În România, un efort comun între medici și autoritățile din domeniul sănătății a condus la implementarea unei noi metodologii de monitorizare a sarcinii și la crearea unui model nou de carnet al gravidei.
Această inițiativă a pornit de la Institutul Național de Sănătate a Mamei și Copilului „Alessandrescu-Rusescu” din București. Ulterior, proiectul a fost dezbătut și revizuit între decembrie 2020 și februarie 2021, într-un grup de lucru ce a inclus reprezentanți din Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România, Societatea Națională de Medicină Familiei, comisiile de specialitate din cadrul Ministerului Sănătății, Asociația Moașelor Independente și Institutul Național de Sănătate a Mamei și Copilului. Forma finală a fost publicată pe site-ul Ministerului Sănătății pentru colectarea de opinii, iar ulterior a fost publicată în Monitorul Oficial.
Conf. Dr. subliniază că noua metodologie reprezintă o îmbunătățire semnificativă față de formatul anterior, care datează de aproape 30 de ani. El menționează că metodele și modelele de îngrijire a gravidei s-au modificat considerabil în acest interval, cu progrese deosebite în ecografia obstetricală și investigațiile biologice, precum și actualizări ale ghidurilor de bună practică.
Carnetul gravidei și metodologia de monitorizare a sarcinii au rolul de a facilita legătura între medicul de familie și medicul specialist obstetrician-ginecolog, specialități care au în îngrijire femeia gravidă. Conf. Dr. afirmă că există o ruptură în comunicarea dintre aceste două specialități, iar carnetul gravidei reprezintă un instrument esențial de legătură. Chiar dacă gravida este monitorizată de ambii medici, interacțiunea lor unitară pentru o îngrijire completă a mamei și fătului este crucială.
Un exemplu elocvent este vaccinarea gravidei, unde pacienta primea informații rareori și uneori contradictorii. Noua metodologie stipulează că, încă de la dispensarizare și prima consultație, medicul de familie, moașa sau medicul specialist obstetrician-ginecolog trebuie să consilieze pacientele cu privire la vaccinările în sarcină. Circulația modernă a acestui document, completată de o fișă de verificare rapidă a investigațiilor standard recomandate, contribuie la corectarea carențelor în îngrijirea sarcinii.
Printre noutățile metodologiei se numără standardizarea ecografiilor, cu rolurile și modurile de efectuare detaliate, conform ghidurilor de bună practică. O altă inovație este un checklist sub formă de anexă memo pentru consultații, care oferă o privire de ansamblu asupra sarcinii și a îndeplinirii etapelor cheie ale monitorizării, incluzând examinări clinice, ecografii și investigații biologice.
Anexele documentului specifică investigațiile necesare în fiecare trimestru de sarcină, precum și recomandările de profilaxie: vaccinări, profilaxia izoimunizării Rh, rahitismului, anemiei feriprive și a defectelor de tub neural. Metodologia abordează global vaccinarea, recomandând vaccinurile DTPa, antigripal, împotriva hepatitei B și anti-COVID-19, conform ghidurilor în vigoare.
Fișa medicală care însoțește gravida pe parcursul sarcinii permite identificarea rapidă a investigațiilor sau procedurilor medicale omise de către un medic anterior. Toți profesioniștii implicați - medic de familie, moașă sau medic specialist obstetrician - trebuie să își asume responsabilitatea și să soluționeze aspectele nefinalizate.
În România, viitoarele mame au dreptul legal la 10 controale pe parcursul sarcinii, efectuate de medicul de familie sau de moașă, costurile fiind acoperite de asigurarea de sănătate. Controalele se concentrează pe sănătatea mamei și a copilului, desfășurându-se lunar până la a 32-a săptămână de gestație, apoi la două săptămâni. Permisul de maternitate se eliberează după examinarea inițială și trebuie purtat permanent.
La începutul sarcinii, se efectuează investigații gratuite pentru depistarea bolilor infecțioase, inclusiv frotiuri și analize de sânge. Pe parcursul sarcinii sunt programate 3 ecografii pentru monitorizarea creșterii și dezvoltării fătului, efectuate obligatoriu în cabinetele de ginecologie. În caz de constatări anormale sau riscuri, medicul poate recomanda ecografii suplimentare sau teste speciale.
Serviciile medicale suplimentare, neesențiale din punct de vedere medical, pot fi oferite la cerere, dar vor fi suportate financiar de pacientă. Este important ca viitorii părinți să aibă încredere în intuiția lor și să nu se lase anxioși inutil, medicul fiind cel care dispune examinările necesare în cazul unui risc bine fundamentat.
