Icterul neonatal reprezintă colorația în nuanțe de galben a sclerelor, a mucoaselor și a tegumentelor nou-născutului. Acesta apare destul de frecvent, 60% dintre nou-născuții la termen și 80% dintre cei născuți prematur prezentând simptomele. Icterul la nou născut se definește prin îngălbenirea pielii și mucoaselor acestuia, ca rezultat al hiperbilirubinemiei, adică al creșterii bilirubinei în fluxul sanguin. Bilirubina este un pigment ce apare ca urmare a distrugerii celulelor roșii după naștere. Aceasta trece prin ficat și este eliminată prin bilă. Icterul se produce atunci când bilirubina se formează mai rapid decât poate ficatul să o proceseze. Icterul este una dintre cele mai întalnite afecțiuni neonatale. El este, de fapt, un simptom care semnalează existent unei boli hepatice. Se manifestă prin colorația galbenă a pielii și a albului ochilor. Deși este destul de frecvent și temporar, icterul la copii poate fi un semn al unei probleme grave de sănătate. El este rezultatul hiperbilirubinemiei, adică al acumulării de bilirubină în fluxul sanguin. Aceasta este o substanță care se produce în timpul descompunerii normale a celulelor roșii din sânge. Bilirubina este un pigment galben care trece, de obicei, prin ficat, iar apoi este eliminat din corp. Icterul apare la nou-născut la o valoare de peste 5 mg/dl bilirubină totală, față de adult, la care icterul este vizibil la valori ale bilirubinei de 2 mg/dl.
Aspectul galben provine din acumularea în piele a unui pigment galben numit bilirubina. Imediat după naștere, corpul bebelușului trebuie să descompună globulele roșii și să producă altele noi. Culoarea roșie a sângelui provine de la o substanță numită hemoglobină, care transportă oxigenul. Pe măsură ce celulele sunt descompuse, hemoglobina se modifică la nivelul ficatului transformându-se în bilirubina. Deoarece ficatul sugarului este încă imatur, nu poate susține în totalitate întregul proces de eliminare al bilirubinei și de aceea bilirubina se va cumula la nivelul pielii și mucoaselor. Există două tipuri de bilirubina: bilirubina neconjugată și bilirubina conjugată. Când icterul neonatal este identificat clinic, trebuie determinată etiologia de bază a hiperbilirubinemiei neonatale. La majoritatea nou-născuților, hiperbilirubinemia neconjugată este cauza icterului clinic.
Producția de bilirubină la nou-născut este de 6-10 mg/kgc, față de 3-4 mg/kgc la adult. Aceasta rezultă din faptul că nou-născutul are masa eritrocitară mult mai mare comparativ cu adultul, iar durata de viață a hematiilor la nou-născut este de 90 de zile, față de 120 de zile la adult. Bilirubina redusă părăsește sistemul reticulo-endotelial, este legată de albumină (legare reversibilă) pentru a fi transportată spre ficat pe cale sanguină. La nivelul celulei hepatice, bilirubina (nu și albumina) este transportată prin intermediul unei proteine acceptoare de legare - ligandina. La nou-născut, ansele intestinale sunt scurte dar largi, colonizarea bacteriană este redusă, iar activitatea b-glucuronidazei este crescută. Bilirubina legată de albumină nu este toxică pentru sistemul nervos central și nu traversează bariera hemato-encefalică. Albumina la nou-născut are o afinitate de legare pentru bilirubină mai mică decât cea a adultului. Ca urmare, atunci când apar creşteri importante ale bilirubinei, apar în circulaţie mici cantităţi de bilirubină indirectă, nelegată de albumină, ce pot pătrunde la nivelul sistemului nervos central. Această probabilitate este mai mare în cazul prematurului, la care bariera hemato-encefalică este mai permeabilă față de nou-născutul la termen. Bilirubina indirectă este liposolubilă la un pH de 7,4. Pentru a fi excretată trebuie convertită în forma liposolubilă prin conjugare. Conjugarea are loc sub acţiunea uridil-difosfo-glucuronil-transferazei (UDP-GT), rezultând pigmenţi de monoglucuronil şi diglucuronil, care sunt mult mai solubili în apă, putând fi excretaţi sau filtraţi la nivel renal. După conjugare, bilirubina este excretată rapid în canaliculele biliare, proces ce implică o activitate metabolică intensă, necesară transportului activ al bilirubinei. Din canaliculele biliare, bilirubina este transportată în intestin, unde, în prezenţa bacteriilor de la acest nivel (E. La nou-născut, flora digestivă este săracă sau absentă, nerealizându-se procesul de reducere a bilirubinei. Intestinul nou-născutului posedă b-glucuronidază, enzimă ce hidrolizează bilirubina, producând bilirubină neconjugată.
