Pediatria, cunoscută și sub denumirea de medicină pentru minori, este ramura medicinei care se ocupă de îngrijirea medicală a sugarilor, copiilor, adolescenților și tinerilor adulți. În țările Commonwealth, pediatria acoperă pacienții până la vârsta de 18 ani, cu excepția Indiei, unde vârsta pediatrică este de 12 ani. Academia Americană de Pediatrie recomandă ca persoanele să solicite îngrijire pediatrică până la vârsta de 21 de ani, dar unii subspecialiști pediatrici continuă să îngrijească adulți până la 26 de ani, în funcție de acoperirea asigurării pentru tinerii adulți care locuiesc cu părinții. Limitele de vârstă ale pediatriei la nivel mondial au înregistrat o tendință ascendentă de la an la an.
Un medic care se specializează în acest domeniu este cunoscut sub numele de pediatru. Cuvântul „pediatrie” și cognatele sale înseamnă „vindecător al copiilor”, derivat din cele două cuvinte grecești: παῖς (pais „copil”) și ἰατρός (iatros „doctor, vindecător”). Pediatrii lucrează în clinici, centre de cercetare, universități, spitale generale și spitale pentru copii, inclusiv cei care practică subspecialități pediatrice.
Istoricul Pediatriei
Cele mai vechi mențiuni despre probleme medicale specifice copiilor apar în Corpusul Hipocratic, publicat în secolul al V-lea î.Hr., și în celebra „Boală Sacră”. Aceste publicații au discutat subiecte precum epilepsia infantilă și nașterile premature. Chiar dacă au existat lucrări pediatrice în această perioadă, ele erau rare și rareori publicate din cauza lipsei de cunoștințe în medicina pediatrică.
Sushruta Samhita, un text ayurvedic compus în secolul al VI-lea î.Hr., conține informații despre pediatrie. Un alt text ayurvedic din această perioadă este Kashyapa Samhita. Un manuscris din secolul al II-lea d.Hr. al medicului și ginecologului grec Soranus din Efes a abordat pediatria neonatală. Medicii bizantini Oribasius, Aëtius din Amida, Alexander Trallianus și Paulus Aegineta au contribuit la domeniu. Bizantinii au construit și brephotrophia (crèches).
Scriitorii din Epoca de Aur Islamică au servit drept punte între medicina greco-romană și cea bizantină și au adăugat propriile lor idei, în special Haly Abbas, Yahya Serapion, Abulcasis, Avicenna și Averroes. Deși au devenit disponibile mai multe informații despre bolile copilăriei, existau puține dovezi că copiii primeau același tip de îngrijire medicală ca adulții.
A fost în secolele al XVII-lea și al XVIII-lea că experții medicali au început să ofere îngrijire specializată pentru copii. Medicul suedez Nils Rosén von Rosenstein (1706-1773) este considerat fondatorul pediatriei moderne ca specialitate medicală, în timp ce lucrarea sa „Bolile copiilor și remediile lor” (1764) este considerată „prima carte de curs modernă pe această temă”.
Cu toate acestea, abia în secolul al XIX-lea profesioniștii din domeniul medical au recunoscut pediatria ca un domeniu distinct al medicinei. Termenul pediatrie a fost introdus pentru prima dată în engleză în 1859 de Abraham Jacobi. În alte țări europene, Charité (un spital fondat în 1710) din Berlin a înființat un Pavilion Pediatric separat în 1830, urmat de instituții similare la Sankt Petersburg în 1834 și la Viena și Breslau (acum Wrocław), ambele în 1837. În 1852, primul spital pediatric din Marea Britanie, Spitalul pentru Copii Bolnavi, Great Ormond Street, a fost fondat de Charles West. Primul spital pentru copii din Scoția s-a deschis în 1860 la Edinburgh. În SUA, primele instituții similare au fost Spitalul de Copii din Philadelphia, care s-a deschis în 1855, și apoi Spitalul de Copii din Boston (1869).