Testele genetice la Clinica Sante: prevenție, risc ereditar și diagnostic #clinicasantemoldova
Multe cupluri își pun întrebări despre sănătatea copilului, iar medicina modernă oferă diverse teste de diagnostic prenatal. Cu toate acestea, este esențial de menționat că majoritatea copiilor se nasc sănătoși, iar bolile congenitale sunt rare și nu toate pot fi depistate prenatal. Informarea temeinică și conștientizarea consecințelor posibile sunt cruciale înainte de a opta pentru astfel de investigații.
Sarcina implică modificări fiziologice la nivelul întregului organism, afectând metabolismul și funcțiile vitale. Medicul de familie supraveghează aspectele legate de sănătatea generală, igienă și regim alimentar în sarcinile cu evoluție normală. Deși Ordinul nr. 1982/2008 reglementează atribuțiile medicului de familie în monitorizarea sarcinii, unele prevederi sunt depășite.
În mod ideal, medicul de familie ar trebui să fie primul punct de contact și să mențină o legătură activă cu gravida pe tot parcursul sarcinii. Din păcate, în practică, gravidele se adresează adesea direct specialistului, ajungând la medicul de familie târziu pentru investigații compensate sau concedii medicale. Această situație poate duce la scăpări în monitorizarea corectă și integrată a sarcinii, din cauza lipsei continuității informatice și comunicaționale cu gravida.
Prima vizită prenatală implică o anamneză completă, incluzând istoricul medical, obstetrical, heredocolateral, stilul de viață, consumul de substanțe, alergiile și mediul de viață/muncă.
Depistarea sarcinii se poate face prin:
- Amenoree: Întârzierea menstruației, primul semn care determină adresarea medicală.
- Teste urinare de sarcină: Detectează b-hCG prin reacție imunologică.
- Dozarea b-hCG în sânge: Hormonul devine detectabil la 6-7 zile de la fecundare.
- Ecografia transvaginală: Oferă diagnosticul de certitudine al sarcinii.
Deși nu sunt prevăzute în Ordinul 1982/2008, analizele de laborator pentru Listeria și profilul TORCH (Toxoplasma, Rubeola, CMV, Herpes) sunt necesare pentru detectarea infecțiilor cu potențial teratogen. De asemenea, pot fi investigate infecții cu transmitere sexuală precum Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma și Neisseria gonorrhoeae.
Anumite investigații, cum ar fi VSH, fibrinogen, colesterol, leucocite și hemoglobina sub 11 mg/dL (datorită hemodiluției fiziologice), pot fi modificate în sarcină ca urmare a adaptării materne și nu trebuie interpretate ca patologice, evitând astfel anxietatea și tratamentele nejustificate.
Este importantă notarea greutății, înălțimii și a indicelui de masă corporală (IMC). Creșterea ponderală normală în sarcină este de aproximativ 10-12 kg. Absolutizarea unei curbe de greutate sau a înălțimii fundului uterin nu oferă informații fiabile și poate genera îngrijorare inutilă.
Frecvența consultațiilor ulterioare este stabilită la prima vizită prenatală, cu scopul reevaluării stării de sănătate a mamei și fătului. Monitorizarea tipică implică o consultație la 4 săptămâni până la 28 de săptămâni de gestație, la 2 săptămâni până la 36 de săptămâni, și apoi săptămânal.
Screeningul anomaliilor cromozomiale (trisomii 21, 13, 18, sindrom Turner) se efectuează în primul trimestru (11+3 - 13+6 săptămâni de gestație) prin ecografie de screening și dozarea PAPP-A și free b-hCG din sângele matern (dublu test). Acest screening trebuie oferit tuturor gravidelor, nu doar celor cu risc, deoarece identifică sarcini cu risc crescut în populația generală.
Dublul test are o fiabilitate mai mare și permite un diagnostic mai precoce comparativ cu triplul test. Riscul calculat include datele ecografiei de prim trimestru, care poate identifica și alte anomalii fetale.
Triplul test sau cvadruplul test pot fi realizate în trimestrul al II-lea (săptămânile 15-18), dacă screeningul din primul trimestru nu a fost efectuat. În cazul unui risc crescut la screeningul din trimestrul I, se recomandă analiza cariotipului prin biopsie de vilozități coriale sau amniocenteză.
Un dublu test anormal nu trebuie urmat de un triplu test, iar un triplu test anormal nu trebuie repetat. Aceste greșeli pot duce la omiterea unui diagnostic de anomalie cromozomială.
Monitorizarea corectă a sarcinii include un număr minim de ecografii, cu indicații stabilite de medicul specialist, dar pe care medicul de familie trebuie să le cunoască:
- Ecografia de prim trimestru: Diagnostic și confirmare a sarcinii (vizualizarea sacului gestațional).
- Ecografia de 11-13 săptămâni: Asociată cu dublul test pentru detectarea anomaliilor cromozomiale. Include evaluarea translucenței nucale, osului nazal, undelor Doppler, structurilor craniene și abdominale, membrelor, cordonului ombilical și placentei.