Icterul neonatal apare ca urmare a formării bilirubinei prin distrucția rapidă a eritrocitelor. În acest fel, se formează cantități mari de bilirubină indirectă, care nu poate fi eliminată tot atât de rapid. Aceasta ajunge la nivelul ficatului, unde în prezența unei enzime (uridil-difosfo-glucuronil-transferaza) este conjugată și transformată în produși ce vor fi eliminați. În primele zile după naștere, ficatul nu își îndeplinește funcțiile în totalitate, ca urmare a imaturizării celulare. Ca urmare, bilirubina indirectă care ajunge la ficat nu este metabolizată în totalitate. Astfel, apare colorația gălbuie caracteristică icterului prehepatic. Alte cauze care pot conduce la apariția icterului neonatal sunt: hemoragiile; infecțiile bacteriene sau virale; disfuncții hepatice; afecțiuni care conduc la hemoliză accelerată a hematiilor (distrugerea hematiilor); deficit enzimatic; incompatibilitate de tip Rh între mama și copil.
Icterul neonatal se clasifică în două categorii, în funcție de perioada apariției, dar și de simptomele asociate. În funcție de tipul de diagnostic, se alege tratamentul optim pentru a preveni apariția complicațiilor.
Tipuri de Icter Neonatal
Icterul Neonatal Fiziologic
Icterul fiziologic se manifestă la nou-născut după aproximativ 2 zile de la naștere. Acesta se caracterizează prin colorarea sclerelor, a mucoaselor și a tegumentelor, dar starea generală a copilului este bună. În cadrul acestuia, nu se înregistrează modificări ale dimensiunii ficatului sau ale splinei. Asadar, icterul fiziologic se remite după câteva zile până la câteva săptămâni. Icterul neonatal fiziologic este cel mai frecvent și face parte din incidente fiziologice la nou-născut, adesea considerat normal, apărând la 50-60% dintre nou-născuți în primele zile de viață. În timpul sarcinii, ficatul mamei este cel care se ocupă de îndepărtarea bilirubinei, însă după naștere, ca urmare a imaturității hepatice a nou-născutului, pigmentul biliar nu mai este îndepărtat corespunzător din organism. Evoluția naturală a icterului fiziologic este către dispariție la 7-10 zile la nou-născutul la termen și la 21 de zile la nou-născutul prematur.
Icterul Neonatal Patologic
Icterul patologic se evidențiază încă din primele ore ale nașterii. Nou-născutul prezintă hepatosplenomegalie, iar starea generală a acestuia este alterată. Bilirubina crește constant în acest tip de icter, iar ameliorarea simptomelor se face mai lent. Icterul patologic la nou născuți poate avea multiple cauze: incompatibilitatea de grup ABO (mama cu grup O și copilul cu grup A sau B); un frate sau o soră care deja a avut icter; hipoxia la naștere (lipsa oxigenării); sepsis; hemoragii ale nou născutului; policitemie (nivelul ridicat de celule roșii din sânge); afecțiuni metabolice; afecțiuni hepatice; afecțiuni endocrine; infecții ale sindromului TORCH (toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes virus); afecțiuni hepatice, atrezia căilor biliare etc. Una din cele mai frecvente forme de icter este icterul asociat cu alimentația cu lapte matern ce apare la 30% dintre nou născuți, datorită unor particularități ale laptelui matern. Debutează la 4-7 zile, cu maxim în a III-a săptămână de viață. Nou născutul nu prezintă alte semne de boală. Nu necesită tratament, nu necesită oprirea alimentației la sân. Bilirubina scade treptat pana la 10 săptămâni de viață.
Factori de Risc
Complicatiile icterului neonatal pot fi agravate de urmatorii factori de risc: infectiile congenitale; nasterea prematura; Icterul neonatal este mai des intalnit la nou-nascutii prematur, dar si la cei cu o greutate mai mica raportata la valorile normale; echimozele; Echimozele nou-nascutului care apar la nastere se manifesta prin degradarea hematiilor. Bilirubina care se formeaza in urma distructiei eritrocitelor determina aparitia icterului fiziologic; alaptarea; Nou-nascutii care sunt hraniti cu lapte matern au un risc mai mare de a dezvolta icter. Explicatia nu este pe deplin cunoscuta, dar se presupune ca un nivel crescut al factorului epidermal si al cantitatii de proteine determina cresterea bilirubinei. De asemenea, daca hranirea cu lapte matern este deficitara, motilitatea intestinala scade, ceea ce va determina o reducere a eliminarii bilirubinei. Genetica; Copiii care au in familie membri ce au prezentat icter neonatal la nastere sunt mai predispusi sa dezvolte icter. Rasa; Frecventa aparitiei icterului neonatal este mai crescuta la asiatici si mai redusa la africani. Altitudinea; Icterul neonatal apare mai des in zonele aflate la altitudine mai crescuta, comparativ cu zonele ce au altitudinea mai mica. Diabetul; Riscul unui copil de a avea icter neonatal este mai crescut daca mama este diagnosticata cu diabet. Consumul de droguri; Consumul de droguri de catre mama poate creste susceptibilitatea nou-nascutului de a dezvolta icter.
