Sarcina cu risc crescut este acea sarcină în care anumite afecțiuni patologice expun mama sau fătul sau pe amândoi unor riscuri de complicații care depășesc riscurile obișnute ce pot apărea în timpul sarcinii, la naștere sau după.
Cum definim sarcina cu risc crescut?
O sarcină poate fi considerata cu risc crescut din mai multe motive. Acestea pot fi împărțite în mai multe categorii: cauze materne și fetale. Printre factorii materni putem enumera:
- vârsta înaintată a mamei (> 40 ani),
- vârsta foarte tânără (< 15 ani),
- excesul ponderal sau obezitatea,
- istoricul unor complicații la sarcinile anterioare (deces intrauterin, avort, naștere prematură, restricție de creștere intrauterină, macrosomie fetală, preeclampsie-eclampsie),
- hipertensiune arterială,
- incompatibilitate Rh,
- mare multiparitate,
- diabet gestational,
- hemoragiile în trimestrul 3 sau la naștere,
- infecții (urinare, stări febrile prelungite),
- urgențe chirurgicale (appendicita acută, colecistita acută),
- sarcina prelungită cronologic,
- boli cronice preexistente sarcinii (lupus eritematos sistemic, astm, TBC, anemii congenitale, hepatite cronice, boli cardiace, cancerul de sân sau col uterin, limfoame, infecția HIV, boala Crohn, colita ulcerativă),
- patologie uterină (fibroame, malformații uterine),
- istoric familial sugestiv.
Fătul poate fi afectat intrauterin în cazul în care gravida contractează infecții (rubeolă, varicelă). Fătul poate fi considerat expus unui risc crescut atunci când screening-ul din trimestrul 1 și/sau 2 decelează anomalii sugestive pentru boli genetice sau malformații (cardiace, renale, digestive, etc). Pentru stabilirea diagnosticului se impun investigații speciale (biopsia de vilozități coriale, amniocenteză).
Urmarirea unei sarcini cu risc crescut
Spre deosebire de gravidele sănătoase cu fetiți sănătoși, care pot fi supravegheate de medicul de familie și de moașe, gravidele cu risc crescut trebuie urmărite de un obstetrician specializat în acest domeniu, care la nevoie va organiza un consult interdisciplinar (neonatolog, chirurg pediatru, specialist în medicină internă, hematolog, anestezist, etc) pentru a decide cea mai bună conduita în sarcină și la naștere. Frecvența vizitelor și investigațiile recomandate sunt dictate de evoluția gravidei și a fătului.
Miastenia gravis în contextul sarcinii
Miastenia gravis este o boală neuromuscularăautoimună caracterizată de prezența anticorpilor anti-receptori nicotinici care reduc numărul acestor receptori la nivelul joncțiunii neuromusculare. Este de două ori mai frecventă în rândul femeilor la vârste tinere, deci poate apărea în timpul sarcinii. Raportăm cazul unei paciente de 20 de ani, cu sarcină de 34 de săptămâni, cunoscută cu formă generalizată a miasteniei gravis, care se internează pentru monitorizarea sarcinii și tratamentul unei infecții urinare cu Klebsiella, pe fond de pielonefrită și ureterohidronefroză dreaptă de grad III, care a declanșat o criză miastenică.
Sarcina a evoluat până la termen, rezultând nașterea unui făt viu, de sex masculin, cu greutate 2650 g. Evoluția post-partum a fost favorabilă, cu stare generală bună, uterul involuat, lactația interzisă temporar din cauza terapiei neurologice, hemodinamic echilibrat și respirator normal. Tratamentul miasteniei gravis trebuie urmat pe toată perioada sarcinii, implicând, în primă fază, administrarea unui agent anticolinesterazic de tip piridostigmine. Dacă este necesar, dozele pot fi ajustate în funcție de clearance-ul renal crescut, volumul sangvin crescut sau vărsăturile frecvente. Administrarea intravenoasă este contraindicată, deoarece poate determina contracții uterine.
Dacă pacienta rămâne simptomatică, se poate începe tratamentul cu glucocorticoizi, de elecție fiind prednisonul. Aceste două medicamente pot fi administrate concomitent, fie în cazul în care prednisonul nu reușește să mențină remisiunea simptomatologiei, fie pentru a scădea doza de glucocorticoid, datorită numeroaselor efecte adverse. Monitorizarea neonatală este esențială deoarece există riscul dezvoltării miasteniei gravis fetale și neonatale tranzitorii, datorat transmiterii transplacentare a autoanticorpilor. Întravaginatal, expulzia necesită măsuri active pentru a reduce fatigabilitatea, iar nașterea pe cale vaginală spontană este încurajată în aceste cazuri, cu sprijin în timpul expulziei. Nașterea prin cezariană este rezervată formelor avansate de boală sau indicațiilor obstetricale obișnuite.