Diferențe Fiziologice și Farmacocinetice
Dimensiunile corporale ale copiilor sunt paralele cu schimbările de maturare. Corpul mai mic al unui sugar sau nou-născut este substanțial diferit din punct de vedere fiziologic de cel al unui adult. Defectele congenitale, variațiile genetice și problemele de dezvoltare sunt de o mai mare preocupare pentru pediatri decât sunt adesea pentru medicii adulți. Un adagiu comun este că copiii nu sunt pur și simplu „adulți mici”.
Fiziologia pediatrică influențează direct proprietățile farmacocinetice ale medicamentelor care intră în organism. Multe diferențe de absorbție a medicamentelor între populațiile pediatrice și cele adulte se referă la stomac. Nou-născuții și sugarii mici au un pH gastric crescut datorită secreției reduse de acid, creând astfel un mediu mai bazic pentru medicamentele administrate pe cale orală. Acidul este esențial pentru degradarea anumitor medicamente orale înainte de absorbția sistemică. Absorbția medicamentelor depinde, de asemenea, de enzime specifice care intră în contact cu medicamentul oral pe măsură ce acesta parcurge corpul. Aprovizionarea cu aceste enzime crește pe măsură ce copiii continuă să-și dezvolte tractul gastrointestinal.
Pacienții pediatrici au proteine nedezvoltate, ceea ce duce la un metabolism redus și la concentrații serice crescute ale anumitor medicamente. Procentul de apă corporală totală și volumul lichidului extracelular scad pe măsură ce copiii cresc și se dezvoltă în timp. Sugarii și nou-născuții au, de asemenea, mai puține proteine plasmatice. Metabolismul medicamentelor are loc în principal prin enzimele hepatice și poate varia în funcție de enzimele specifice afectate într-o anumită etapă de dezvoltare. Enzimele de Faza I și Faza II au rate diferite de maturare și dezvoltare, în funcție de mecanismul lor specific de acțiune (adică oxidare, hidroliză, acetilare, metilare etc.). Eliminarea medicamentelor este facilitată în principal prin ficat și rinichi. La sugari și copii mici, dimensiunea relativă mai mare a rinichilor lor duce la o clearance renală crescută a medicamentelor care sunt eliminate prin urină. La nou-născuții prematuri și sugari, rinichii lor sunt mai lenți în maturare și, prin urmare, nu pot elimina la fel de mult medicament ca rinichii complet dezvoltați.
Autonomia Pacientului Pediatric
Drepturile copilului
O diferență majoră între practica medicinei pediatrice și celei pentru adulți este că copiii, în majoritatea jurisdicțiilor și cu anumite excepții, nu pot lua decizii pentru ei înșiși. Problemele de tutelă, confidențialitate, responsabilitate legală și consimțământ informat trebuie întotdeauna luate în considerare în fiecare procedură pediatrică. Pediatrii trebuie adesea să trateze părinții și, uneori, familia, mai degrabă decât doar copilul. Adolescenții se află în propria lor clasă legală, având dreptul de a lua propriile decizii de îngrijire a sănătății în anumite circumstanțe.
Termenul „autonomie” este trasabil la teoria etică și la lege, unde afirmă că indivizii autonomi pot lua decizii bazate pe propria lor logică. Hipocrate a fost primul care a folosit termenul într-un cadru medical. În antichitate, societatea nu considera medicina pediatrică esențială sau științifică. Experții considerau medicina profesională nepotrivită pentru tratarea copiilor. Copiii nu aveau nici drepturi. Părinții își considerau copiii proprietate, astfel încât deciziile privind sănătatea copiilor lor erau încredințate lor. Ca urmare, mamele, moașele, „vrăjitoarele” și medicii de familie au tratat copiii în locul medicilor. Deoarece mamele nu se puteau baza pe medicina profesională pentru a avea grijă de copiii lor, ele și-au dezvoltat propriile metode, cum ar fi utilizarea bicarbonatului de sodiu alcalin pentru a îndepărta vernixul la naștere și tratarea durerilor de dinți cu opiu sau vin.
