În timpul sarcinii, sistemul de coagulare și fibrinoliza suferă modificări semnificative, adaptându-se pentru a pregăti organismul pentru naștere. Aceste modificări au ca scop pregătirea condițiilor pentru actul nașterii și delivrenței, când femeia trebuie să facă față unei sângerări apreciabile și să pună în joc toate mecanismele sale de coagulare. În primul trimestru de sarcină, modificările sunt minime, dar începând din trimestrul al II-lea ele devin importante și se accentuează pe măsura apropierii de termen.
Dintre factorii de coagulare, creşterile cele mai semnificative le suferă fibrinogenul, care creşte odată cu vârsta sarcinii, pentru a ajunge în apropierea termenului de la 3-4 la 5-6 g/100 ml plasmă. În afara fibrinogenului, creşteri cu aproape 50% suferă factorul VII (proconvertină), factorul VIII (globulina antihemofilică) şi factorul X (factorul Stuart). Factorul VIII creşte chiar şi la femeile cu defecte congenitale (cunoscute cu hemofilie sau boală Von Willebrand). Creşteri uşoare mai marchează factorul II (protrombina), iar factorul XIII (factorul stabilizator al fibrinei) este în valori normale.
Cercetările efectuate în ultimele două decenii au arătat, în consens unanim, o scădere a fibrinolizei în timpul sarcinii, cele mai joase valori fiind în ultimele săptămâni, urmate imediat în post-partum de o creştere rapidă şi marcată a fibrinolizei. Plasminogenul creşte paralel cu fibrinogenul, păstrând un echilibru dinamic între coagulare şi liză. Diminuarea activităţii fibrinolitice a plasmei în cursul sarcinii, apărută în prezenţa unor niveluri crescute ale fibrinogenului şi plasminogenului, sugerează existenţa unei scăderi a activatorului circulant al plasminogenului şi o activare a mecanismului inhibitor al fibrinolizei.
Modificări ale Fibrinolizei în Perioada Perinatală
Efectul naşterii şi al dezlipirii placentei asupra coagulării a fost foarte mult studiat. În al treilea stadiu al travaliului se constată o scurtare semnificativă a testelor de coagulare, o creştere accentuată a factorului VIII, o scădere a fibrinogenului şi a plasminogenului. Scăderea activităţii fibrinolitice este în mod surprinzător neinfluenţată de durerea fizică şi de stresul din timpul travaliului şi al naşterii, cu toate că s-a demonstrat că alte stresuri psihice sau fizice determină o creştere a activităţii fibrinolitice a plasmei.
Activitatea fibrinolitică revine la normal la circa 14 zile după delivrenţă, printr-un mecanism care nu este elucidat. Studii făcute pe vena ombilicală în timpul naşterii arată că sângele care se întoarce de la placentă la mamă conţine o cantitate mare de inhibitori ai fibrinolizei. Acest aspect s-ar putea explica fie prin hipoxia la care este supus fătul în timpul naşterii, fie printr-un activator eliberat de endoteliul venei ombilicale.
Toate aceste schimbări ale fibrinolizei şi coagulării par a indica rolul lor în parturiţie, complementar în fenomenele de dezlipire a placentei şi ale hemostazei fiziologice. Creşterea coagulării ar avea rol protector în delivrenţă, pentru a asigura o hemostază rapidă. Activarea coagulării poate explica şi riscul crescut la tromboză, iar revenirea la normal a fibrinolizei în post-partum ar apărea ca un mecanism de protecţie.
Riscul Tromboembolic în Perioada Post-partum
Perioada post-partum este perioada cu riscul cel mai ridicat pentru tromboză. Riscul poate fi influenţat de vârsta maternă şi de durata până la naştere. Riscul de tromboză post-partum persistă cel puţin 12 săptămâni de la naştere. Boala tromboembolică este principala cauză a mortalităţii materne în multe ţări. Pornind de la această realitate, identificarea acelor gravide sau femei aflate în perioada post-partum cu risc ridicat pentru tromboembolism este deosebit de importantă. Această măsură este necesară întrucât respectivele femei au nevoie imediată de profilaxie pentru a minimiza consecinţele bolii.
