Pacienţii cu anemie netratată sau deficit de fier, propuşi pentru intervenţii chirurgicale cu risc de sângerare, au un risc crescut de morbiditate şi mortalitate postoperatorie1,2.
Încă din 2010, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a recomandat utilizarea judicioasă a produselor sanguine, introducerea unor soluţii alternative la terapia transfuzională şi implementarea programelor de gestionare a sângelui pacientului (PBM - Patient Blood Management)4.
PBM este un concept proactiv, multidisciplinar, multimodal, centrat pe necesităţile pacientului, care include depistarea şi tratamentul anemiei, optimizarea hemostazei, minimizarea pierderilor de sânge, utilizarea raţională a produselor de sânge şi creşterea toleranţei la anemie, în scopul îmbunătăţirii prognosticului pacientului5, 6, 7.
În prezent, PBM reprezintă un nou standard de calitate şi siguranţă a îngrijirii pacientului8.
Programele PBM sunt aplicate pe scară largă în toată lumea, la nivel de spital/instituţional sau naţional.
Ele urmăresc coordonarea îngrijirilor medicale acordate în cursul spitalizării unui pacient de către medici cu diferite specialeităţi, în scopul reducerii consumului de produse de sânge, îndeosebi în perioada perioperatorie, dar şi în afara acesteia.
Aceste măsuri trebuie aplicate de-a lungul întregii perioade de îngrijire a bolnavului chirurgical, fiind iniţiate preoperator, continuate intraoperator şi postoperator (tabelul I).
Pentru a fi mai uşor implementate în practică, ele pot fi organizate în "pachete multimodale" de conservare a sângelui pacientului5.
Recomandări pentru implementarea PBM în România
Tabelul I. Experienţa altor spitale/instituţii arată că aplicarea principiilor PBM în întreaga perioadă de îngrijire a unui pacient chirurgical (pre-, intra- şi postoperator) poate conduce la ameliorarea mortalităţii12, 13, a morbidităţii12, 14, la reducerea numărului de zile de spitalizare12, 13 şi a costurilor15.
Având în vedere aceste dovezi medicale, medici cu diverse specialităţi s-au constituit într-un grup de iniţiativă (GI) pentru introducerea conceptului PBM în România.
În trei şedinţe comune, membrii grupului au evaluat literatura relevantă şi ghidurile de bună practică existente, prin prisma experienţei personale şi a normelor de practică din România, şi au elaborat un set de recomandări pentru introducerea programului de gestionare a sângelui pacientului (PBM) în mai multe spitale din Bucureşti (Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C.C.).
Grupul de iniţiativă a formulat 10 recomandări, împreună cu indicatorii relevanţi pentru evaluarea implementării, care sunt grupate în 5 secţiuni: I. Organizarea Programului PBM; II. Optimizarea masei eritrocitare; III. Reducerea la minimum a pierderilor de sânge; IV. Creşterea toleranţei la anemie şi utilizarea raţională a produselor de sânge; V. Recomandarea 1. organizează evenimente de educaţie medicală continuă pentru a disemina informaţia despre Programul PBM şi beneficiile acestuia către pacienţi şi alţi participanţi la îngrijirea acestora.
Este preferabil ca membrii GI să numească un medic de anestezie şi terapie intensivă (ATI) drept coordonator.
Pentru asigurarea diseminării informaţiei, precum şi pentru creşterea aderenţei personalului medical la program, este importantă furnizarea suportului educaţional5.
Recomandarea 2. În operaţiile elective, cu risc de sângerare - mai ales în chirurgia ortopedică, cardio-vasculară, urologică, oncologică, digestivă, prevăzute în anexa nr. 1, anemia şi deficitul de fier trebuie diagnosticate cu suficient timp înainte de intervenţie pentru a permite ca măsurile de optimizare a masei eritrocitare a pacientului să reducă necesarul de transfuzii.
Riscul de sângerare trebuie cuantificat în fiecare spital, în funcţie de patologia abordată şi de rezultatele raportate în ultimii ani.
Implementarea recomandării 2 poate fi realizată prin protocoale agreate în cadrul grupului, care să prevadă trimiterea pacienţilor de către medicii care stabilesc indicaţia operatorie sau programează pacienţii pentru operaţie la un examen anestezic preoperator.
Recomandarea 3. Scopul investigării este identificarea pacienţilor cu deficit de fier, la care masa eritrocitară poate fi optimizată prin administrare de fier.
Anemia este o problema de sănătate globală, afectând aproximativ 30% din populaţie8.
Ea poate fi asociată bolilor cronice, însă în 30-50% din cazuri este datorată deficitului de fier.
Necesarul perioperator de transfuzii al pacienţilor anemici este mai mare şi prognosticul mai rezervat1, 2.