Absența îngrijirii pediatrice adecvate, a drepturilor și a legilor în domeniul sănătății pentru a prioritiza sănătatea copiilor a dus la multe dintre decesele lor. În secolul al XX-lea, experții medicali au început să pună un accent mai mare pe drepturile copiilor. În 1989, în Convenția Națiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului, experții medicali au dezvoltat Standardul de Interes Superior al Copilului pentru a prioritiza drepturile și interesele copiilor. Acest eveniment a marcat debutul autonomiei pediatrice.
Majoritatea timpului, părinții au autoritatea de a decide ce se întâmplă cu copilul lor. Filosoful John Locke a susținut că este responsabilitatea părinților să-și crească copiii și că Dumnezeu le-a acordat această autoritate. În societatea modernă, Jeffrey Blustein, un filosof modern și autor al cărții „Părinți și copii: Etica familiei”, susține că autoritatea parentală este acordată deoarece copilul necesită ca părinții să-și satisfacă nevoile. El crede că autonomia parentală se referă mai mult la părinții care oferă îngrijire bună copiilor lor și îi tratează cu respect decât la părinții care au drepturi.
Cercetătorul Kyriakos Martakis, MD, MSc, explică faptul că cercetările arată că influența parentală afectează negativ capacitatea copiilor de a forma autonomie. Cu toate acestea, implicarea copiilor în procesul decizional permite copiilor să-și dezvolte abilitățile cognitive și să-și creeze propriile opinii și, prin urmare, decizii cu privire la sănătatea lor. Autoritatea parentală afectează gradul de autonomie pe care îl are pacientul copil. Ca urmare, în Argentina, noul Cod Civil și Comercial Național a introdus diverse modificări ale sistemului de sănătate pentru a încuraja copiii și adolescenții să-și dezvolte autonomia.
În majoritatea cazurilor, pediatrul, părintele și copilul lucrează ca o echipă pentru a lua cea mai bună decizie medicală posibilă. Pediatrul are dreptul de a interveni pentru bunăstarea copilului și de a solicita sfatul unui comitet de etică. Cu toate acestea, în studii recente, autorii au negat că autonomia completă este prezentă în îngrijirea pediatrică. Aceleași standarde morale ar trebui să se aplice copiilor ca și adulților. În sprijinul acestei idei stă conceptul de paternalism, care neagă autonomia atunci când este în interesul pacientului. Acest concept vizează menținerea intereselor superioare ale copilului în ceea ce privește autonomia. Pediatrii pot interacționa cu pacienții și îi pot ajuta să ia decizii care le vor aduce beneficii, sporindu-le astfel autonomia. Cu toate acestea, teoriile radicale care pun sub semnul întrebării valoarea morală a unui copil continuă să fie dezbătute astăzi.
Autorii pun adesea întrebarea dacă tratamentul și egalitatea unui copil și a unui adult ar trebui să fie aceleași. Conform Subcomitetului de Etică Clinică al Societății Argentine de Pediatrie (SAP), copiii pot înțelege sentimentele morale la toate vârstele și pot lua decizii rezonabile bazate pe acele sentimente. Prin urmare, copiii și adolescenții sunt considerați capabili să ia propriile decizii de sănătate atunci când ajung la vârsta de 13 ani.