Starea de post-partum este asociată cu riscul crescut de tromboză. Ca o comparaţie cu starea anterioară sarcinii, perioada de 6 săptămâni de post-partum este asociată cu un factor în creştere de la 3 până la 9 de apariţie a accidentului vascular cerebral, cu un factor de la 3 la 6 a riscului de infarct miocardic şi cu un factor de la 9 la 22 a riscului de tromboembolism venos. Riscul scade progresiv pe timpul celor 6 săptămâni, dar rămâne destul de semnificativ cel puţin pe perioada de 7 până la 12 săptămâni de la naştere.
Majoritatea studiilor referitoare la asocierea sarcinii cu tromboza venoasă au folosit numărul de naşteri din maternități ca numitor comun, ceea ce nu reflectă diferența duratei riscului în timpul sarcinii comparativ cu perioada post-partum. Deși incidența trombozei venoase este mai ridicată în rândul femeilor gravide și în post-partum față de femeile de aceeași vârstă în general, studiile nu pot preciza exact dacă profilaxia în timpul sarcinii sau post-partum este indicată.
Operația Cezariană și Riscul Tromboembolic
Operația de cezariană cel puțin dublează riscul de apariție al trombozei venoase, dar în schimb, la pacientele normale, riscul rămâne scăzut (aproximativ 1 la 1000). Diversele studii privind tromboprofilaxia în timpul operației de cezariană nu au fost de amploare și nu au avut puterea necesară pentru a evalua o scădere a riscului de tromboembolism venos sau pulmonar prin folosirea anticoagulantului.
Cu toate acestea, pacientele cu cel puțin un factor de risc suplimentar pot fi candidate pentru tromboprofilaxie cu dispozitive de compresie pneumatică, heparină nefracționată sau heparină cu greutate moleculară mică. Pacientele cu factori de risc multipli pentru tromboembolism venos sau pulmonar ar trebui să primească tromboprofilaxie cu ambele dispozitive cu compresie pneumatică și heparină nefracționată sau heparină cu greutate moleculară scăzută. Evident că orice pacientă care primește tromboprofilaxie în timpul sarcinii va necesita tromboprofilaxie și în post-partum.
Tratamentul Anticoagulant în Sarcină și Post-partum
Tratamentul anticoagulant în sarcină prezintă mai multe particularități, legate de: riscul fetal, riscul hemoragic matern și fetal, dozarea în funcție de modificările din sarcină, tratamentul individualizat pentru nașterea pe cale vaginală sau operația cezariană. De asemenea, tratamentul se adaptează la sarcină, delivrență, post-partum imediat și tardiv, existența unei patologii: avort, disgravidie precoce sau tardivă, HTA, apoplexie utero-placentară.
În mod tradițional, se preferă heparina nefracționată pentru tratamentul evenimentelor trombotice acute din timpul sarcinii, datorită timpului de înjumătățire mai mic și reversibilității la protamină. Studii mai noi arată că și HGMM pot fi folosite cu succes în astfel de cazuri. În cazurile de tromboză recentă, nașterea trebuie planificată, iar durata stopării peri-partum a terapiei anticoagulante trebuie redusă la minimum posibil.
Dozele terapeutice de heparină fracționată contraindică folosirea anesteziei regionale. Dozele profilactice de HGMM pot fi folosite pentru a reduce riscul evenimentelor tromboembolice recurente în sarcină. Gravidele cu valve cardiace mecanice au risc înalt și necesită anticoagulare terapeutică pe tot parcursul sarcinii. Aspirina în doze mici poate reduce riscul recurenței preeclampsiei cu 15%.
Managementul Anticoagulării în Situații Specifice
Femeile care au deficit de antitrombină III pot fi candidate pentru supliment. Recomandările recente ale Societății Americane de Anestezie sunt pentru reluarea heparinei profilactice cu greutate moleculară redusă nu mai devreme de două ore de la îndepărtarea cateterului epidural. Dispozitivele cu compresie pneumatică ar trebui să nu fie îndepărtate până când pacienta nu este mobilizată și până când anticoagulantul nu este repornit.
După ce riscul de hemoragie post-partum scade, ceea ce înseamnă minimum două săptămâni de la naștere, femeile care necesită mai mult de șase săptămâni de anticoagulant pot primi warfarină, care este compatibilă cu alăptatul. Pentru femeile care au nevoie de doar șase săptămâni de anticoagulare post-partum, utilitatea warfarinei este limitată, întrucât necesită administrare timp de una-două săptămâni înainte ca doza terapeutică să fie atinsă. În această situație, majoritatea pacientelor ar trebui să opteze pentru un tratament cu heparină cu greutate moleculară mică pentru perioada de șase săptămâni.
