Decizia de a naște pe cale vaginală după o cezariană anterioară (NVDC) este una personală și importantă, care necesită o informare corectă și o colaborare strânsă cu medicul specialist. Deși operația cezariană este o procedură medicală comună, ea implică riscuri și necesită o recuperare mai îndelungată comparativ cu nașterea naturală. Înțelegerea factorilor care influențează succesul unei NVDC, precum și a beneficiilor și riscurilor asociate, este esențială pentru a lua cea mai bună decizie.
Ce șanse am să nasc vaginal dacă anterior am avut o operație cezariană?
Atâta timp cât ești o candidată potrivită pentru nașterea vaginală după cezariană (NVDC), șansele de reușită sunt foarte bune, mai ales dacă motivul nașterii anterioare prin cezariană nu reprezintă o problemă și acum. De exemplu, o femeie care a avut o naștere vaginală ușoară și apoi o operație cezariană din cauza prezentatiei pelviene are o șansă mult mai bună să nască din nou vaginal, decât o femeie care a avut o cezariană după ce a fost complet dilatată și a împins timp de 3 ore, în cazul primului ei copil care a fost de dimensiuni normale și corect poziționat.
Totuși, este imposibil să prezici cu o anumită certitudine care femeie va avea o naștere vaginală reușită și la care nașterea se va finaliza prin operație cezariană. Frecvent, aproximativ 60-80% din femeile care încearcă o NVDC vor naște în final vaginal.
Dacă vei decide să naști vaginal, va trebui să ai un medic obstetrician care să te încurajeze în acest sens. NVDC este controversată și vei avea nevoie să găsești un astfel de medic și un spital care să permită o astfel de procedură.
Ce înseamnă o bună candidată pentru NVDC?
Conform Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor, ești o bună candidată la nașterea vaginală după cezariană dacă îndeplinești toate aceste criterii:
- Incizia de la operația cezariană anterioară a fost transversala joasă (orizontală), comparativ cu cea clasică, verticală, care ar reprezenta un risc de ruptură uterină.
- Pelvisul tău este suficient de larg pentru a permite coborârea copilului în siguranță.
- Nu ai mai avut vreodată alte intervenții chirurgicale uterine, cum ar fi o miomectomie pentru îndepărtarea fibroamelor uterine.
- Nu ai mai avut vreodată vreo ruptură uterină.
- Nu ai vreo problemă medicală sau complicație a sarcinii (cum ar fi placenta previa sau un fibrom uterin mare) care ar putea face riscantă o naștere vaginală.
- Există un medic ginecolog care va putea să te monitorizeze de-a lungul travaliului și să facă de urgență o operație cezariană.
- Există la îndemână un medic anestezist, alt personal medical și echipamente care ar putea fi folosite în cazul unor situații de urgență pentru tine sau copilul tău.
Factori care pot scădea șansa de reușită a unei NVDC:
- Vârsta înaintată.
- Obezitatea.
- Un copil cu greutate mare (peste 4 kilograme).
- Sarcina peste 40 de săptămâni.
- Un interval scurt între sarcini (mai puțin de 18 luni).
Discută cu medicul tău obstetrician despre șansa de succes în cazul tău și cântărește cu atenție beneficiile și riscurile.
Care sunt beneficiile să nasc vaginal după cezariană?
Nașterea cu succes pe cale vaginală evită complicațiile unei intervenții chirurgicale abdominale majore și riscurile asociate cu aceasta, cum ar fi sângerarea excesivă care ar putea necesita transfuzie de sânge sau histerectomia în cazuri rare. De asemenea, crește riscul pentru anumite infecții sau pentru lezarea anumitor organe în timpul procedurii. Toate aceste complicații cresc cu repetarea intervenției chirurgicale, deoarece cicatricea face ca procedura să fie mai dificilă din punct de vedere tehnic.
Cezariana necesită o spitalizare mai lungă și o recuperare mai lentă și mai puțin confortabilă.
Dacă îți dorești mai mulți copii, este important să știi că fiecare operație cezariană crește riscul de placenta previa sau accreta la sarcinile următoare, care s-ar putea complica cu sângerare amenințătoare de viață și histerectomie.
Dacă voi încerca NVDC, care sunt riscurile?
Chiar dacă ești o bună candidată pentru nașterea vaginală după cezariană, există un risc foarte mic - mai puțin de 1% - ca uterul să se rupă la nivelul cicatricii inciziei operației de cezariană, ceea ce se poate complica cu sângerare masivă.
De asemenea, dacă nu vei putea naște vaginal până la final, vei trece prin ore de travaliu doar ca la sfârșit să faci cezariană. O operație cezariană neplanificată după un travaliu are un risc crescut de complicații. În plus, copilul are un risc, deși scăzut, de a avea complicații, cum ar fi deficitul neurologic sau chiar decesul.
