Eventrațiile sunt defecte ale peretelui abdominal survenite în urma unui traumatism sau în urma unei intervenții chirurgicale.
Peretele abdominal poate fi privit ca o structură stratificată, formată dinspre exterior spre interior din piele, țesut gras, structură fibroasă de rezistență și mușchi. Peretele abdominal este tapetat dinspre interior cu o foiță subțire, transparentă, numită peritoneu. În general, mușchii sunt acoperiți de țesut fibros (fascii), întreg ansamblul asigurând rezistența peretelui abdominal.
Aparitia unui defect de perete conduce la necesitatea reparării lui. Principiile care guvernează repararea defectelor de perete abdominal sunt aceleași ca pentru oricare altă reparație: trebuie înțeles pe deplin și corect mecanismul de funcționare al sistemului care s-a defectat, trebuie identificată defecțiunea și trebuie găsită soluția reparatorie. Odată reparația efectuată, sunt câteva întrebări la care trebuie răspuns: După reparație, sistemul va funcționa ca și înainte? Ce șanse sunt ca defectul să reapară? Cum putem preveni apariția defecțiunii după efectuarea reparației?
Recomandarea actuală pentru cura defectelor parietale abdominale este cura alloplastică laparoscopică care presupune utilizarea unei proteze textile montate cât mai profund. În Spitalul Băneasa, Dr. Dan Ulmeanu și Dr. Mihai Gornea operează cu succes eventrațiile minim-invaziv, pe cale laparoscopică.
Comparativ cu intervenția clasică, abordul laparoscopic oferă certe avantaje: peretele abdominal neafectat de eventrație rămâne integru; în operația clasică, deschisă, se produce un traumatism parietal chirurgical suplimentar pentru implantarea protezei textile. În laparoscopie, proteza se poate implanta în poziția cea mai bună, având dimensiunea corectă. Riscul de contaminare septică a protezei este minim pe această cale. De asemenea, se oferă un confort postoperator superior, o durere de mai mică intensitate, recuperare mai rapidă, pacientul putând reveni la stilul de viață anterior intervenției într-un timp mult mai scurt, o durată de spitalizare mai mică și rezultate estetice superioare, cicatricile postoperatorii având dimensiuni reduse.
Pentru a înțelege mai ușor principiile care guvernează reparațiile de perete abdominal putem face apel la un exemplu simplu, întâlnit frecvent. Să presupunem că un gospodar are de reparat un sac. Cea mai simplă reparație este o cusătură simplă. Această reparație va apropia în tensiune marginile defectului; atunci când sacul va fi umplut, este posibil ca această reparație să se sfâșie. Este și motivul pentru care niciun gospodar nu va repara în acest fel defectul. Ar recurge la un adaos - petecul. Cum ar aplica petecul gospodar? O soluție ar fi aplicarea petecului pe exteriorul sacului. O altă soluție ar fi aplicarea petecului pe interiorul sacului. Evident că niciun gospodar nu ar pune un petec pe deasupra rupturii pentru că, la umplerea sacului, se dovedește mult mai rezistentă reparația cu petecul pe interior.
Făcând comparație cu defectele de perete abdominal, constatăm că sutura simplă a defectului este o soluție care predispune rapid la recidivă. Reparația defectului parietal fără tensiune cere folosirea unei proteze. Ulterior, se stabilește care este poziția optimă a protezei și care este dimensiunea corectă a acesteia.
Putem compara plasarea plasei cât mai profund în structura peretelui abdominal cu felul în care oamenii își construiesc casele. O locuință temporară, gândită să reziste o perioadă scurtă de timp, va avea pereți subțiri, ușor de înlăturat, dispuși pe un cadru puțin rezistent, capabil să le susțină greutatea pentru o perioadă limitată de timp. În schimb, zidurile solide garantează protecție și rezistență pe întreaga durată a vieții. Proteza textilă montată cât mai superficial, deasupra planului de rezistență fascial (fibros, aponevrotic), în ideea că poate fi îndepărtată (explantată) cu ușurință în caz de nevoie (supurații), sugerează o construcție provizorie. Plasa montată profund duce cu gândul la o construcție definitivă.
Dacă vom așeza proteza profund, pe fața internă a peretelui abdominal, efectul de fixare și de menținere al protezei, exercitat de forțele de presiune intraabdominală este maxim. Protezele uzuale din țesături (ex. Polipropilena), nu trebuie să vină în contact cu organele intraabdominale, în special intestine. Plasa este montată cât mai profund în grosimea peretelui abdominal, dar în fața foiței peritoneale. Există plase special concepute pentru a permite contactul cu organele intrabadominale - ele se pot monta intraabdominal.
Dimensiunea protezei trebuie calculată ținând cont că protezele textile odată implantate în corp își micșorează dimensiunile în timp. În funcție de materialul protezei, dimensiunile pot scădea cu 15 până la 50 %. Putem înțelege mai ușor ce înseamnă o reducere în dimensiuni cu aceste valori dacă ne gândim că lucrurile din jurul nostru ar putea suferi același fenomen în timp, ca de exemplu atunci când ferestrele caselor s-ar micșora devenind practic inutile pentru iluminat și ventilare.