Femeile care au avut experiența trombozei venoase în timpul sarcinii curente ar trebui să rămână la warfarină pentru cel puțin 3-6 luni după naștere. Cu toate că riscul este ridicat în timpul sarcinii și în perioada post-partum, majoritatea femeilor nu necesită anticoagulant. Excepție fac femeile cu tromboze curente, femeile care au avut tromboză în trecut, femeile cu trombofilie și femeile cu un risc ridicat de tromboză post-partum.
Administrarea anticoagulantului se face în funcție de două probleme - materne și fetale. Din motive care țin de fetus, agenții de coagulare preferați în timpul sarcinii sunt compușii de heparină. La momentul sarcinii, anticoagulantul trebuie administrat de așă natură încât să reducă riscul complicațiilor sângerării și să minimizeze riscul trombozei. În post-partum, riscul de tromboză este mai mare decât în timpul sarcinii.
O problematică de luat în considerare în cazul gravidelor care au suferit de tromboze în trecut este dacă profilaxia cu heparină ar trebui să fie administrată. Administrarea de heparină în antepartum a fost reținută, în timp ce terapia cu anticoagulant a fost realizată pentru 4-6 săptămâni în post-partum. Deși în cazul a 2,4% dintre femei s-a înregistrat o revenire a trombolismului venos în antepartum, acest lucru nu s-a întâmplat în cazul femeilor care figurau în evidențe cu trombofilie și ale căror tromboze anterioare au fost asociate cu un factor de risc temporar (ex: contraceptive orale, imobilizare indusă de fracturi).
Pe de altă parte, 5,9% dintre femeile cu trombofilie sau care au avut un eveniment trombotic anterior, care nu a fost asociat cu un factor de risc temporar, au înregistrat o revenire a trombolismului venos antepartum. Astfel, se poate deduce că heparina profilactică nu este necesară pentru femeile în cazul cărora a fost identificată trombofilia moștenită sau dobândită, iar evenimentul trombotic anterior a fost asociat cu un factor de risc care să nu se repete. Totuși, asemenea terapie ar trebui folosită în perioada post-partum, unde riscul de tromboză este cel mai mare.
Cu excepția femeilor gravide cu deficiență de antitrombină sau a celor care prezintă gene homozigote sau heterozigote ale factorului V Leiden ori gene mutante de protrombină, nu se justifică tratamentul antenatal cu heparină în cazul pacientelor asimptomatice întâmplător descoperite cu trombofilie moștenită, dar care nu prezintă antecedente de tromboză venoasă sau evenimente neașteptate la naștere. Riscurile de trombolism și/sau riscurile adverse asupra sarcinii sunt probabil mai mici de 1%. Pacientele cu evenimente trombotice în trecut și cu trombofilie trombogenică redusă ar trebui să primească terapie cu heparină profilactică antepartum.
Warfarina poate fi administrată în perioada de post-partum imediat cu continuarea heparinei pentru cel puțin 4 zile cu doza terapeutică instalată în 48 de ore. Warfarina va fi continuată pentru 4-6 săptămâni. Nu există un consens cu privire la necesitatea unui tratament în rândul femeilor asimptomatice cu trombofilie moștenită cu un scăzut potențial trombogenic. Totuși, un argument pentru folosirea acestei terapii poate fi acela că riscul de repetabilitate la femeile cu pierderi de sarcină, decolare de placentă, restricție severă de creștere intrauterină sau preeclampsie severă este destul de ridicat (5-30%) să justifice tratamentul.
De asemenea, s-a demonstrat că utilizarea dozelor mici de aspirină și heparină cu greutate moleculară scăzută a condus la îmbunătățirea greutății la naștere comparativ cu sarcinile netratate. Dacă hiperhomocisteinemia este singurul defect de coagulare, ar trebui să fie adăugate vitaminele B6, B12 și acid folic (B9) suplimentar înainte și în timpul sarcinii.
Recuperarea după Operația Cezariană
Recuperarea după o cezariană este o etapă esențială și delicată pentru orice proaspătă mamă. Durata tipică de convalescență după o cezariană este de aproximativ 4 până la 6 săptămâni. În această perioadă, mama se poate confrunta cu diferite simptome, cum ar fi dureri la nivelul inciziei, crampe, precum și sângerări. Este vital ca mamele să se consulte cu medicul lor dacă simptomele devin severe sau dacă persistă neobișnuit de mult.