Ce tip de proceduri sunt necesare dacă încerc să nasc vaginal după cezariană?
Dacă decizi să naști vaginal după cezariană, va fi nevoie de monitorizare electronică fetală continuă, deoarece o modificare a bătăilor inimii copilului este, de obicei, semnul cel mai precoce că există o problemă. De asemenea, va fi nevoie să ți se monteze o linie intravenoasă și nu va trebui să mănânci în timpul travaliului, în cazul în care va fi nevoie de o operație cezariană în urgență, mai târziu.
Complicații ale cicatricii uterine post-cezariană
Operația cezariană este intervenția asociată cu multiple complicații, una dintre ele fiind necroza și dehiscența cicatricii uterine. Rar și dificil de diagnosticat, tabloul clinic prezentat de pacientă fiind al metroendometritei.
Scopul lucrării a fost relatarea unui caz clinic despre o pacientă cu necroza și dehiscența cicatricii uterine după operație cezariană. Datele anamnestice, clinice și paraclinice au fost prelevate din fișa medicală. Pacienta a fost investigată complex (USG, radiografie toracică, investigații de laborator). Studiind literatura privind cazurile similare, s-a constatat că o pacientă de 18 ani, cu operație cezariană urgentă cu 8 zile anterior internării, în legătură cu sarcină gemelară, a prezentat dureri în regiunea hipogastrică, eliminări vaginale purulente cu miros fetid, febră. Intraoperator, uterul a fost suturat continuu cu catgut. La examenul vaginal, uterul mărit la 12 s.a., flasc, sensibil, din canalul cervical țesut necrotic cu miros fetid (d 7x2,5 cm) în care sunt incluse suturi cu fir de catgut. Datele de laborator au indicat leucocite 14,3 cu neutrofile 69%, PCR 71,3 mg/L. Examenul ultrasonografic a evidențiat dehiscența cicatricii uterine și anterior o colecție cu d 37x10 mm. A fost inițiată terapia antibacteriană cu spectru larg, pacienta externată în stare satisfăcătoare. Concluzia a fost că dehiscența cicatricii uterine după operație cezariană, provocată de infecție și necroză, este o complicație foarte rară și gravă. Managementul conservator este aplicat la anumite grupe de paciente cu scopul de a păstra funcția reproductivă.
Isthmocele - Defectul cicatricei uterine
Isthmocele este un defect al peretelui anterior al istmului uterin, localizat la nivelul cicatricei unei cezariene anterioare. Deși numărul cezarienelor este în creștere, efectele isthmocele sunt insuficient cunoscute și dezbătute. Istmocele reprezintă o cicatrizare vicioasă a peretelui uterin care duce la distorsiunea anatomiei uterului. Acesta poate cauza sângerări uterine anormale, durere pelvină cronică și infertilitate secundară. Consecințele obstetricale includ inserția anormală a placentei și sarcina implantată la nivelul cicatricei uterine. Incidența isthmocele este în creștere și adesea subdiagnosticată, afectând calitatea vieții pacientelor și cauzând complicații grave în sarcinile viitoare.
Chirurgia minim-invazivă este recomandată pentru prevenirea și ameliorarea patologiei determinate de prezența isthmocele.
Numărul cezarienelor a crescut semnificativ în ultimele decenii. Ruptura uterină, placenta praevia, aderența anormală a placentei și sarcina implantată la nivelul cicatricei post-cezariană sunt complicații pe termen lung cunoscute ale cezarienei.
Prezența unui defect de cicatrizare la nivelul tranșei de histerotomie a fost descrisă de diverși autori. Istmocele se poate asocia cu modificări anatomice și funcționale ale uterului, cum ar fi distorsiunea și lărgirea segmentului uterin inferior, tapetarea cicatricei cu țesut endometrial congestiv, prezența infiltratului limfocitar, a capilarelor dilatate și a hematiilor libere în stroma endometrială. Aceste modificări contribuie la apariția sângerărilor uterine anormale postmenstruale, a durerii pelviene cronice și a infertilității secundare.
Studiile au evidențiat prezența spotting-ului postmenstrual la un procent semnificativ de paciente cu isthmocele. Din cauza fibrozei din jurul cicatricei, care reduce contractibilitatea uterului, isthmocele poate încetini fluxul menstrual, prin acumularea sângelui la nivelul nișei uterine. Persistența acestuia după menstruație, asociată cu secreție locală mucoasă crescută datorită vascularizației anormale, contribuie la apariția sângerărilor uterine anormale postmenstruale.
Mai multe cercetări au comunicat o asociere semnificativă statistic între isthmocele și infertilitatea secundară. Prezența isthmocele determină infertilitate secundară prin mai multe mecanisme: reducerea calității mucusului cervical, obstrucționarea ascensiunii spermatozoizilor, afectarea calității spermei și a procesului de implantare a embrionului. Retenția sângelui menstrual în cavitatea uterină asociată cu dehiscența cicatricei creează un mediu toxic, impropriu pentru implantarea embrionului.