Dacă ne imaginăm o proteză pătrată, constatăm că reducerile în dimensiune pot fi cu adevărat importante. Mecanismul micșorării protezelor textile este realizarea de punți fibroase în ochiurile acestora; punțile fibroase se scurtează în timp și atrag după sine micșorarea protezei în ansamblu. Pe de altă parte, realizarea punților fibroase este un efect pozitiv, reprezentând efortul organismului de a repara defectul folosind proteza textilă ca pe o matrice.
Prin urmare, dacă este lipsit de sens să găsim o metodă de a împiedica producerea de țesut fibros, înseamnă că trebuie să dimensionăm proteza în așa fel încât după realizarea punților fibroase și reducerea estimată a dimensiunilor, proteza să aibă încă dimensiunea adecvată corecției. Cu cât plasa are ochiurile mai largi, cu atât micșorarea este mai redusă. Practica a demonstrat că o proteză textilă trebuie să depășească defectul parietal cu 5 cm în toate dimensiunile defectului. Chiar dacă se identifică un defect parietal voluminos care trebuie corectat, trebuie ținut cont că pot exista multe alte defecte parietale mici, nedetectabile clinic, de-a lungul cicatricei operatorii. Așadar, dimensiunea protezei trebuie să fie stabilită în raport cu lungimea cicatricei postoperatorii, pe care trebuie să o depășească atât cranial cât și caudal.
Intervențiile chirurgicale clasice (operații deschise) se realizează prin secționarea (tăierea) peretelui abdominal în toată grosimea lui. Secțiunea interesează toate straturile, de la piele la peritoneu. La finalul intervenției chirurgicale deschise, chirurgul reface peretele abdominal prin suturi (cusături) cu fire adecvate. Zonele astfel secționate și refăcute rămân ca zone slabe, soliditatea inițială a peretelui fiind afectată de intervenția chirurgicală, chiar dacă reparația s-a efectuat corect, utilizând material de sutură de cea mai bună calitate. Supuse constant presiunii interne abdominale, în special în cazul persoanelor care fac eforturi fizice, zonele slabe pot deveni în timp sediul eventrațiilor - rupturi parțiale parietale care interesează dinspre profunzime spre suprafață planurile de rezistență ale peretelui abdominal, pielea rămânând intactă. În acest fel, conținutul abdominal are tendința să ajungă sub piele, traversând bresa parietală astfel creată. Conținutul abdominal va părăsi cavitatea abdominală prin această breșă, fiind în continuare învelit de peritoneu, care se comportă ca un sac conținător (sac de eventrație).
După un traumatism abdominal violent se poate produce un efect asemănător, pielea rămânând intactă, structurile de rezistență ale peretelui sunt degradate prin traumatism, se produc rupturi ale mușchilor și fasciilor, rezultând o eventrație posttraumatică. În practică, cele mai frecvente eventrații rămân cele care urmează unor intervenții deschise, cel mai adesea după incizii oblice. În literatură, termenul de eventrație postoperatorie poate fi înlocuit de cel de hernie incizională.
Hernia ombilicală la adulți apare atât la bărbați cât și la femei, la orice vârstă, cu o frecvență mai mare în decadele a 5-a și a 6-a. Factorii favorizanți sunt obezitatea, sarcinile multiple, ascita, la care se adaugă efortul fizic susținut, ce determină creșterea presiunii abdominale. Tratamentul chirurgical al herniei ombilicale cunoaște procedee pe cale clasică și pe cale laparoscopică. Tratamentul cu plasă montată pe cale laparoscopică, subperitoneal, diminuează rata de recidive.
Prezentăm un model personal de reparare a herniei ombilicale la adult, pe cale laparoscopică, prin plasarea directă și rapidă a unei plase de prolene în fața defectului ombilical, sub-peritoneal. În perioada 2003-2007 am operat 21 pacienți cu hernie ombilicală prin acest procedeu. 10 bolnavi aveau obezitate, în 6 cazuri epiploonul sau colonul transvers erau aderente la sacul herniar, iar 5 dintre bolnavi prezentau ascită în cantitate mare, datorate cirozei hepatice. Pregătirea preoperatorie a fost cea obișnuită, cu mențiunea că s-au corectat defectele de coagulare la bolnavii cu ciroză hepatică. Cu 30 minute preoperator am administrat în toate cazurile o doză de antibiotic, profilactic. În toate cazurile anestezia a fost generală, cu intubație orotraheală. Am montat sondă vezicală și sondă nasogastrică, pentru o cât mai bună vizualizare în abdomen.
Calea de abord presupune plasarea trocarilor, de obicei în hemiabdomenul stâng. Este bine ca trocarile să fie plasate cât mai departe de defectul parietal, pentru o manevrabilitate cât mai bună a instrumentelor. Trocarele au fost introduse cu o oblicitate oarecare, pentru prevenirea scurgerilor de ascită. Am preferat telescopul cu vedere la 45°, pentru a avea imaginea directă a regiunii ombilicale. Cu 2 pense tip "grasping" am disecat orificiul ombilical, am redus conținutul și am scos sacul peritoneal ombilical, apoi l-am rezecat, ca la hernia inghinală.