De aceea, pacienţii anemici trebuie identificaţi si trataţi preoperator.
Conform OMS, anemia este definită de valorile hemoglobinemiei (Hb) mai mici de 13 g/dl la bărbat si 12 g/dl la femeie21.
Deficitul de fier trebuie, de asemenea, identificat deoarece constituie un factor determinant/agravant al anemiei, mai ales la bolnavii cu risc mare de sângerare.
Unii pacienţi pot avea deficit de fier, chiar în absenţa anemiei.
Deficitul de fier este produs, în majoritatea situaţiilor, de sângerări.
Nivelurile-prag ale feritinei pentru diagnosticul deficitului relativ de fier pot fi diferite, în funcţie de comorbidităţi (boală cronică de rinichi cu eRFG sub 30 mL/min, boli reumatismale, boala inflamatorie intestinală, boli ale sângelui, cancer).
Figura 1. Algoritm de optimizare a masei eritrocitare.(1) Eliminarea anemiilor de cauze specifice (megaloblastice, hemolitice) poate fi uneori necesară;(2) TSAT < 20% indică deficitul absolut de fier, dar valori sub 25% sunt acceptate pentru a indica tratament cu fier în anemiile în care există deficit de fier şi inflamaţie;(3) Deficitul de fier poate exista chiar în absenţa anemiei şi necesită corecţie preoperatorie.(4) Dacă deficitul de fier nu are o cauză evidentă, aceasta trebuie diagnosticată prin consulturi de specialitate;(5) Utilitatea şi dozele pentru suplimentare cu fier şi agenţi stimulatori ai eritropoiezei sunt stabilite numai la indicaţia medicilor specialişti.
Anemia este o problemă de sănătate globală, afectând aproximativ 30% din populaţie8.
Deoarece anemiile macro-megaloblastice şi cele hemolitice sunt rare şi de obicei diagnosticate înainte de intervenţie, testele de triaj pentru aceste tipuri de anemie - frotiu de sânge periferic, numărătoarea reticulocitelor, LDH, haptoglobină serică - nu sunt recomandate de rutină.
Recomandarea 4. Fierul administrat pe cale orală, la pacienţii care nu au contraindicaţii, corectează eficient deficitul de fier şi anemia, dar după un interval de ordinul lunilor, deci prea lent pentru majoritatea situaţiilor operatorii.
Preparatele de fier pentru administrare intravenoasă mai vechi nu permit decât administrarea unor cantităţi mici de fier într-o singură priză (200 mg fier elemental), în timp ce preparatele mai noi pot fi administrate în doze mari pe priză (500-1000 mg), cu corectarea deficitului de fier într-una sau două prize.
Modul de administrare a fierului este detaliat în anexa nr.
Recomandarea 5. Evaluarea anomaliilor hemostazei
Actul este reprodus în forma publicată în Monitorul Oficial al României şi nu include posibile modificări ulterioare.
Pentru triajul pacienţilor cu risc de sângerare, este recomandată utilizarea preoperatorie a unui chestionar standardizat de evaluare a anomaliilor hemostazei, prevăzut în anexa nr. 3, care face parte integrantă din prezentul ghid.
Testele de rutină care investighează hemostaza - timp activat de tromboplastină parţială, timp de protrombină, numărătoarea trombocitelor - au o putere predictivă mică pentru riscul de sângerare intra-/postoperatorie26.
De aceea, ele sunt recomandate numai la pacienţii cu cel puţin un răspuns pozitiv la un chestionar standard de evaluare a hemostazei, prevăzut în anexa nr. 3 la prezentul ghid.
Testele viscoelastice de evaluare a hemostazei (trombelastografie, trombelastometrie) folosesc sânge integral şi pot fi efectuate la patul bolnavului (în blocul operator, unitatea de terapie intensivă) sau în laboratorul central.
Utilitatea algoritmilor bazaţi pe aceste teste pentru diagnosticul şi managementul coagulopatiilor în perioada intraoperatorie a fost demonstrată în chirurgia cardiacă29.
Menţinerea homeostaziei mediului intern (pH normal, normotermie, calciul seric în limite normale) este esenţială pentru hemostaza normală.
A fost dovedit că administrarea profilactică a acidului tranexamic reduce sângerarea în chirurgie majoră, la doze de 20-25 mg/kg greutate corporală.
Recomandarea 6. Este recomandată utilizarea sistemelor închise de spălare a cateterelor arteriale şi venos centrale la pacienţii anemici şi/sau cu risc de sângerare.
Este recomandată folosirea de rutină a sistemelor de recuperare a sângelui pierdut (cell-saver) în intervenţiile cu risc mare de sângerare, prevăzute în anexa nr.