- Ecografia de 20-22 săptămâni: Screening malformativ, evaluând anatomia fetală, cantitatea lichidului amniotic, localizarea placentei și anatomia cordonului ombilical.
- Ecografia din trimestrul al treilea: Monitorizarea creșterii fetale, reevaluarea anatomiei și a stării fătului prin indici Doppler și profil biofizic fetal. Testul non-stres evaluează reactivitatea fetală prin înregistrarea frecvenței cardiace și a mișcărilor fetale.
Evaluarea stării fătului și ecografiile sunt în atribuția medicului specialist, dar medicul de familie trebuie să cunoască indicațiile, semnificația rezultatelor și programarea acestora.
Există discordanțe între recomandările ordinelor în vigoare și practica actuală, datorită actualizării lente a protocoalelor. Implementarea unor recomandări mai actuale implică probleme logistice și costuri, deoarece nu toate investigațiile sunt acoperite de contractul-cadru. Medicul poate recomanda aceste investigații, informând pacienta că nu sunt acoperite de contract, lăsând decizia la latitudinea acesteia.
Scopul monitorizării sarcinii este asigurarea dezvoltării corespunzătoare a fătului și îngrijirea mamei, atât fizic, cât și psihologic. Stabilirea unei relații de încredere între gravidă și medicul de familie este esențială, mai ales în contextul accesului limitat la servicii medicale de specialitate.
Markeri serici (PAPP-A, free beta-HCG) sunt proteine din sângele matern utilizate în screeningul Down, cu o sensibilitate de 63% și o rată de rezultate fals pozitive de 5%. Dublul test calculează riscul combinat pentru sindromul Down, trisomia 18 și 13, precum și alte aneuploidii fetale. Un risc scăzut nu exclude complet prezența sindroamelor, iar un risc crescut necesită investigații suplimentare.
Valorile extreme ale markerilor serici pot fi asociate cu complicații obstetricale: PAPP-A scăzut cu retard de creștere intrauterină, naștere prematură, preeclampsie, avort spontan; Free Beta-HCG crescut cu riscuri similare.
Apariția testelor de screening bazate pe ADN-ul liber circulant în sângele matern a crescut nivelul diagnosticului prenatal. Aceste teste sunt recomandate în cazurile cu risc crescut la dublu test (risc intermediar 1/50-1/250) și analizează anomalii genetice precum trisomiile (Down, 13, 18), anomalii ale cromozomilor sexuali (Turner, Klinefelter).
Rezultatele testelor se exprimă în probabilități; o probabilitate scăzută nu garantează un făt sănătos.
Amniocenteza este o procedură invazivă de diagnostic prenatal prin care se extrag 15-20 ml lichid amniotic sub ghidaj ecografic, optim între săptămânile 15-20. Se administrează Imunoglobulină AntiD pentru profilaxia izoimunizării în caz de Rh negativ cu soț Rh pozitiv. Rezultatele nu pot detecta defecte structurale congenitale (malformații cardiace, despicătura de buză/palat), pentru care se recomandă ecografia morfologică.
Biopsia de vilozități coriale este o manoperă invazivă efectuată între săptămânile 10-12, trans-cervical sau trans-abdominal. Oferă un rezultat mai devreme, permițând un avort terapeutic la o vârstă de sarcină mai mică, cu riscuri mai reduse. Dezavantaje includ un risc mai mare de pierdere a sarcinii (1%) și posibilitatea apariției unor efecte adverse. Calitatea cromozomilor obținuți poate fi mai slabă, putând eșua în detectarea delețiilor mici.
Screeningul prenatal este util în descoperirea la timp a unor boli genetice.
Sarcini cu risc includ cele obținute prin fertilizare umană asistată sau cazurile cu patologii preexistente sau induse de sarcină. Monitorizarea complexă a unei sarcini cu risc implică:
- Ecografii de morfologie și Doppler periodice.
- Analize de sânge și urină frecvente.
- Teste genetice sau screeninguri suplimentare.
- Monitorizare riguroasă a tensiunii arteriale și a glicemiei.
- Evaluarea detaliată a placentei, lichidului amniotic și creșterii fetale.
- Alte investigații specifice.
Clinica Nativia dispune de o echipă medicală formată din medici cu expertiză în medicina materno-fetală, medici specialiști în obstetrică-ginecologie, precum și acces la expertiză multidisciplinară (cardiologie, endocrinologie, genetică medicală, imagistică, neonatologie).
Echipa medicală pune accent pe grija atentă, comunicarea empatică și implicarea umană, oferind răbdare, atenție reală și claritate în monitorizarea sarcinilor, tratând simultan două vieți: mamă și copil.