În perioada imediată ce urmează întoarcerii acasă, este recomandat să se evite efortul fizic substanțial. Pentru a sprijini procesul de vindecare, există câteva practici utile: hidratarea adecvată este esențială, astfel mamele sunt încurajate să consume multă apă. Odihna suficientă nu trebuie neglijată, iar utilizarea unei perne sau a unei centuri de susținere poate oferi alinare suplimentară și protecție pentru incizie, facilitând o recuperare mai confortabilă.
Ce trebuie să știți despre cezariană + îngrijire după cezariană
În cele mai multe situații nu este nevoie de anestezie locală pentru a scăpa de firele de după operație, pentru că procedura durează maxim 10 minute și se efectuează fără disconfort pentru pacientă. Nu este interzisă nici sauna, nici dușul nici înotul în piscină cu câteva precizări. Trebuie evitată curățarea cu un burete zona unde s-a format cicatricea de după incizie, iar la saună și piscină se recomandă purtarea unui costum de o singură piesă care să acopere și operația.
Senzația de pişcătură, înțepături, ciupire a pielii este perfect normală în zona inciziei, pentru că vorbim de o zonă puternic vascularizată care a suferit o tăietură precisă în adâncimea straturilor epidermei. Nu reprezintă niciun pericol pentru pacientă dacă firele folosite la închiderea inciziei s-au lipit de abdomen. Este important să NU umblați la poziția lor și să le mișcați în afara de un personal specializat.
Sfaturi pentru Mamele După Cezariană
După cezariană, pacienta va simți, cel mai probabil, o senzație de amorțeală și durere la locul inciziei. Cicatricea rămasă va fi evidentă și mai închisă la culoare. Medicul specialist de obstetrică-ginecologie este cel care trebuie să verifice plaga/cicatricea în fiecare zi, pentru a vedea evoluția ei și dacă se vindecă în mod corect. Asistenta trebuie să verifice, de asemenea, starea proaspetei mămici: semne vitale, fermitatea uterului. Tot asistenta îi va explica pacientei cum trebuie să tușească și să respire.
Odihnă suficientă: Proaspăta mămică trebuie să se odihnească ori de câte ori poate. O poate face atunci când bebelușul doarme sau când altcineva stă cu acesta. Important este că organismul mamei are nevoie de odihnă pentru a se reface după naștere. Cu cât se odihnește mai mult, cu atât își va recăpăta energia mai repede.
Alimentație corectă: Alimentația mamei este la fel de importantă ca și odihna. Bebelușul necesită efort fizic și energie. După cezariană, mama poate pierde 8-10 kilograme în greutate numai în primele 10-14 zile. După naștere nu este indicată cura de slăbire pentru a reveni la greutatea de dinainte de naștere, mai ales dacă alăptează. Sunt indicate ceaiuri cu miere sau sucuri de fructe, pentru că oferă suport energetic. Este recomandat ca alimentația să fie asemănătoare cu cea din timpul sarcinii (proteine, vitamine, mese consistente și dese, consum de fructe și legume proaspete).
Sunt recomandate alimente hrănitoare (formă lichidă sau semilichidă, pentru că ajută la tranzitul intestinal), bogate în fier (în sarcină și la naștere rezervele de fier din organism se reduc), minerale și vitamine, dar și proteine. Dacă bebelușul este alăptat, este indicat ca mama să consume un pahar cu suc de fructe, apă sau lapte. Cu siguranță i se va face sete. De altfel, hidratarea este foarte importantă în timpul alăptării, pentru că asigură echilibrul hidric. Hidratarea este necesară și imediat după naștere, pentru că astfel se elimină mai ușor anestezicul și medicamentele din organism.
Evitarea efortului fizic: La externarea după cezariană, medicul trebuie să informeze pacienta că nu este recomandat efortul fizic. Mișcare trebuie făcută, dar nu trebuie forțat organismul în primele 6 săptămâni. Mama nu trebuie să ridice greutăți, nu trebuie să urce multe scări, nu trebuie să se implice prea mult în activitățile casnice până nu se reface la nivel abdominal.
Greșeli care pot compromite recuperarea după cezariană
Nu există grijă perfectă după o naștere, mai ales după operația de cezariană. Cu toate acestea, unele greșeli este mai bine să fie evitate. Iată-le pe cele mai importante pe care le fac proaspetele mămici:
- Nu se oferă suficient timp corpului pentru a se reface în mod corespunzător. Organismul se reface prin odihnă, hidratare și o alimentație corectă.