Folosirea de rutină a acestor tehnici contribuie la minimizarea pierderilor ireversibile de sânge şi îmbunătăţirea rezultatelor operatorii34.
Recomandarea 7. Protocolul pentru hemoragie acută trebuie să cuprindă algoritmi pentru detectarea şi oprirea definitivă a hemoragiei în diverse situaţii clinice (traumă, perioperator, gastroenterologie, obstetrică, transplant).
Acşti algoritmi includ controlul precoce al hemostazei chirurgicale, utilizarea tehnicilor de radiologie intervenţională şi endoscopice, a concentratelor eritrocitare, a plasmei şi concentratelor trombocitare, precum şi a concentratelor de factori de coagulare şi a agenţilor farmacologici în cantităţi ade cvate, ghidate cât mai precoce de testele de hemostază efectuate la patul bolnavului sau în laborator.
Recomandarea 8. Stabilizarea precoce a presarcinii cardiace şi menţinerea euvolemiei este recomandată pe toată perioada perioperatorie.
Este recomandată folosirea unei tehnici anestezice adecvate care sa reducă consumul de oxigen în perioada intraoperatorie (profunzime şi relaxare musculară adecvate, evitarea tahicardiei).
Procentul pacienţilor la care s-a utilizat monitorizare hemodinamică avansată din totalul pacienţilor operaţi, cu risc mare de sângerare.
Pentru asigurarea normovolemiei şi optimizarea hemodinamică, înlocuirea pierderilor lichidiene extracelulare se poate face cu soluţii cristaloide izotone, însă administrarea acestor soluţii trebuie protocolizată, ca în cazul oricărui medicament.
Optimizarea presarcinii şi a debitului cardiac implică existenţa monitorizării hemodinamice avansate20.
Anestezia generală reduce necesarul de oxigen al pacientului operat, crescând toleranţa la anemie.
De asemenea, date obţinute din studii pe animale sugerează că relaxarea musculară eficientă ameliorează toleranţa pacienţilor la anemie36.
Pe de altă parte, profunzimea anestezică excesivă este asociată cu disfuncţie cognitivă postoperatorie37.
Recomandarea 9. Este recomandată utilizarea protocoalelor restrictive de transfuzie în perioada perioperatorie.
În acest scop este sugerată completarea chestionarului prevăzut în anexa nr. Procentul pacienţilor la care s-a utilizat chestionarul de solicitare a transfuziei din totalul pacienţilor operaţi şi transfuzaţi, prevăzut în anexa nr.
Utilizarea raţională a produselor de sânge este o parte esenţială a îmbunătăţirii calităţii îngrijirilor medicale adresate bolnavului chirurgical.
Nivelul Hb care indică transfuzia eritrocitară este controversat. Pentru implementarea lor este însă importantă evaluarea atentă a fiecărui caz, încă din perioada preoperatorie, luând în consideraţie nivelul Hb, comorbidităţile şi toleranţa la pierderea estimată de sânge intraoperator.
Un instrument util de evaluare a necesarului de transfuzii este prezentat în anexa nr. 4 la prezentul ghid.
Recomandarea 10. În scopul identificării zonelor cu potenţial de îmbunătăţire, parametrii de monitorizare a PBM trebuie detaliaţi la nivelul fiecărei secţii din spital, conform anexei nr.
Evaluarea impactului Programului PBM trebuie realizată după un interval de timp prestabilit, astfel încât punctele finale stabilite prin acest document să fie măsurate şi publicate. Toate instituţiile participante vor produce un audit de evaluare a rezultatelor după implementarea programului.
Fişa de monitorizare a programului se regăseşte în anexa nr. 6, care face parte integrantă din prezentul ghid.
Boala hemoragică a nou-născutului este o afecţiune caracterizată de sângerare în primele săptămâni de viaţă şi cuprinde diverse forme de tulburări hemoragice, inclusiv cele cauzate de lipsa de vitamină K, traumatisme sau deficit de factori de coagulare.
Atunci când cauza este deficitul de vitamina K, boala este denumită sângerare prin deficiență de vitamina K (VKDB).
Această afecţiune necesită o atenţie specială, deoarece sângerarea poate fi fatală pentru sugari, fiind una dintre principalele cauze de hemoragie intracraniană în primul an de viaţă.
Boala hemoragică a nou-născutului cuprinde diverse tipuri de afecţiuni, printre care se numără sângerarea din deficit de vitamina K, care este una dintre cele mai grave forme de hemoragie la sugari.
Această boală este cauzată de nivele insuficiente de vitamina K, esenţială pentru procesul de coagulare a sângelui.
Sângerarea prin deficiență de vitamina K poate fi clasificată în trei categorii în funcție de momentul debutului: precoce, clasică și târzie.