Am evitat disecția boantă, care poate să producă leziuni vasculare sau enterale, prin rupere. De asemenea, am evitat coagularea monopolară, care poate difuza efecte termice la distanță și am preferat pe cea bipolară. Defectul ombilical l-am apreciat la 2-5 cm diametru, prin măsurarea cu reperele penselor sau al cârligului coagulator. Am preparat apoi proteza, de formă rectangulară, care să depășească cu circa 3-5 cm marginile defectului ombilical, în toate direcțiile, mărimea protezei ajungând la 10/12 cm. Proteza am introdus-o înfășurată, prin trocarul de 10 mm, apoi am aplicat-o peste defectul ombilical.
În 8 cazuri am fixat plasa cu fire de prolene 4.0 trecute transparietal cu acul drept sau Reverdin, înnodate subcutanat, tot la 1-2 cm distanță unul de altul. Nu am avut leziuni viscerale, hemoragice sau conversii. Toți bolnavii erau în viață la controale, fără recidivă și fără complicații datorită prezenței protezei în cavitatea peritoneală. La 3 bolnavi s-au constatat, la 1-3 săptămâni post-operator, mici seroame subcutanate, rezolvate prin puncție cu ac fin, iar la 5 bolnavi cicatricea ombilicală persista moderat deformată, din cauza mărimii herniei.
Hernia ombilicală este mai frecventă la bolnavii în vârstă, uneori se însoțește de o oarecare hipotrofie a musculaturii abdominale. Riscul major al herniilor ombilicale este strangularea. Tehnicile clasice presupun disecția și rezecția sacului de hernie, reintroducerea viscerelor în cavitatea peritoneală și sutura sacului la colet. Se reface apoi peretele abdominal prin sutura directă a planurilor aponevrotice. O altă variantă este plasarea unei proteze preperitoneal și retromuscular sau preaponevrotic.
Plasarea laparoscopică a protezei în fața defectului parietal a căpătat din ce în ce mai mulți adepți în ultimul timp, odată cu prezentarea rezultatelor reparării eventrațiilor pe cale laparoscopică, respectând principiul "tension free". Nu există dificultăți mari în disecția herniei, trebuie avută grijă numai la evitarea lezării conținutului (anse subțiri, colon, sângerări din epiploon). Leziunea enterală contraindică plasarea protezei, care se va infecta.
Proteza trebuie să fie nerezorbabilă și biocompatibilă. Partea dinspre peretele abdominal trebuie să provoace formarea de aderențe, iar partea dinspre viscere să fie inertă, să nu provoace aderențe sau fistule enterale. Protezele de Prolene sau Mercilene sunt rigide și pot determina, la scurt timp sau la distanță aderențe foarte strânse sau leziuni viscerale, fistule, cel puțin teoretic, dar și practic. Astfel de leziuni au fost descrise în cazul herniilor inghinale.
Mărimea protezei trebuie să depășească cu cel puțin 3 cm marginile defectului parietal, acest lucru fiind valabil și în cazul eventrațiilor. Se măsoară defectul parietal cu ajutorul unui disector sau cu reperele de pe cârligul de coagulare. Proteza trebuie fixată totdeauna, la defectele parietale anterioare, fixarea este obligatorie. Această fixare trebuie să fie sigură și rapidă. Noi am folosit agrafe elicoidale Protack® pe pistol de 5 mm, care se fixează în câteva zeci de secunde, la distanță de 1-2 cm una de alta, pe marginile protezei.
Plasarea și fixarea intraperitoneală a protezei de prolene pe cale laparoscopică, în herniile ombilicale, este o metodă sigură, eficace și rapidă pentru bolnavi, evitând riscurile complicațiilor infecțioase la bolnavii obezi sau cu ciroză hepatică.
Ortezele pentru abdomen ameliorează durerea și disconfortul provocat de diverse cauze, ajută în procesul de reabilitare după intervențiile chirurgicale sau operațiile estetice, previn herniile ombilicale/herniile inghinale, ajută la modelarea siluetei sau se pot utiliza ca suport în perioadele pre și post natale pentru confort fizic și o postură corectă.
| Avantaj | Descriere |
| Perete abdominal integru | Spre deosebire de operația clasică, deschisă, abordul laparoscopic nu produce un traumatism parietal chirurgical suplimentar. |
| Poziționare optimă a protezei | Proteza se poate implanta în poziția cea mai bună, având dimensiunea corectă. |
| Risc minim de contaminare septică | Plasa se montează profund, reducând riscul de infecție. |
| Confort postoperator superior | Durere de mai mică intensitate. |
| Recuperare rapidă | Pacientul revine mai repede la stilul de viață anterior. |
| Durată de spitalizare redusă | Pacientul petrece mai puțin timp în spital. |
| Rezultate estetice | Cicatrici postoperatorii de dimensiuni reduse. |
tags: #pistol #cu #capse #pentru #operatie #hernie