Isthmocele este deseori diagnosticat întâmplător la pacientele care se adresează medicului pentru sângerări uterine anormale postmenstruale, dismenoree, dispareunie sau dureri cronice pelviene. Ultrasonografia transvaginală reprezintă investigația principală care stabilește prezența isthmocele. O altă metodă ecografică utilizată este sonohisterografia. Momentul optim de diagnostic este în timpul menstruației sau la câteva zile postmenstrual.
În prezent nu există un consens cu privire la clasificarea isthmocele în funcție de dimensiunea sa. Istmocele total este definit când nu mai există miometru anterior restant care să acopere defectul uterin.
Histeroscopia reprezintă o metodă diagnostică și terapeutică a isthmocele. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) s-a dovedit a fi investigația imagistică cea mai exactă care permite evaluarea cicatricei post-operație cezariană.
Tratamentul isthmocele se impune în cazul apariției simptomatologiei sau a infertilității secundare. Pacientele care nu doresc să procreeze pot fi tratate conservator prin administrarea de contraceptive orale monofazice sau radical prin histerectomie totală.
Adenomioza Uterină (Uter Mărit)
Adenomioza uterină este o afecțiune ginecologică ce apare atunci când mucoasa uterină (țesutul endometrial) crește în peretele muscular al uterului. Acest lucru poate duce la mărirea uterului, motiv pentru care adenomioza mai poartă și denumirea de „uter mărit”. Femeile afectate pot avea o sensibilitate crescută la nivelul uterului și pot observa sângerări menstruale abundente, de lungă durată, însoțite de dureri menstruale de intensitate ridicată.
Cauzele adenomiozei
Medicii și cercetătorii nu au identificat încă pe deplin cauzele adenomiozei uterine. Factorii care pot favoriza infiltrarea țesutului endometrial în peretele uterin includ: dezechilibrele hormonale (nivelul ridicat de estrogen), nașterea (risc crescut după una sau mai multe sarcini), intervenții chirurgicale uterine anterioare (cezariene, chiuretaje, miomectomii) și inflamația cronică a uterului.
Factori de risc
Majoritatea cazurilor de adenomioză sunt descoperite la femeile cu vârste de peste 30 de ani. Factorii de risc includ vârsta (cele mai multe diagnostice la 40-50 de ani), istoricul familial de adenomioză, începerea timpurie a menstruației și fluxul menstrual abundent.
Simptome
Aproximativ o treime dintre femeile afectate de adenomioză nu prezintă simptome. Pentru celelalte, manifestările pot include sângerări menstruale abundente sau prelungite (menoragie), dureri pelvine (constante sau intermitente), crampe menstruale puternice, presiune sau disconfort pelvin, simptome urinare (urinări frecvente) și tulburări digestive (balonare, constipație).
Adenomioza vs. Endometrioza
Deși asemănătoare ca simptome, adenomioza și endometrioza diferă prin localizarea țesutului endometrial. În adenomioză, țesutul crește în peretele uterin, în timp ce în endometrioza, țesutul crește în afara uterului (pe ovare, trompe, vezică etc.).
Diagnostic
Diagnosticul de adenomioză este pus de medicul ginecolog pe baza istoricului medical, a examenului pelvin și a investigațiilor suplimentare, precum ecografia transvaginală și, uneori, RMN. Biopsia endometrială poate fi necesară pentru a exclude alte afecțiuni.
Tratament
Simptomele adenomiozei dispar deseori după menopauză. Pentru ameliorarea disconfortului, tratamentele pot include medicamente antiinflamatoare, terapie hormonală (contraceptive orale, dispozitiv intrauterin hormonal), embolizarea arterei uterine, ablația endometrială, HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) și, în cazuri extreme, histerectomia (îndepărtarea uterului).
ADENOMIOZA UTERINA - dr RARES NECHIFOR
Complicații
Netratată, adenomioza poate duce la durere pelvină cronică, infertilitate sau avort spontan, anemie cronică, stres emoțional, anxietate, depresie și disfuncții sexuale.
Prevenție și stil de viață
Nu există metode certe de prevenire a adenomiozei, dar menținerea unei greutăți corporale sănătoase, limitarea expunerii la substanțe similare estrogenului, gestionarea dezechilibrelor hormonale, evitarea traumatismelor uterine inutile și controalele medicale regulate pot reduce riscul. O alimentație antiinflamatoare, bogată în legume, fructe și acizi grași omega-3, alături de tehnici de gestionare a stresului și un stil de viață activ, pot ameliora simptomele.
Este important de reținut că, deși adenomioza poate îngreuna sarcina, multe femei reușesc să rămână însărcinate. Există, de asemenea, numeroase opțiuni de tratament nechirurgical pentru ameliorarea simptomelor.