În ceea ce privește anestezia, este important de reținut că relaxanții musculari non-depolarizanți (mivacurium, vecuronium) trebuie evitați, din cauza activității scăzute a acetilcolinesterazei. Pacientele prezintă o sensibilitate crescută la anestezicele inhalatorii (enfluran, isofluran, halotan). În perioada post-partum, nou-născutul trebuie monitorizat cel puțin 48-72 de ore pentru manifestările Miasteniei gravis neonatal tranzitorii (dispnee, dificultăți la supt, hipotonie generalizată). Alăptarea este permisă în timpul tratamentului cu glucocorticoizi, dar nu este recomandată dacă pacientele primesc azatioprină sau ciclosporină din cauza efectelor lor imunosupresoare.
Este recomandată planificarea sarcinii cu mult timp înainte pentru ca boala să fie controlată în momentul concepției, reducând riscurile pentru mamă și făt.
Rămânerea în tratament și monitorizarea pe parcursul sarcinii
Tratamentul miasteniei gravis în timpul sarcinii trebuie să includă, de asemenea, monitorizarea atentă a evoluției materno-fetale prin cardiotacografie și ultrasonografie. Administrarea tratamentelor este adaptată în funcție de evoluția clinică a pacientei, dar scopul rămâne menținerea remisiunii simptomatice și reducerea riscurilor perinatale. O atenție deosebită se acordă riscului de criză miastenică în timpul travaliului sau nașterii, astfel încât expulția să fie susținută prin manevre active de extragere pentru a diminua fatigabilitatea celebrală musculară a pacientei.
Fiind o sarcină cu multiple dificultăți, este indicat ca managementul să includă o echipă multidisciplinară, cu implicarea obstetricianului, neurologului, neonatologului, și eventual altor specialiști, pentru a asigura cele mai bune opțiuni în timpul sarcinii și la naștere. Evoluția fătului poate implica monitorizări suplimentare pentru detectarea timpurie a oricăror complicații.
Aspecte suplimentare discutate în cazul prezentat
Miastenia gravis reprezintă o boală rară, cu incidență variabilă, care poate debuta în mod spontan, dar este relevantă datorită posibilei suprapuneri cu sarcina. Exacerbarea bolii în timpul sarcinii apare în perioade diferite, în general în primul trimestru, iar treimea de bovine transplacentar poate duce la o formă tranzitorie neonată. Sunt necesare monitorizări neonatale îndelungate pentru detectarea eventualelor manifestări ale Miasteniei gravis neonatale tranzitorii. Tratamentul este complex, iar alegerea agenților - anticolinesterazici, glucocorticoizi - trebuie să țină cont de siguranța fătului și de evoluția mamei.
În contextul nașterii, echilibrul între gestionarea bolii mamă și siguranța nașterii este crucial. În cazul prezentat, travaliul a necesitat intervenții pentru a reduce fatigabilitatea mamei, iar în final a avut loc nașterea prin cezariană din motive legate de evoluția clinică a bolii și de situația obstetricală. Rezultatul a fost pozitiv pentru mamă și făt, cu monitorizare postpartum adecvată.
Investigații și diagnostice conexe
Stabilirea diagnosticului pentru sarcina cu risc crescut poate implica investigații speciale, cum ar fi biopsia vilozităților coriale sau amniocenteza, în caz de suspiciuni genetice sau de malformații. Gestionarea bolilor cronice preexistente în sarcină necesită consultații multiple și ajustări ale terapiilor utilizate de obicei în afara sarcinii, în scopul prevenirii complicațiilor atât pentru mamă, cât și pentru făt.
Concluzii operative pentru practică clinică
Comunicarea între echipele multidisciplinare, monitorizarea atentă a evoluției materno-fetale și adaptarea tratamentelor în funcție de faza sarcinii sunt elemente cheie pentru managementul cu succes al sarcinilor cu risc crescut, în special în prezența bolilor autoimune relevante precum miastenia gravis. Planificarea preconcepțională și managementul în timpul sarcinii pot reduce semnificativ riscurile pentru mamă și copil și pot facilita o naștere în condiții optime.
Bibliografie (selectivă)
- Bird SJ, Stafford IP, Diddy GA. Management of myasthenia gravis in pregnancy. UpToDate, May 2017.
- Djelinis J, Sostarko M, Mayer D, Ivanisec M. Myasthenia gravis in pregnancy: report on 69 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod.
- Fellez-Zenteno JF et al. Myasthenia gravis and pregnancy: clinical implications and neonatal outcome.
- Papazian O. Transient neonatal myasthenia gravis. J Child Neurol.
- Sima RM et al. The role of impedance cardiotacography in the evaluation of the hemodynamic profile in the first trimester of pregnancy.
- Varner M. Myasthenia gravis and pregnancy.
- Sanders DB et al. International consensus-based guidance for the management of myasthenia gravis.
tags: #prezentare #caz #sarcina
Postări populare:
- Conopidă și brânzică pentru sugari: idei rapide pentru vârsta de 9 luni+
- Durerea de ovare în timpul sarcinii: cauze, simptome și semne de alarmă — ce trebuie să știți
- Burtica gravidei: demontarea miturilor și perspective actuale
- Simptomele emboliei cu lichid amniotic
- Beneficiile băii pentru nou-născuți