Tehnologia a realizat mai multe progrese moderne care contribuie la dezvoltarea viitoare a autonomiei copiilor, de exemplu, descoperirile neașteptate (U.F.) ale secvențierii exomului pediatric. Acestea sunt descoperiri bazate pe secvențierea exomului pediatric care explică în detaliu dizabilitatea intelectuală a unui copil și prezic în ce măsură aceasta îl va afecta pe copil în viitor. Tulburările genetice și intelectuale la copii îi fac incapabili să ia decizii morale, așa că oamenii privesc cu dispreț acest tip de testare, deoarece autonomia viitoare a copilului este în pericol. Rămâne în discuție dacă părinții ar trebui să solicite acest tip de testare pentru copiii lor. Experții medicali susțin că ar putea periclita drepturile autonome pe care copilul le va deține în viitor.
Formarea Pediatrilor
După facultatea de medicină, medicii trebuie să finalizeze un program de rezidențiat de patru ani în pediatrie acreditat de Colegiul Regal al Medicilor și Chirurgilor din Canada, desfășurat fie în engleză, fie în franceză, în funcție de provincie. După finalizarea cu succes a rezidențiatului, candidații sunt eligibili pentru certificare ca pediatri.
Pentru a deveni pediatru în India, un student trebuie să treacă examenul NEET (UG), cel mai competitiv examen din India după clasa a 12-a pentru a se înscrie în programul de licență în medicină și chirurgie (MBBS) în colegiile medicale aprobate de Consiliul Medical Național (NMC). După finalizarea MBBS și obținerea licenței, medicii trebuie să urmeze un program de rezidențiat postuniversitar care duce fie la diploma de Doctor în Medicină (MD), fie la cea de Diplomă a Consiliului Național (DNB) prin examenul NEET (PG) pentru colegiile medicale de stat sau examenul INI CET pentru instituțiile medicale „Institute of National Importance”.
Pregătirea postuniversitară extinsă durează trei ani. Aspiranții la medicină vor avea nevoie de 4 ani de cursuri de licență la un colegiu sau universitate, ceea ce le va oferi o diplomă BS, BA sau altă diplomă de licență. În liceu, viitorii pediatri sunt obligați să urmeze cursuri de științe de bază, cum ar fi biologie, chimie, fizică, algebră, geometrie și calcul. De asemenea, este recomandat să învețe o limbă străină (preferabil spaniola în Statele Unite) și să participe la organizații și activități extracurriculare din liceu. După liceu, studenții trebuie doar să îndeplinească cerințele cursurilor de științe de bază pe care le recomandă majoritatea facultăților de medicină și vor trebui să se pregătească pentru a susține MCAT (Medical College Admission Test) în anul doi sau începutul anului trei de facultate.
Formarea pediatrilor variază considerabil în întreaga lume. În funcție de jurisdicție și universitate, un curs de diplomă medicală poate fi fie de intrare la licență, fie de intrare la absolvire. Primul durează de obicei cinci sau șase ani și a fost obișnuit în Commonwealth. Candidații la cursurile de intrare la absolvire (ca în SUA), care durează de obicei patru sau cinci ani, au absolvit anterior o diplomă universitară de trei sau patru ani, de obicei, dar nu întotdeauna, în domeniul științelor. Absolvenții de medicină dețin o diplomă specifică țării și universității din și din care au absolvit. Pediatrii trebuie să urmeze o pregătire suplimentară în domeniul lor ales.
În Statele Unite, un absolvent de facultate de medicină care dorește să se specializeze în pediatrie trebuie să urmeze un rezidențiat de trei ani compus din stagii ambulatorii, de internare și de terapie intensivă. Subspecialitățile în pediatrie necesită pregătire suplimentară sub formă de burse de 3 ani. În majoritatea jurisdicțiilor, diplomele de nivel de intrare sunt comune tuturor ramurilor profesiei medicale, dar în unele jurisdicții, specializarea în pediatrie poate începe înainte de finalizarea acestei diplome. În unele jurisdicții, formarea pediatrică începe imediat după finalizarea formării de nivel de intrare. În alte jurisdicții, medicii juniori trebuie să urmeze o formare generalistă (ne-streamed) timp de mai mulți ani înainte de a începe specializarea pediatrică (sau orice altă specializare).