Formele severe de icter la nou născuți: factori de risc. Factorii de risc pentru dezvoltarea unei forme severe de icter: prematurii și, în special copiii născuți înainte de 38 săptămâni de gestație, au un risc crescut din cauza faptului că nu pot procesa bilirubina ca nou născuții la termen; se alimentează mai greu, motilitatea intestinală a acestora este diminuată și au astfel risc de a dezvolta forme intense de icter; echimozele semnificative apărute după nașterea naturală laborioasă; incompatibilitate de grup ABO și RH; alăptarea - atunci când nou născuții nu primesc suficient lapte matern. Alăptarea are multe beneficii, dar trebuie să ne asigurăm că nou născutul mănâncă suficient și este hidratat în mod adecvat.
Simptomele Icterului Neonatal
Bebusii care sunt diagnosticati cu icter prezinta urmatoarele simptome: coloratie galbuie a sclerelor, a mucoaselor, a tegumentelor; urina inchisa la culoare; scaun decolorat; lipsa apetitului; fatigabilitate; iritabilitate. In cadrul icterului neonatal patologic, la aceste simptome se asociaza si urmatoarele: hepatosplenomegalie; purpura; petesii.
Primul simptom al icterului neonatal este îngălbenirea pielii și al albului ochilor. Pielea sugarului poate avea aspect galben încă din prima sau a doua zi de viață. Icterul debutează de obicei la nivelul feței și capului, progresând către umeri, brațe și restul corpului, inclusiv către picioare. Aspectul se poate accentua în jurul vârstei de 3 până la 4 zile și apoi se ameliorează treptat. Uneori, aspectul galben poate să apară mai devreme (la scurt timp după naștere), poate dura mai mult de 5-6 zile sau poate fi mult mai pronunțat. În acest caz este necesar un consult medical pentru a verifica dacă sunt indicate și alte testări. De asemenea, culoarea urinei bebelușului se poate schimba de la galben foarte deschis la maro foarte închis. În același mod, culoarea scaunului bebelușului poate varia de la o culoare galben-mustar (normală) la bej deschis.
Cum poate icterul să influențeze starea de sănătate a nou născutului? Nou născuții cu icter devin somnolenți, astfel încât este necesar să fie treziți la fiecare 3-4 ore pentru a fi hrăniți, evitându-se astfel deshidratarea.
Complicațiile Icterului Neonatal
Agravarea icterului neonatal este dată de creșterea nivelului de bilirubină. Encefalopatie acută. Această afecțiune apare dacă bilirubina ajunge la nivelul creierului. Printre simptomele care caracterizează encefalopatia acută se află: febra; plansul; arcuirea trunchiului și a gatului; dificultăți la hranire.
Kernicterus. Kernicterusul se instalează dacă encefalopatia nu a fost tratată corespunzător sau la timp. Această afecțiune se manifestă când bilirubina ajunsă la nivelul creierului determină leziuni permanente. Simptomele caracteristice kernicterusului sunt: privire fixată în sus; mișcări involuntare; surditate.
Nivelurile ridicate de bilirubină, care provoacă icter sever, pot duce la complicații grave dacă nu sunt tratate. Complicațiile icterului pot provoca daune semnificative de lungă durată. Encefalopatia acută cu bilirubină. Bilirubina este toxică pentru celulele creierului. Dacă un copil are icter sever, există riscul ca bilirubina să ajungă la creier și determină declanșarea encefalopatiei acute. Semnele encefalopatiei acute cu bilirubină, la un copil cu icter, includ: apatie; dificultate la trezire; plâns ascuțit; hrănire deficitară; arcuirea în spate a gâtului și a corpului; febră. Kernicterus. Kemicterus este sindromul care apare dacă encefalopatia acută cu bilirubină provoacă leziuni permanente ale creierului.