Forma precoce apare de obicei în primele 24 de ore de la naștere și poate fi observată și in utero sau la momentul nașterii.
Forma clasică apare de obicei în primele zile de viață și este observată la sugarii care nu au primit vitamina K profilactică la naștere.
Cauzele din care poate să apară boala hemoragică a nou-născutului sunt diverse și se împart în idiopatice (necunoscute) și secundare, incluzând deficiența de vitamina K, care este cea mai frecventă.
De asemenea, s-a demonstrat că sugarii născuți cu boli de malabsorbție, cum ar fi fibroza chistică, sau boli hepato-biliare, precum atrezia biliară, prezintă un risc crescut să dezvolte deficit de vitamina K.
În plus, pentru niveluri insuficiente de vitamina K au fost incriminate și unele mutații ale genelor care codifică enzima epoxid-reductază, împiedicând conversia formei inactive în cea activă de vitamina K.
Boala hemoragică a nou-născutului apare în primele săptămâni de viaţă și se manifestă în principal prin paloare accentuată, tenta cenușie a pielii, icter neonatal, sângerări la nivelul mucoaselor, hematurie sau otoragie, rectoragie sau sângerare de la nivelul cordului ombilical.
Forma târzie a bolii este cea mai gravă și poate cauza complicații neurologice severe.
De aceea, este vital ca mamele să fie conștiente de importanța vitaminei K pentru sănătatea bebelușului lor și să fie pregătite să recunoască semnele și simptomele bolii hemoragice a nou-născutului.
Sarcina trebuie monitorizată cu regularitate.
Complicațiile asociate cu boala hemoragică a nou-născutului pot fi extrem de grave și pot pune în pericol viața bebelușului.
Morbiditatea este evidentă în cazurile de sângerare din cauza deficitului de vitamina K, în special în forma târzie, care se manifestă prin defecte neurologice grave, precum hidrocefalie, encefalopatie, atrofie cerebrală, convulsii neonatale și întârziere severă în dezvoltare.
Sângările produse de deficitul de vitamina K pot afecta, de asemenea, mucoasele, pielea, cordonul ombilical, urechile, anusul sau sistemul urinar, provocând complicații serioase.
Dacă medicul neonatolog suspectează prezența sângerării prin deficit de vitamina K, o anamneză atentă este importantă.
De asemenea, este important dacă bebelușii au fost hrăniți la sân sau cu formulă de lapte, întrucât primii sunt expuși unui risc crescut de a face boala.
Testele de laborator indicate în aceste situații grupează: hemoleucograma completă, profilul de coagulare și estimarea proteinelor induse de antagoniştii vitaminei K (PIVKA).
Tratamentul bolii hemoragice a nou-născutului se concentrează în principal pe administrarea promptă a vitaminei K și apoi pe investigarea ulterioară a cauzei bolii.
În cazurile de sângerare prin deficiență de vitamina K cu debut tardiv poate să apară hemoragia intracraniană acută.
Atunci când apar anomalii neurologice, uneori în ciuda tratamentului, este necesară o monitorizare foarte atentă și continuă a pacientului.
În astfel de cazuri, specialistul poate recomanda și fizioterapia pentru întărirea funcției neuronale.
Dacă bebelușii nu pot suge sau înghiți, poate fi necesară și asistența nutrițională.
Boala poate fi prevenită cu ușurință, prin administrarea imediată, în primele ore de viață, a unei doze de 1 mg de vitamina K, prin injecție intramusculară.
O comunicare eficientă între diferitele echipe medicale și o coordonare riguroasă a îngrijirii de către medici pot contribui semnificativ la îmbunătățirea rezultatelor tratamentului.
La SANADOR beneficiezi de toate analizele și investigațiile necesare pentru un diagnostic rapid și corect.
La Spitalul Clinic SANADOR, care dispune permanent de linie de gardă de neonatologie și de terapie intensivă neonatală, nou-născuții cu probleme de sănătate sunt consultați de medici foarte experimentați, care stabilesc rapid diagnosticul și administrează tratamentul potrivit.
Secția de Terapie Intensivă Neonatală este dotată cu echipamente de ultimă generație, pentru stabilizarea și îngrijirea micuților cu complicații, inclusiv cu boală hemoragică.
Pentru diagnostic rapid și precis, nou-născuții beneficiază de analize de laborator inclusiv prin protocol point-of-care și de investigații imagistice avansate, esențiale pentru identificarea unei hemoragii interne.
La SANADOR ai acces la consultații asigurate de medici empatici și experimentați.
Planul de Nursing (Tutorial AMG partea 1)
tags: #managementul #hemoragiei #la #pacientul #pediatrie