale si frecventa pulsului arterial) si cel obstetrical. Medicul va va recomanda setul de analize corespunzatoare primului trimestru - analize de sange si urina, completate de cele ginecologice. Pentru a stabili localizarea sarcinii, varsta gestationala si viabilitatea produsului de conceptie, se va efectua o prima examinare ecografica.
Calendarul evaluărilor ecografice
Conform ghidurilor internaționale în vigoare, calendarul evaluărilor ecografice recomandate pentru supravegherea unei sarcini normale, este:
- Săptămânile 6 - 11: Abordarea mai fidelă este prin examinare transvaginală și are rolul de a confirma prezența sarcinii, localizarea acesteia, evaluarea implantării trofoblastice și stabilirea numărului de embrioni și a viabilității acestora.
- Săptămânile 11 - 13 și 6 zile: Se recomandă ecografia la jumătatea săptămânii 12, când fătul oferă o poziție favorabilă atât pentru examinarea transvaginală, cât și transabdominală. Ecografia are rolul de a depista: semnele secundare pentru anomalii cromozomiale; anomaliile structurale majore (defecte ale sistemului nervos central, defecte cardiace majore, defecte de perete abdominal, defecte de tract urinar, defecte scheletice); evaluarea riscului disgravidiei de ultim trimestru (preeclampsie, diabet gestațional, naștere prematură).
Ecografia este însoțită de recoltarea unei probe de sânge care măsoară beta-hCG liber, Papp A (proteină plasmatică asociată sarcinii) și PlGF (factor de creștere placentară). Datele obținute în urma măsurătorilor ecografice, a valorilor hormonilor din sângele matern, împreună cu caracteristicile materne și antecedentele acesteia, se integrează într-un program care calculeaza riscul pentru cele mai frecvente anomalii cromozomiale (trisomiile 13, 18 și 21), riscul de preeclampsie sau de naștere prematură.
Pacientelor încadrate în grupa cu risc scăzut pentru anomalii cromozomiale (risc <1:1000) li se va oferi îngrijirea standard de sarcină. Pacientelor încadrate în grupul de risc intermediar cuprins între 1:50 - 1:1000 li se recomandă TPNI (test prenatal noninvaziv). Pacientelor din grupa de risc cuprins între 1:50 - 1:250 li se recomandă manevra invazivă sau TPNI, fără a exclude efectuarea ulterioară a manevrei invazive. Pacientelor care la data testarii au vârsta de 38 ani sau peste aceasta vârstă, precum și celor cu istoric de sarcină cu aneuploidie cromozomială, după examinarea ecografică și biochimică, li se recomandă fie direct manevra invazivă, fie manevra invazivă după TPNI. Confirmarea unei anomalii cromozomiale şi certitudinea existenţei sau nu a acesteia se poate face numai prin examinarea cariotipului fetal prin amniocenteză.
Trimestrul II
Consultatiile prenatale din trimestrul II cuprind discuții despre evoluția sarcinii, examenul clinic general, monitorizarea creșterii în greutate, valorile tensiunii arteriale. Se notează data apariției primelor mișcări fetale (data perceperii PMF de către gravida; acest lucru se întâmplă între săptămânile 18 - 22 la prima sarcină și între săptămânile 16 - 20 la următoarele sarcini). Ca investigații importante menționez Dublu test de sarcină (între săptămânile 11 - 13), Triplu test de sarcină (între săptămânile 16 - 18), Cvadruplu test. Toate aceste teste sunt folosite pentru screeningul defectelor de tub neural și a anomaliilor cromozomiale (de ex. trisomia 21 = sindromul Down, trisomia 13, trisomia 18, sindrom Turner).
Săptămânile 19 - 23: Atunci când dezvoltarea fetală se consideră încheiată, ecografia apreciază morfologia fetală în detaliu, stabilește cu acuratețe localizarea placentară și reevaluează caracteristicile circulatorii prin interogare Doppler. Măsurarea colului uterin se va face corect prin examinare transvaginală. Ca metodă suplimentară de diagnostic prenatal, în prezența unor anomalii fetale, examinarea ecografică poate fi completată cu examinarea prin RMN.
Trimestrul III
Consultatiile prenatale din trimestrul III vor urmări în mare aceiași parametri ca și în trimestrul II. În plus se va aprecia bazinul osos și cel moale al femeii gravide; se va efectua examenul local pentru aprecierea stării colului uterin, stabilirea prezentatiei fetale; se vor efectua analizele specifice trimestrului III (de ex. cultură secreției vaginale pentru depistarea streptococului tip B).
Săptămânile 30 - 32: Examinarea ecografică evaluează ritmul de creștere fetală, aspectul placentei și cantitatea de lichid amniotic, fluxurile Doppler cerebrale și ombilicale fetale, dar și cele uterine materne și, nu în ultimul rând, anomaliile cu apariție tardivă în sarcină.
Săptămânile 36 - 38: Prin intermediul examinării ecografice se apreciază greutatea fătului la naștere, cantitatea de lichid amniotic și aspectul placentei.
Al treilea trimestru: Localizarea fătului și a placentei
Tipuri specifice de sarcini cu risc crescut
Un bilant al starii de sanatate si corectarea eventualelor probleme sanatate sunt esentiale. In cazul afectiunilor preexistente sarcinii, investigatiile suplimentare au rolul de a vedea modul in care sarcina afecteaza organismul matern, dar si modul in care afectiunea respectiva poate modifica dezvoltarea sarcinii.
- Sarcina gemelară este o sarcină cu risc crescut din primul trimestru și necesită tratament și supraveghere mai atentă.
- Sarcinile obținute prin fertilizare in vitro (FIV) reprezintă o categorie de sarcini cu risc crescut.
- Cel mai mare risc în cazul placentei praevia îl reprezintă sângerarea vaginală.
Testele și investigațiile suplimentare în cazul sarcinilor cu risc crescut se adaugă monitorizărilor de rutină. Acestea vor fi recomandate de către medic, individual, în funcție de condiția medicală a pacientei.