Diagnosticul Icterului Neonatal
Diagnosticul icterului neonatal este stabilit de către medicul pediatru. Suspiciunea de icter apare după efectuarea anamnezei și a examenului clinic. Pentru a confirma acest diagnostic este recomandat a efectua unele analize de laborator. Analizele biochimice evidențiază și nivelul bilirubinei, care în cadrul icterului neonatal este mult crescut. Pentru a determina concentrația de bilirubină se pot folosi și aparate care scanează pielea bebelușului. Alte investigații care pot fi efectuate sunt: hemoleucograma; albumina serică; fosfataza alcalină; gama-glutamiltransferaza; alfa-1-antitripsina; timpul de protrombina; sumar de urina.
Multe spitale verifică nivelul total al bilirubinei la toți bebelușii la vârsta de aproximativ 24 de ore. Spitalele folosesc sonde care pot estima nivelul bilirubinei doar prin atingerea pielii. Nivelurile anormale de bilirubină trebuie confirmate de determinări sangvine. Dacă medicul este îngrijorat de severitatea icterului, se efectuează un test de sânge numit nivel bilirubină serică totală folosind o cantitate foarte mică de sânge. Dacă rezultatul este anormal, medicul poate recomanda determinări mai specifice precum: Bilirubina neconjugată sau indirectă: Acest pigment este crescut mai ales la sugarii cu icter neonatal. Este bilirubina asociată cu distrugerea normală a globulelor roșii mai vechi. În unele cazuri, nivelul bilirubinei indirecte poate crește foarte mult. Medicii sunt îngrijorați dacă nivelurile de bilirubină sunt mai mari de 20-25 mg/dl și vor începe tratamentul pentru a împiedica bilirubina să ajungă la acest nivel. Un nivel de bilirubină indirectă situat la sau peste 20-25 mg/dl poate provoca anumite probleme la nivel cerebral; Bilirubina conjugată sau directă: Bilirubina conjugată este forma de bilirubina care se elimină din organism. În acest caz, din motive variate, aceasta nu poate fi eliminată și se cumulează în piele. În cazul acesta poate să apară și o colorație închisă a urinei și o colorație bej deschis a scaunului. În cazul creşterii anormale a bilirubinei conjugate, simptomele pot fi foarte diferite de cele ale icterului neonatal normal. Bebusii pot fi foarte iritabili, agitați, pot avea febră sau pot fi asimptomatici. Un medic gastroenterolog pediatru poate colabora cu medicul neonatalog în scopul stabilirii cauzei. Boala hepatica este diagnosticată prin teste de sânge suplimentare. Medicul specialist poate recomanda o ecografie sau alte analize de specialitate.
Intensitatea și severitatea icterului pot fi apreciate clinic, întotdeauna la lumină naturală, cu ajutorul diagramei Kramer. Absența icterului nu semnifică absența hiperbilirubinemiei, dar poate fi utilizată pentru prezicerea cu acurateţe a nou-născuților care nu vor dezvolta hiperbilirubinemie severă.
Tratamentul Icterului Neonatal
Pentru a se remite, icterul neonatal necesită tratament încă de la apariția primelor semne și simptome. Tratamentul prezintă unele particularități în funcție de tipul de icter.
Tratamentul Icterului Neonatal Fiziologic
Nou-născutul la termen nu necesită un tratament special, icterul se va remite de la sine în câteva zile. În cazul nou-născutului prematur, cel mai adesea se aplică fototerapia. Această metodă de tratament presupune expunerea bebelușului la lumina din spectrul ultravioletelor. Un alt element important este reprezentat de colostru. Acesta reprezintă laptele matern secretat de glandele mamare în primele zile după naștere. Compoziția sa este bogată în proteine și, în acest fel, contribuie la dezvoltarea nou-născutului.
Formele ușoare se rezolvă de la sine, pe măsură ce ficatul începe să se maturizeze. Se recomandă ca nou-născutul sa fie hrănit des, de 8-12 ori pe zi. Acest lucru îl va ajuta pe copil să elimine mai ușor bilirubina prin scaun. Prevenirea cazurilor de icter neonatal fiziologic poate fi dificilă, deoarece este un proces natural. Este indicată hrănirea frecventă a bebelușului, mai ales în decursul primei săptămâni de viață, de 8-12 ori pe zi în cazul nou-născuților cu alăptare la sân și administrarea a 30-60 ml de lapte praf odată la 2-3 ore pentru cei hrăniți cu acest tip de lapte. Monitorizarea atentă a nivelurilor de bilirubină și identificarea rapidă a cauzelor icterului pot ajuta la prevenirea complicațiilor grave.