- Revin prea curând la activitățile de dinainte de naștere: de pildă, la condusul mașinii.
- Nu iau medicamentele împotriva durerii care au fost recomandate: este vorba, în principal, de analgezice. Desigur, nu trebuie făcut abuz, dar nici nu trebuie renunțat la medicamente dacă durerile se resimt.
- Încep dieta de slăbire imediat după naștere: cura de slăbire imediat după naștere nu acordă timp organismului să se refacă, mai ales dacă mama alăptează bebelușul.
- Nu tratează anxietatea sau simptomele de depresie postpartum care pot apărea: simptomele pot evolua.
- Renunță la alăptarea bebelușului: alăptatul la sân este sănătos, copilul nu trebuie privat în acest fel, dimpotrivă.
- Nu cer ajutor celor din jur: o proaspătă mămică are nevoie de tot ajutorul pe care îl poate primi, indiferent de tipul de naștere prin care a trecut. Cu atât mai mult dacă a născut prin cezariană și operația trebuie să se refacă.
Incizia de la cezariană trebuie spălată cu apă și săpun, o dată pe zi. Zona se usucă cu un prosop curat. Este recomandată aplicarea unui unguent cu antibiotic. Trebuie evitat mersul la piscină sau la jacuzzi. Dacă au rămas suturi în urma operației, acestea se pot dizolva singure sau trebuie să fie îndepărtate de medic. Nu respectă controalele la medic: aceste controale sunt necesare pentru a se monitoriza evoluția operației, dar și starea de sănătate a mamei.
Se grăbesc să reia viața sexuală: femeia care a născut prin cezariană se poate confrunta cu dureri în timpul actului sexual chiar și la 18 luni de la naștere, spre deosebire de femeia care a născut pe cale vaginală.
Când trebuie luată legătura cu medicul
- Semne de infecție (de exemplu febră peste 38 grade Celsius).
- Semne precum: roșeață, inflamare, dureri la nivel abdominal.
- Dureri la nivelul sânilor.
- Urnare dificilă.
- Scurgere vaginală urât mirositoare.
- Durerea sau umflarea picioarelor.
Ce trebuie să facă mama acasă:
- Să nu se epuizeze: trebuie să se odihnească ori de câte ori este posibil.
- Să susțină abdomenul (există centuri postnatale pentru cezariană): este necesară o bună postură a corpului și nu trebuie să ridice greutăți.
- Să se hidrateze suficient.
- Să nu evite medicația recomandată.
- Să amâne sexul: cel puțin până după 4-6 săptămâni.
Hemoragia asociată nașterii este cauza principală de mortalitate maternă la nivel mondial și reprezintă aproximativ 27% din decesele materne. Cauzele hemoragiei asociate nașterii sunt: atonie uterină, aderențe anormale ale placentei, ruptură uterină, abruptio placentae, placenta praevia, resturi placentare și coagulopatii.
Utilizarea uterotonicelor, ligaturilor vasculare pelviene și tamponadelor cu baloane sunt primii pași în abordarea terapeutică a hemoragiei din post-partum. Tehnici chirurgicale precum ligatura arterei uterine - O’Leary sau ligatura arterei hipogastrice pot fi necesare în cazuri severe. Sutura B-Lynch și variantele acesteia asigură hemostaza prin compresia uterului prin forță mecanică.
Dispozitivele cu balon uterin, precum cateterul Foley sau balonul Bakri, sunt concepute special pentru tamponadă uterină după naștere vaginală sau cezariană. Embolizarea endovasculară permite un control rapid al hemoragiei, fiind o metodă minim-invazivă eficientă, în special în cazurile de placentă accreta. Transfuziile de sânge și componente sanguine sunt esențiale pentru înlocuirea volumului sanguin pierdut.
Utilizarea acidului tranexamic a demonstrat reducerea cantității de sânge pierdută și a utilizării de uterotonice după naștere. Agenții topici cu fibrinogen și trombină pot controla hemoragia locală, chiar și în prezența coagulopatiei.
Histerectomia asociată operației cezariene reprezintă îndepărtarea corpului uterin și este o măsură de ultimă instanță în managementul hemoragiei severe. Prevenirea și profilaxia se realizează prin identificarea factorilor de risc pentru hemoragie și managementul proactiv al acestora.
tags: #fibrinoliza #post #cezariana