Tratamentul Icterului Neonatal Patologic
În cadrul icterului patologic se aplică două metode de tratament: fototerapia; Această formă de tratament este folosită pentru transformarea bilirubinei într-o formă excretabilă. Astfel, bilirubina absoarbe radiația luminoasă, apare reacția de fotoizomerizare, care determină formarea unui compus hidrosolubil. Acesta se va excreta prin urina. exsanguinotransfuzia; Exsanguinotransfuzia este folosită când fototerapia nu ajută la obținerea rezultatelor dorite. Prin aceasta, este redusă rapid concentrația bilirubinei în sânge; administrarea intravenoasă de imunoglobulină; Prin intermediul acestei forme de tratament, hemoliza este încetinită.
Fototerapia reprezintă un mecanism de detoxifiere a bilirubinei prin utilizarea energiei luminoase pentru a-i modifica structura și a o converti în molecule care pot fi excretate, chiar atunci când procesul de conjugare este deficitar. Fototerapia convertește bilirubina în fotoizomeri de culoare galbenă și produși de oxidare incolori care sunt mai puțin lipofilici decât bilirubina și nu necesită conjugare hepatică pentru a fi excretați. Principiul fototerapiei se bazează pe utilizarea luminii fluorescente cu o lungime de undă la care absorbția bilirubinei este optimă (459 nm). Deoarece transmiterea la nivelul tegumentelor crește odată cu creșterea lungimii de undă, cele mai bune lungimi de undă pentru fototerapie sunt situate în intervalul 460-490 nm, ceea ce corespunde în spectrul vizibil luminii albastre.
Fototerapia este cel mai comun tratament al icterului neonatal intens. Această metodă constă în expunerea tegumentelor nou născutului la lumina albă sau albastră, expunere ce are ca rezultat descompunerea bilirubinei în produși netoxici, ce sunt eliminați prin urină și scaun. Copilul este dezbrăcat complet (doar ochii fiind acoperiți cu ochelari speciali de protecție și cu pampers) și expus la un fel de lumină fluorescentă. În timpul procesului, bilirubina este transformată într-o formă ce poate fi eliminată mai ușor prin scaun și urină.
Exsanguinotransfuzia este o metodă terapeutică indicată la nou născuți în forme severe de icter (în special în incompatibilitățile de Rh sau de grup sanguin) pentru a menține valorile bilirubinei sub pragul neurotoxicității. Nou născutul va primi sânge de la un donator sau banca de sânge. Sângele nou născutului va fi înlocuit și va fi redus implicit și nivelul bilirubinei.
În cazurile foarte severe, tratamentul poate implica și exsanguinotransfuzie. Prin intermediul acestei proceduri, nou-născutul primește cantități de sânge care înlocuiesc sângele deteriorat cu globule roșii sănătoase. Această procedură crește, de asemenea, numărul de globule roșii ale bebelușului și reduce nivelul de bilirubină.
Imunoglobulinele sunt niște proteine capabile să scadă nivelul de anticorpi și să reducă necesitatea unei transfuzii sangvine. Totuși, există și cazuri rare, când icterul nu răspunde la niciun tratament, iar transfuziile devin necesare.
Prognosticul Icterului Neonatal
În cazul în care icterul neonatal este diagnosticat la timp și tratat corespunzător, prognosticul este favorabil. Astfel, în câteva zile sau săptămâni, tegumentele bebelușului revin la culoarea normală. Dacă icterul nu este tratat corespunzător, pot apărea encefalopatia și chiar kernicterusul, care afectează ireversibil creierul. De aceea, consultul medical și aplicarea tratamentului optim sunt foarte importante.
Prevenirea Icterului Neonatal
Cea mai bună metodă pentru a preveni apariția icterului neonatal este alimentația corespunzătoare a nou-născutului. Este indicat ca bebelușul să fie hrănit la intervale de aproximativ 3-4 ore. Alăptarea este cea mai optimă sursă de hrană pentru nou-născut în primele luni. Dacă din diferite motive alăptarea nu este posibilă, se recomandă alegerea unei formule de lapte cu o cantitate crescută de proteine.
Se recomandă determinarea grupei sanguine și a Rh-ului în timpul sarcinii, la mamă, și după naștere la copil. Ne asigurăm că nou născutul primește suficientă nutriție prin laptele matern. Nou născutul va fi hrănit de 8-12 ori pe zi, pentru a preveni deshidratarea și a ajuta ca bilirubina să fie ușor eliminată din corp. Atenție la copiii prematuri sau cei care nu primesc suficient lapte matern. Dacă nu alăptați, dați-i nou născutului formula la 2-3 ore în prima săptămână de viață. Este recomandată monitorizarea cu atenție a bebelușului în prima săptămână de viață.
tags: #icter #hemolitic #la #nou #nascuti